張慧嬌 許燕杏

( 汕頭市中心醫(yī)院, 廣東 汕頭 515031 )

隨著人口老齡化進程的加快,老年髖部骨折患者的數(shù)量逐年增加。 老年人骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死和髖臼骨折發(fā)生率較高,這些疾病都會影響髖部及髖關(guān)節(jié)的功能,進而影響患者的生活質(zhì)量。對于發(fā)生髖部骨折人群,在臨床治療上多行手術(shù)療法。 雖然手術(shù)治療引發(fā)的并發(fā)癥較少,且利于預(yù)后,但在術(shù)后康復(fù)期內(nèi)患者的髖關(guān)節(jié)、肢體功能很難正常發(fā)揮,生活自理能力亦受到影響,患者的生活質(zhì)量無法得到保障[1]。 髖關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練是一種提高患者日?；顒幽芰Φ姆莿?chuàng)傷性治療方法。目前髖部骨折術(shù)后功能鍛煉方法較多,但針對不同的患者和治療方式有其自身的特點,不同的治療方案也有不同的臨床療效。 為盡早的促進患者術(shù)后恢復(fù),早期漸進式功能訓(xùn)練逐步應(yīng)用于老年髖部骨折術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練中,且效果顯著[2]。 我院將2020 年5 月—2021 年5 月診治的70 例老年髖部骨折術(shù)后患者作為研究對象,通過對患者進行早期漸進式功能訓(xùn)練,進一步探討該訓(xùn)練在患者康復(fù)中的作用。 具體報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將2020 年5 月—2021 年5 月我院診治的老年髖部骨折術(shù)后患者70 例進行研究。 按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組(35 例)和觀察組(35 例)。 觀察組:男19 例,女16 例;年齡55 ～78 歲,平均年齡(65.4 ±4.9)歲。 對照組:男18 例,女17 例;年齡56～79 歲,平均年齡(66.1 ±4.3)歲。 2 組一般資料進行組間對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。 所有患者及家屬均對本研究知情并同意,且均通過我院倫理委員會審核批準。 (1)納入標準:①所有患者均經(jīng)過手術(shù)治療,且均符合(2010 版)《髖部骨折》相關(guān)診斷標準[3];②患者意識清楚,無交流障礙。 (2)排除標準:①髖部骨折類型屬于骨髓炎等病理性患者;②合并偏癱、心絞痛等嚴重疾病;③骨折前肢體難以負重且無行走能力患者;④存在髖部骨折手術(shù)史患者;⑤依從性差患者。

1.2 方法

對照組給予術(shù)后常規(guī)功能鍛煉。 即取仰臥位,引導(dǎo)患者進行逐步伸腿抬高鍛煉,同時適當(dāng)進行髖外展鍛煉。 根據(jù)患者的實際情況,指導(dǎo)并協(xié)助患者進行站立、行走等日常生活訓(xùn)練。 對患者髖部功能訓(xùn)練的相關(guān)注意事項進行詳細講解并告知其重要性。 觀察組給予患者早期漸進式功能訓(xùn)練。 ⑴術(shù)后1 天:指導(dǎo)并糾正患者的臥姿,同時對患者的患側(cè)踝關(guān)節(jié)、股四頭肌加以訓(xùn)練,并加強深呼吸鍛煉。 ⑵術(shù)后2 天:使患者被動接受膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練,同時行臀大肌、髖腰肌等長收縮訓(xùn)練。 ⑶術(shù)后3 天:對前兩天訓(xùn)練內(nèi)容進行重復(fù)鍛煉,同時主動進行膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練。 ⑷術(shù)后4 天:除重復(fù)進行前3 天的訓(xùn)練內(nèi)容外,開始對內(nèi)收肌及臀中肌的收縮、伸長進行鍛煉。 ⑸術(shù)后5 天:在重復(fù)上述訓(xùn)練內(nèi)容的基礎(chǔ)上,開始對行患者坐下、站立等動作訓(xùn)練。 ⑹術(shù)后6—7天:除繼續(xù)重復(fù)以上訓(xùn)練內(nèi)容外,對患者行髖外展、抬腿、拉伸、站立平衡等訓(xùn)練。 ⑺術(shù)后2 星期:加強重復(fù)鍛煉第1 星期內(nèi)容,并給予對患者關(guān)節(jié)及肌力的加強訓(xùn)練。 ⑻術(shù)后3—4 周:依舊對前期訓(xùn)練內(nèi)容行重復(fù)鍛煉,并指導(dǎo)患者進行徒步練習(xí),同時引導(dǎo)患者逐步進行穿衣、沐浴、大小便等日常生活能力練習(xí)。 ⑼術(shù)后5—6 周:增加患者關(guān)于上下樓梯的練習(xí)。 ○10術(shù)后7—8 周:引導(dǎo)患者行負重訓(xùn)練。 ○1患者出院后:給予患者漸進式功能訓(xùn)練手冊,并定時對患者進行訪問,督促患者訓(xùn)練,對患者存在的疑問給予及時解答。 隨訪2 組患者3 個月。

1.3 觀察指標

各項觀察指標如下:(1)比較干預(yù)前后2 組患者的Harris 評分。 采用Harris 評分[4]對患者的髖關(guān)節(jié)功能進行評定,其中功能為0 ～47 分,畸形為0 ～4 分,疼痛為0 ～44 分,活動度為0 ～5 分,患者的髖關(guān)節(jié)功能越好,得分越高。 (2)比較干預(yù)后2 組患者的GQOLI-74 評分。 采用GQOLI -74 評分[5]量表對患者的生活質(zhì)量進行評定,其中包含軀體功能、物質(zhì)功能、心理功能及社會功能等,患者的生活質(zhì)量越差評分越低。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS26.0 軟件進行處理,計量資料以()表示,經(jīng)t檢驗計算;計數(shù)資料以(n,%) 表示, 經(jīng)χ2檢驗。 有統(tǒng)計學(xué)意義時(P＜0.05)。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后2 組患者的Harris 評分比較

干預(yù)前2 組患者的髖關(guān)節(jié)功能、畸形、疼痛、活動度Harris 評分,P＞0.05,差異無統(tǒng)計學(xué)意義;干預(yù)后2 組患者的髖關(guān)節(jié)Harris 評分均升高,且觀察組各評分均高于對照組,P＜0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 干預(yù)前后2 組患者的Harris 評分比較(,分,n=35)

表1 干預(yù)前后2 組患者的Harris 評分比較(,分,n=35)

組別功能畸形干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對照組23.54 ±1.2833.45 ±2.76 0.93 ±0.18 2.24 ±0.31觀察組23.48 ±1.3144.21 ±1.93 0.90 ±0.21 3.11 ±0.34 t0.19418.9010.64211.186 P0.8470.0000.5230.000組別疼痛活動度干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對照組20.13 ±2.5129.16 ±2.87 1.40 ±0.82 3.67 ±0.74觀察組20.08 ±2.4740.23 ±1.24 1.37 ±0.79 4.35 ±0.83 t0.08420.9480.1563.618 P0.9330.0000.8770.001

2.2 干預(yù)后2 組患者的GQOLI-74 評分對比

干預(yù)后觀察組患者的軀體功能、物質(zhì)功能、心理功能及社會功能GQOLI -74 評分均高于對照組,組間比對P＜0.05。 見表2。

表2 干預(yù)后2 組患者的GQOLI-74 評分對比(,分,n=35)

表2 干預(yù)后2 組患者的GQOLI-74 評分對比(,分,n=35)

組別軀體功能物質(zhì)功能心理功能社會功能觀察組93.46 ±3.6991.28 ±4.9386.31 ±5.7690.11 ±4.85對照組81.05 ±5.2780.17 ±5.0672.23 ±5.6974.03 ±4.92 t11.4129.30410.28818.237 P0.0000.0000.0000.000

3 討論

老年髖部骨折是發(fā)生在股骨頸和股骨粗隆間骨折的一種嚴重危害老年人健康的常見病、多發(fā)病。髖部骨折的臨床表現(xiàn)為髖部疼痛感,如果出現(xiàn)骨折移位還可能導(dǎo)致患肢功能活動受限,不能站立行走,稍微活動則疼痛,患肢往往外旋畸形[6]。 本病可導(dǎo)致老年人因此臥床不起,進而引發(fā)墜積性肺炎,引發(fā)多器官衰竭,進而很快死亡,嚴重影響老年人的生活質(zhì)量。

髖部骨折手術(shù)以后大概需要4 個月才能夠基本痊愈,會有一些骨架的形成,骨纖維連接,才能達到骨性痊愈,骨強度還是沒有形成,需要下地刺激,負重鍛煉之后才能夠完全的恢復(fù)功能,骨骼強度才能夠逐漸的恢復(fù)功能,才能夠受力平衡,才能痊愈。 隨著年齡的增長,機體骨組織會發(fā)生萎縮,鈣質(zhì)吸收降低明顯,骨骼的硬度與彈性均下降。 老年患者一旦發(fā)生髖部骨折,一般愈合速度緩慢,多需要長期臥床,進而導(dǎo)致肺栓塞、褥瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生,嚴重者還會危及生命。 隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展,手術(shù)治療為老年髖部骨折的重要治療手段,經(jīng)手術(shù)治療,堅強固定后,早期肢體功能恢復(fù)是防止臥床并發(fā)癥的關(guān)鍵[7]。 雖然常規(guī)的術(shù)后功能訓(xùn)練有一定的康復(fù)效果,但基于老年患者因其身體機能的衰退和社會認知功能的降低,對疼痛敏感度也相應(yīng)降低,導(dǎo)致術(shù)后功能恢復(fù)難度增大。 且老年患者常缺乏耐受性及易產(chǎn)生恐懼感、焦慮等不良情緒,訓(xùn)練效果不理想,患者術(shù)后早期漸進式功能訓(xùn)練已在臨床上逐步應(yīng)用,老年髖部骨折術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練不僅可以促進患者運動能力提高、改善生活質(zhì)量;還可以減輕患者的疼痛,降低疼痛敏感度,有效緩解患者焦慮情緒。 老年髖部骨折患者的康復(fù)訓(xùn)練是一個長期而復(fù)雜的過程,其目的不僅是要恢復(fù)和維持患者生理功能,而且還要促進患者關(guān)節(jié)運動功能以及心理狀態(tài)的改善[8]。 髖部骨折術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練主要的有兩個方面:(1)關(guān)節(jié)的活動度。 關(guān)節(jié)的活動,因為任何關(guān)節(jié)部位的骨折,都關(guān)系到術(shù)后的關(guān)節(jié)會不會發(fā)生粘連,在固定允許的情況下,比較早的進行關(guān)節(jié)的訓(xùn)練,否則的話關(guān)節(jié)內(nèi)部容易產(chǎn)生粘連,關(guān)節(jié)的附近的肌肉還會發(fā)生萎縮,所以說要盡早地開展康復(fù)訓(xùn)練。只要是軟組織愈合以后或者是沒等完全愈合,五六天以后基本上就可以進行康復(fù)訓(xùn)練。 康復(fù)訓(xùn)練主要是伸屈膝全范圍的以維持或者是恢復(fù)關(guān)節(jié)活動。(2)股四頭肌的鍛煉很重要。 因為股四頭肌的鍛煉直接關(guān)系到我這個腿膝關(guān)節(jié)能不能完全負重,因為一旦做了手術(shù)肯定是有一個相對比較適應(yīng)的過程。鍛煉股四頭肌很重要,它可以防止髖部骨折術(shù)后,可能發(fā)生的下肢的深靜脈的血栓。 功能鍛煉是指通過訓(xùn)練促進肢體及肌肉的力量、速度和柔韌性;通過運動增強骨質(zhì)疏松或因骨質(zhì)疏松引起的肌肉力量下降、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及靈活性;通過提高患者的自我控制能力,避免摔倒后引起進一步損傷;通過運動,維持關(guān)節(jié)健康,提高生活質(zhì)量。 功能訓(xùn)練的概念起源于19 世紀末,到20 世紀中葉,功能訓(xùn)練在西方發(fā)達國家得到廣泛應(yīng)用,其目的是提高患者肢體各部分運動能力、改善步態(tài)、增加關(guān)節(jié)活動度、改善肌肉張力水平、預(yù)防跌倒和減少術(shù)后并發(fā)癥等。 功能訓(xùn)練的過程中要根據(jù)患者全身情況和實際能力來選擇不同的鍛煉方式。 目前國內(nèi)關(guān)于老年髖部骨折術(shù)后康復(fù)主要采用運動負荷和被動肌肉鍛煉為主,而對于患者功能狀態(tài)的評估則較少關(guān)注。 髖部骨折的關(guān)節(jié)置換術(shù)是當(dāng)今常見的手術(shù)方法。 如今,強調(diào)了快速痊愈的概念。 因此,手術(shù)期間的創(chuàng)傷非常小。 患者恢復(fù)得很快,并沒有太多的影響。 患者可以在手術(shù)后第2 天進行髖部伸展和彎曲活動甚至下床。 最好在活動期間由家人輔助活動避免摔倒。 髖關(guān)節(jié)置換與髖部骨折內(nèi)固定的區(qū)分是在治療以后可以鍛煉。 不用像內(nèi)牢固后病者要有個痊愈的過程、免得早期持重。 所以老年髖部骨折治療后痊愈,尤其是關(guān)節(jié)置換的病者不用長時間的臥床進行很嚴格的功能訓(xùn)練,只要下床活動就可以了。 早期漸進式功能鍛煉是在不影響患者生理機能活動下進行的肢體功能鍛煉活動。 漸進式功能訓(xùn)練遵循“循序漸進”的原則,根據(jù)患者病情的實際情況對患者展開術(shù)后開展的由弱到強的功能訓(xùn)練[9]。 該功能訓(xùn)練按照患者的術(shù)后時間制定不同的康復(fù)內(nèi)容,由簡至難,經(jīng)對患者進行肌力收縮、關(guān)節(jié)屈伸、坐、立等肢體功能訓(xùn)練,可有效增強患者的肌肉力量,促進血液循環(huán),防止靜脈血栓的形成,再經(jīng)過指導(dǎo)患者進行日常生活能力、上下樓梯、負重等一系列訓(xùn)練,最后在患者出院后,再給予定期訪問、督促可增強患者訓(xùn)練效果。 另外該功能訓(xùn)練很大程度上可提高患者的耐受性,減少患者訓(xùn)練中的疼痛感,促進患者配合治療的積極性,極可能的防止肌肉萎縮及避免關(guān)節(jié)粘連,進一步使患者的肢體功能在舒適的功能訓(xùn)練中逐步恢復(fù),從而使其生活質(zhì)量得到改善[10]。 因此,早期循序漸進地對老年髖部骨折患者進行全身各部分的功能訓(xùn)練十分必要,不僅可以減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間及減少住院費用,還能促進患者早日恢復(fù)正常肢體運動功能、提高自身生活質(zhì)量。 隨著人口老齡化進程的加快,老年髖部骨折發(fā)病率逐年上升,老年髖部骨折患者的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練也日益受到關(guān)注。 由于老年骨質(zhì)疏松是造成髖關(guān)節(jié)骨折的主要原因之一,手術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練能夠有效改善股骨遠端骨質(zhì)疏松問題,恢復(fù)骨關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和靈活性。 早期對髖部進行正確合理地功能鍛煉,能夠提高患者對自身身體的控制能力,提高患者生活質(zhì)量,從而降低并發(fā)癥和改善患者疼痛癥狀。 老年髖部骨折術(shù)后早期康復(fù)鍛煉對關(guān)節(jié)活動和生活質(zhì)量均有積極影響。 隨著功能鍛煉的普及、關(guān)節(jié)活動度的增加及康復(fù)管理理念的深入,更多老年患者在手術(shù)后能夠盡早地進行康復(fù)鍛煉;早期康復(fù)鍛煉可改善關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性,提高患者生活品質(zhì)。 然而由于老年患者因身體機能退化和認知能力降低,使他們不能很好地完成肢體各關(guān)節(jié)活動度和運動功能的恢復(fù);所以在術(shù)后的一段時間內(nèi)應(yīng)進行科學(xué)合理的肢體功能指導(dǎo);加強髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)訓(xùn)練;避免跌倒等安全風(fēng)險因素;同時加強患者自我管理能力、康復(fù)治療依從性及心理疏導(dǎo)等綜合因素對老人進行康復(fù)指導(dǎo)。 因此臨床上應(yīng)積極鼓勵老年髖部骨折患者術(shù)后盡早進行功能鍛煉以增強自身骨骼穩(wěn)定性,降低并發(fā)癥發(fā)生概率和改善患者疼痛感。 關(guān)節(jié)活動度和肌肉力量是骨關(guān)節(jié)外科手術(shù)后康復(fù)的重要指標。 帥征[11]通過對比研究發(fā)現(xiàn),髖關(guān)節(jié)疼痛評分在術(shù)后1 個月明顯下降,患者功能得到顯著改善,證明了關(guān)節(jié)活動度和肌肉力量對髖關(guān)節(jié)康復(fù)的重要性。 王鮮紅[12]研究發(fā)現(xiàn),通過運動、姿勢練習(xí)和功能訓(xùn)練可以提高髖關(guān)節(jié)功能和改善髖關(guān)節(jié)疼痛;在術(shù)后6—12 個月期間運動可以促進髖部恢復(fù)能力。 趙倩[13]通過檢測患者疼痛評分、髖關(guān)節(jié)功能以及關(guān)節(jié)活動度指數(shù)來評估疼痛和關(guān)節(jié)功能。 受試者的髖關(guān)節(jié)疼痛評分與關(guān)節(jié)活動度指數(shù)呈負相關(guān)關(guān)系,提示患者可通過鍛煉來改善髖關(guān)節(jié)運動功能。髖部骨折后局部的功能改變常包括髖部肌力下降、關(guān)節(jié)活動范圍受限、耐力減退、平衡功能減退和局部疼痛,從而進一步導(dǎo)致病人離床活動能力下降、恢復(fù)步行后步速減慢、轉(zhuǎn)移和上下樓梯困難等。 髖部骨折全面康復(fù)評估第一采用Harris 髖關(guān)節(jié)評分。 Harris 髖關(guān)節(jié)評分于1969 年由Harris 提出,是國內(nèi)外廣泛使用的功能評價工具,該量表主要包括功能,疼痛程度,關(guān)節(jié)畸形及活動度4 大部分。 除了明確髖關(guān)節(jié)功能以外,是否具有獨立生活能力也是髖部骨折老年病人需要評估的內(nèi)容,一般通過評估老年病人完成日常生活活動的能力來確定。 所謂日常生活活動是指一個人為了滿足日常生活的需要每天所進行的必要活動,包括進食、梳妝、洗漱、洗澡、如廁、穿衣、大小便控制等,功能性移動包括翻身、從床上坐起、轉(zhuǎn)移、行走、驅(qū)動輪椅、上下樓梯等。 本研究數(shù)據(jù)表明漸進式功能訓(xùn)練能明顯改善患者髖關(guān)節(jié)功能、畸形、疼痛、活動度的Harris 評分,提高患者的軀體功能、物質(zhì)功能、心理功能及社會功能GQOLI-74 評分。 這可能是由于術(shù)后患者能夠更好地進行康復(fù)鍛煉和進行功能訓(xùn)練來恢復(fù)其機體的正常功能,促進其關(guān)節(jié)和肌肉力量增強從而有效促進肢體愈合的結(jié)果。 此外,早期漸進式康復(fù)訓(xùn)練有助于促進關(guān)節(jié)活動度、增加髖關(guān)節(jié)運動范圍、提高髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、降低髖關(guān)節(jié)周圍韌帶粘連發(fā)生風(fēng)險,從而有效延緩關(guān)節(jié)僵硬,恢復(fù)患肢的肢體活動能力。 該本研究結(jié)果提示早期漸進式功能訓(xùn)練通過對患者關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等內(nèi)容的常規(guī)鍛煉以及本體感覺鍛煉,等一系列科學(xué)合理的逐步強化訓(xùn)練,符合患者的訓(xùn)練需求,可提高康復(fù)效果。

綜上所述,早期漸進式功能訓(xùn)練可明顯提高老年髖部骨折術(shù)后患者的肢體功能,改善患者的生活質(zhì)量,利于預(yù)后,臨床意義重大。