王 芳

( 內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院脊柱外科, 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010 )

脊椎是人體中最重要的組織器官之一,在人體發(fā)揮著各種重要的生理功能。 不過在各種的影響下,很多情況下不得不進(jìn)行脊柱外科手術(shù)來保障患者的生存[1]。 腦脊液漏(Cerebrospinal fluid leakage,CSFL)是脊柱外科手術(shù)術(shù)后較常見的并發(fā)癥,發(fā)生率接近5.0%,延長患者的恢復(fù)時間,甚或?qū)е禄颊咚劳鯷2]。 腦脊液漏的具體發(fā)生機制還不明確,涉及的主要病因為硬脊膜損傷,比如硬脊膜內(nèi)手術(shù)操作在一定程度上可破壞硬脊膜、蛛網(wǎng)膜完整性,導(dǎo)致機體出現(xiàn)醫(yī)源性損傷[3-4]。 當(dāng)前對于腦脊液漏的治療方法比較多,但是也可對患者造成2 次損傷,為此早期預(yù)防腦脊液漏的發(fā)生具有重要價值,而積極進(jìn)行針對性護(hù)理能促進(jìn)改善患者預(yù)后。 尤其是脊柱外科手術(shù)并發(fā)腦脊液漏可導(dǎo)致患者病情比較復(fù)雜,對于護(hù)理的要求也比較高[5-6]。 有調(diào)查研究顯示年齡、吸煙、糖尿病、抗生素使用不當(dāng)、糖皮質(zhì)激素濫用為腦脊液漏發(fā)生的危險因素,但是在不同地區(qū)的研究結(jié)論也存在一定的差異性[7]。 本文分析了脊柱外科手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的發(fā)生因素,并提出了相關(guān)針對性護(hù)理措施,總結(jié)了護(hù)理效果。 現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇本院2020 年1 月—2023 年1 月進(jìn)行脊柱外科手術(shù)患者68 例作為研究對象。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前無發(fā)生腦脊液漏的患者;患者年齡最大75 歲,最小40 歲;患者以往的就診記錄均有記載;患者順利完整脊柱外科手術(shù),術(shù)前影像學(xué)與術(shù)中病理明確診斷為脊柱相關(guān)疾病。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):存在惡性腫瘤患者;處于懷孕或者哺乳時期的女性;患者的精神認(rèn)知等均存在異常,不能很好的配合工作;合并有原發(fā)性感染性疾病者;依從性不佳者;臨床資料缺乏者;在調(diào)查期間死亡的患者。 (3)腦脊液漏判斷標(biāo)準(zhǔn):符合下列要求之一就可判斷為腦脊液漏。 ①術(shù)中記錄有明確硬膜損傷或神經(jīng)根袖損傷伴腦脊液漏;②術(shù)后傷口引流管有大量清亮液體或淡紅色血性液體引出。

1.2 護(hù)理方法

所有患者給予針對性護(hù)理,督促患者戒煙戒酒、加強營養(yǎng)支持,合理使用抗菌藥物。 術(shù)中仔細(xì)操作,避免損傷硬脊膜,術(shù)后應(yīng)給與腰穿蛛網(wǎng)膜下腔置管引流,減輕腦脊液壓力;關(guān)閉切口前應(yīng)大量生理鹽水沖洗,并清除壞死組織。 在術(shù)中對竇道周圍的皮膚、皮下和不良的肉芽組織進(jìn)行廣泛清除,充分清除斷端與釘?shù)馈?病灶清除后進(jìn)行持續(xù)性閉式?jīng)_洗,保持引流管通暢,出、入管管口要無菌包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)如下:(1)觀察與記錄所有患者的一般資料與手術(shù)指標(biāo),包括性別、合并疾病(糖尿病、高血壓)、年齡、Glasgow 昏迷評分、生活行為(吸煙、飲酒)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量。 (2)觀察與記錄所有患者的腦脊液漏發(fā)生情況,記錄發(fā)生部位,調(diào)查與記錄腦脊液漏患者的術(shù)后腦脊液漏消失時間、術(shù)后切口引流管拔除時間、術(shù)后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究的統(tǒng)計軟件為SPSS 23.00,計數(shù)數(shù)據(jù)比如腦脊液漏發(fā)生率以%表示,對比為卡方(χ2)分析;計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,對比為t檢驗等,相關(guān)性分析采用Spearman 分析,影響因素分析采用多因素非條件Logistic 逐步回歸分析方法進(jìn)行變量篩選與分析,檢驗水準(zhǔn)為ɑ=0.05。

2 結(jié)果

2.1 腦脊液漏發(fā)生情況

在68 例患者中,發(fā)生腦脊液漏5 例(腦脊液漏組),發(fā)生率為7.4%,發(fā)生部位如下:耳漏1 例、鼻漏1 例、傷口漏3 例。

2.2 2 組一般資料與手術(shù)資料對比

腦脊液漏組性別、年齡、高血壓、飲酒、吸煙等與非腦脊液漏組對比無明顯差異(P＞0.05),腦脊液漏組的糖尿病、Glasgow 昏迷評分、手術(shù)時間、術(shù)中出血量與非非腦脊液漏組對比有顯著差異(P＜0.05)。 見表1。

表1 2 組一般資料與手術(shù)資料對比(,分,n,%)

表1 2 組一般資料與手術(shù)資料對比(,分,n,%)

組別例數(shù)性別(男/女)(歲)高血壓飲酒吸煙糖尿病Glasgow 昏迷評分年齡手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)腦脊液漏組53/253.11±4.29 1(20.0) 2(40.0) 3(60.0) 4(80.0)7.44±0.43 176.44±10.4 111.58±9.28非腦脊液漏組63 32/3153.10±4.11 13(20.6) 25(39.7) 35(55.6) 14(22.2)9.66±0.32 132.29±11.55 145.37±8.55 t/x20.1570.0050.0010.0000.0376.13014.5808.2758.460 P 0.6920.9660.9751.0000.8470.0130.0000.0000.000

2.3 脊柱外科手術(shù)并發(fā)腦脊液漏相關(guān)性分析

在68 例患者中,Spearman 分析顯示腦脊液漏的發(fā)生與糖尿病、Glasgow 昏迷評分、手術(shù)時間、術(shù)中出血量存在相關(guān)性(P＜0.05)。 以糖尿病、Glasgow 昏迷評分、手術(shù)時間、術(shù)中出血量作為自變量,以腦脊液漏作為因變量,多因素非條件Logistic 逐步回歸分析顯示糖尿病、Glasgow 昏迷評分、手術(shù)時間、術(shù)中出血量為導(dǎo)致腦脊液漏發(fā)生的重要因素(P＜0.05)。見表2、表3。

表2 脊柱外科手術(shù)并發(fā)腦脊液漏相關(guān)性分析(n=68)

表3 脊柱外科手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的多因素分析(n=68)

2.4 預(yù)后情況對比

所有腦脊液漏患者都完成護(hù)理,腦脊液漏組的術(shù)后腦脊液漏消失時間、后切口引流管拔除時間、術(shù)后住院時間分別為(4.20 ±0.24)天、(3.45 ±0.41)天、(8.56 ±0.24)天。

3 討論

在脊柱外科手術(shù)中,因病變位置比較深,因此明確診斷情況有一定的困難,并且如果想要徹底的將病灶清除,需要將內(nèi)植物清除,這樣導(dǎo)致的一個后果就是脊柱存在不穩(wěn)的情況;但是如果保留內(nèi)植物,就會增加再發(fā)感染的概率[8-9]。 本研究顯示,在68 例患者中,發(fā)生腦脊液漏5 例(腦脊液漏組),發(fā)生率為7.4%,發(fā)生部位如下:耳漏1 例、鼻漏1 例、傷口漏3 例;腦脊液漏組性別、年齡、高血壓、飲酒、吸煙等與非腦脊液漏組對比無明顯差異(P＞0.05),腦脊液漏組的糖尿病、Glasgow 昏迷評分、手術(shù)時間、術(shù)中出血量與非腦脊液漏組對比有顯著差異(P＜0.05);Spearman 分析顯示腦脊液漏的發(fā)生與糖尿病、Glasgow 昏迷評分、手術(shù)時間、術(shù)中出血量存在相關(guān)性(P＜0.05);多因素非條件Logistic 逐步回歸分析顯示糖尿病、Glasgow 昏迷評分、手術(shù)時間、術(shù)中出血量為導(dǎo)致腦脊液漏發(fā)生的重要因素(P＜0.05),表明脊柱外科手術(shù)并發(fā)腦脊液漏比較常見,糖尿病、Glasgow昏迷評分、手術(shù)時間、術(shù)中出血量為導(dǎo)致腦脊液漏發(fā)生的重要因素。 從機制上分析,糖尿病不僅是引發(fā)脊柱外科手術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏情況的一個危險因素,也是很多并發(fā)癥發(fā)生的危險因素[10]。 糖尿病會促進(jìn)淋巴細(xì)胞的粘附、趨化、吞噬作用更強,導(dǎo)致切口不能很好的愈合;再加上因是手術(shù)影響周圍的血供,因此對于抗感染的能力變差,從而導(dǎo)致腦脊液漏的發(fā)病。 Glasgow 昏迷評分越低的患者,病情更加嚴(yán)重,在手術(shù)中需要耗費的手術(shù)時間比較長,術(shù)中出血量比較多,很容易形成脂肪壞死[11]。 并且局部的脂肪壞死可導(dǎo)致皮膚與筋膜之間亦形成死腔,給細(xì)菌的繁殖提供環(huán)境,誘發(fā)腦脊液漏的發(fā)生[12]。

脊柱手術(shù)后腦脊液漏在臨床上比較常見,如果處理不當(dāng)輕者會導(dǎo)致患者的傷口不能很好的愈合,嚴(yán)重情況下可導(dǎo)致患者死亡。 特別是術(shù)中醫(yī)源性損傷極易導(dǎo)致硬脊膜撕裂,形成術(shù)后腦脊液漏[13]。 為此在針對性護(hù)理中,合理的引流可轉(zhuǎn)移腦脊液漏的方向,縮小硬膜破口情況,緩解腦脊液對漏口周圍組織的刺激,加速漏口處肉芽組織形成,從而促進(jìn)愈合[14]。 本研究顯示所有腦脊液漏患者都完成護(hù)理,腦脊液漏組的術(shù)后腦脊液漏消失時間、后切口引流管拔除時間、術(shù)后住院時間分別為(4.20 ±0.24)天、(3.45 ±0.41)天、(8.56 ±0.24)天。 同時在引流操作中,常規(guī)使用能透過血腦屏障的抗生素,以預(yù)防顱內(nèi)感染;注意患者體位和引流瓶高度,密切觀察生命體征變化;引流量應(yīng)控制在每天200—300 mL 為宜,腦脊液壓力維持在80 mmH2O 左右[15]。 由于經(jīng)費原因與納入患者病例比較特殊的原因,本次研究調(diào)查的人數(shù)過少,多因素分析指標(biāo)比較少,針對性護(hù)理措施分析也比較少,將在后續(xù)研究中探討。

綜上所述,脊柱外科手術(shù)并發(fā)腦脊液漏比較常見,糖尿病、Glasgow 昏迷評分、手術(shù)時間、術(shù)中出血量為導(dǎo)致腦脊液漏發(fā)生的重要因素,針對性護(hù)理的應(yīng)用能促進(jìn)患者康復(fù)。