郭 凱 王增武 王鵬成 王媛媛

頸內(nèi)動脈血泡樣動脈瘤（blood blister-like aneurysms，BBA）是一種罕見的顱內(nèi)動脈瘤，占顱內(nèi)動脈瘤的0.3%～1%；其特點(diǎn)是動脈瘤壁薄且缺乏可識別的瘤頸部，破裂出血風(fēng)險高，致殘率、病死率較高，預(yù)后不佳[1，2]。隨醫(yī)療技術(shù)與材料學(xué)的發(fā)展，血管內(nèi)治療不僅療效明確，且復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少，已成為BBA 的主流治療方式，包括血流導(dǎo)向裝置（flow diverter，F(xiàn)D）、支架輔助彈簧圈栓塞治療及血管內(nèi)閉塞頸內(nèi)動脈治療等[3，4]。相較于其它血管內(nèi)治療方式，F(xiàn)D 通過改變血流動力學(xué)，重建載瘤動脈血流的同時保證重要穿支動脈內(nèi)的血供，被廣泛應(yīng)用于治療顱內(nèi)動脈瘤，并取得了良好的遠(yuǎn)期效果[5]，但術(shù)后即刻閉塞率低。目前，單純應(yīng)用彈簧圈栓塞治療頸內(nèi)動脈BBA 存在很大的爭議，BBA 體積較小且基底部分較寬，技術(shù)上存在極大的難度，且術(shù)后復(fù)發(fā)率及再破裂出血風(fēng)險較高，因此臨床上一般采用支架輔助彈簧圈栓塞治療[6，7]。2018 年10 月至2021 年4 月應(yīng)用Pipeline 栓塞裝置（Pipeline embolization device，PED）輔助彈簧圈栓塞治療頸內(nèi)動脈BBA 共20 例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 20 例中，男8 例，女12 例；年齡35～54歲，平均（44.20±3.58）歲。以突發(fā)頭痛或突發(fā)意識障礙起病，發(fā)病至入院時間≤12 h，CT檢查顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血（圖1A）。入院Hunt-Hess 分級Ⅰ級3 例，Ⅱ級8例，Ⅲ級7例，Ⅳ級2例。

1.2 圍手術(shù)期處理 入院后急診完善術(shù)前相關(guān)檢查，24 h內(nèi)予以PED 輔助彈簧圈栓塞治療，術(shù)前0.5 h一次性口服或鼻飼阿司匹林、氯吡格雷各300 mg。術(shù)中全身肝素化，肝素首次劑量3 000 U，然后每隔1 h追加1 000 U，并維持此用量。術(shù)后常規(guī)口服氯吡格雷（75 mg/d）維持6 周，終身服用阿司匹林（100 mg/d）。

1.3 手術(shù)方法 所有病人均采用全身麻醉，單側(cè)穿刺股動脈并置入9F 動脈鞘管，全身肝素化；經(jīng)動脈鞘采用泥鰍導(dǎo)絲導(dǎo)引7F 長鞘管至頸內(nèi)動脈水平，將5F Navien 導(dǎo)管以同軸技術(shù)放置于頸內(nèi)動脈。同時將微導(dǎo)管Echelon 10經(jīng)長鞘管導(dǎo)入頸內(nèi)動脈巖段備用。經(jīng)Navien 顱內(nèi)支撐導(dǎo)管行正側(cè)位造影并三維重建，選擇合適工作角度，將Echelon 10彈簧圈栓塞專用微導(dǎo)管在Synchron微導(dǎo)絲導(dǎo)引下送至動脈瘤腔內(nèi)備用。采用Synchron 微導(dǎo)絲導(dǎo)引Marksman 支架導(dǎo)管，置入同側(cè)大腦中動脈，然后將Navien顱內(nèi)支撐導(dǎo)管進(jìn)一步向前推進(jìn)至頸內(nèi)動脈巖段。選擇合適型號PED 沿Marksman 支架導(dǎo)管送至大腦中動脈M1段，輸送導(dǎo)絲的同時緩慢回撤微導(dǎo)管釋放支架，先部分釋放支架頭端約5 mm，使之透視下呈錐形，根據(jù)支架打開情況，不斷調(diào)整推送力量和擺動幅度，緩慢釋放支架并將支架頭端錨定。支架釋放后立刻經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管動脈緩慢推注替羅非班5～7 ml，并靜脈泵入替羅非班（5～7 ml/h）持續(xù)48 h，后重疊橋接為氯吡格與阿司匹林口服。緩慢配合推送支架和回撤Marksman，增加瘤頸處金屬絲覆蓋率并促進(jìn)支架充分打開及貼壁，直至Pipeline 完全釋放，沿著栓塞微導(dǎo)管依次填入彈簧圈，保持疏松填塞即可，完成填圈后撤出微導(dǎo)管。即刻行動態(tài)CTA 或DSA 檢查，評估動脈瘤閉塞情況，了解有無顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。

1.4 評估指標(biāo) 出院后門診進(jìn)行隨訪，每月至少隨訪一次CT。術(shù)后6個月評估并發(fā)癥發(fā)生情況并采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評分評估病人預(yù)后，≤2 分為預(yù)后良好。術(shù)后6 個月復(fù)查DSA 及Xper-CT 檢查，采用Raymond 分級評估動脈瘤閉塞情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 9例動脈瘤位于頸內(nèi)動脈C6段，11例位于頸內(nèi)動脈C7 段（圖1B）；瘤體大小為1.4 mm×1.3 mm～5.9 mm×3.9 mm。20例共用22枚支架，均成功置入載瘤動脈。術(shù)后即刻DSA評估動脈瘤閉塞情況（圖1C），根據(jù)Raymond分級，其中Ⅰ級18例，Ⅱ級2 例。術(shù)中未發(fā)生再次急性破裂及載瘤動脈非正常急性閉塞等不良事件。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥5 例，其中術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生缺血癥并發(fā)癥4例，1例DSA證實(shí)為頸內(nèi)動脈閉塞，經(jīng)血管內(nèi)溶栓治療好轉(zhuǎn)；3例出現(xiàn)失語和肢體無力癥狀，但DSA未見明顯異常，予以擴(kuò)容抗凝等治療后恢復(fù)正常。1 例術(shù)后1 d 突發(fā)意識喪失，急查頭顱CT 示術(shù)區(qū)出血，病人家屬拒接二次手術(shù)，辦理出院后1周內(nèi)死亡。

2.2 隨訪結(jié)果 存活19 例出院后臨床隨訪8～46 個月，平均（22.7±7.3）個月。術(shù)后6 個月mRS 評分0 分12 例，1 分6 例，2 分1 例。術(shù)后1 個月復(fù)查頭顱CT（圖1D）、術(shù)后6 個月DSA 及Xper-CT 檢查（圖1E、F），動脈瘤完全不顯影，載瘤動脈通暢。

3 討論

由于復(fù)雜的組織病理學(xué)特征和破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)，頸內(nèi)動脈BBA 一旦診斷必須采取積極的治療[8]。開顱手術(shù)不僅難度大、風(fēng)險高，且病人普遍預(yù)后不佳，這是因?yàn)樵诜蛛x顯露載瘤動脈時瘤體極易再發(fā)生破裂，而在夾閉時也容易因醫(yī)源性操作造成瘤體撕裂引發(fā)大出血，而頸內(nèi)動脈作為載瘤動脈，術(shù)中一旦發(fā)生破裂往往因出血較多及動脈粥樣硬化等因素難以縫合，不得不閉塞頸內(nèi)動脈，病人預(yù)后相對較差[9，10]。目前，血管內(nèi)治療的療效在臨床已得到證實(shí)，但沒有一種完全的解決方案。Pipeline是經(jīng)典的血流導(dǎo)向裝置，其代表血管內(nèi)治療顱內(nèi)動脈瘤理念已經(jīng)轉(zhuǎn)變到通過改變載瘤動脈和瘤體內(nèi)的血流方向，促進(jìn)瘤體的治愈性閉塞，已經(jīng)成為治療顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤的重要手段[11]。近年來，相對于單純彈簧圈栓塞或支架輔助栓塞，血流導(dǎo)向裝置輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤顯現(xiàn)出一定的優(yōu)勢，這是因?yàn)橹Ъ茌o助彈簧圈操作更加穩(wěn)定，栓塞程度更加致密，同時通過改變血流動力學(xué)降低動脈瘤再破裂的風(fēng)險，還能促進(jìn)血管壁內(nèi)皮修復(fù)，治療血管病變[12]。

本文20 例頸內(nèi)動脈BBA 均使用PED 輔助彈簧圈栓塞治療，術(shù)后6 個月隨訪mRS 評分0 分12 例，1分6 例，2 分1 例，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%，僅有1例死亡。這說明PED輔助彈簧圈栓塞治療頸內(nèi)動脈BBA有效，術(shù)后存在一定的并發(fā)癥，但經(jīng)對癥治療后預(yù)后良好，安全性相對較高。有研究指出單獨(dú)使用PED 治療頸內(nèi)動脈BBA 短期內(nèi)有效，但是術(shù)后長期的隨訪發(fā)現(xiàn)瘤體再次破裂的發(fā)生率較高[13]。術(shù)中可以觀察到PED 后頸內(nèi)動脈BBA 囊內(nèi)血流明顯減少，但是血流動力學(xué)研究結(jié)果顯示壓力卻沒有明顯下降，因此有學(xué)者指出頸內(nèi)動脈BBA 術(shù)后瘤體內(nèi)壓力增加與再次破裂的風(fēng)險呈明顯正相關(guān)，因此建議早期血管內(nèi)栓塞是避免再次破裂的合理策略之一[14]。本文20 例術(shù)后即刻血管造影顯示成功實(shí)現(xiàn)Raymond 分級Ⅰ～Ⅱ級栓塞。額外應(yīng)用彈簧圈栓塞理論上增加了術(shù)中動脈瘤破裂的風(fēng)險，但是在手術(shù)過程中不斷調(diào)整使微導(dǎo)管保持適度的張力，在釋放支架時保持微導(dǎo)管頭端的穩(wěn)定，在選擇彈簧圈時盡量選擇偏柔軟的彈簧圈，首枚成藍(lán)彈簧圈小于動脈瘤瘤體直徑，根據(jù)推送阻力不斷調(diào)整微導(dǎo)管張力，保證彈簧圈均勻致密填塞。此外，還應(yīng)盡量減少PED處于半展開狀態(tài)的時間，防止支架內(nèi)血栓形成。

由于頸內(nèi)動脈BBA通常位于頸內(nèi)動脈的床突上段，術(shù)中操作引起分支血管的閉塞或破裂導(dǎo)致的缺血及出血并發(fā)癥難以避免。而血流導(dǎo)向裝置具有較高的金屬覆蓋率和網(wǎng)孔密度，對血流的機(jī)械阻擋作用更為顯著，因此動脈穿支血管被血流導(dǎo)向裝置覆蓋后具有較高的閉塞幾率[15]。有研究分析147 例使用血流導(dǎo)向裝置治療的頸內(nèi)動脈動脈瘤，結(jié)果表明頸內(nèi)側(cè)支閉塞率僅為20%，這可能是因?yàn)檠鲗?dǎo)向裝置覆蓋側(cè)支血管，但是頸內(nèi)動脈相對其它顱內(nèi)動脈存在強(qiáng)大的側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)[16]。目前，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷已成為顱內(nèi)動脈瘤介入治療圍手術(shù)期常用的預(yù)防血栓策略之一，但也有研究指出PED治療頸內(nèi)動脈BBA圍手術(shù)期單一抗血小板治療同樣是安全有效的[17]。我們術(shù)前應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板聚集藥物，術(shù)中維持全身肝素化，在釋放支架后立即給予替羅非班并重疊橋接阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物治療，雖然也有缺血性或出血性腦血管不良事件發(fā)生，但對癥治療后無明顯后遺癥，這也證明本文病例的預(yù)防策略是安全、有效的。有研究指出頸內(nèi)動脈BBA破裂出血急性期發(fā)生二次破裂風(fēng)險較高，為防止動脈瘤再破裂出血，介入術(shù)前不給予抗血小板藥物，在釋放支架后再給予抗血小板藥物治療，但會造成血栓事件發(fā)生的風(fēng)險大大增加[18]，因此需要針對性地適量應(yīng)用抗血小板聚集藥物，從而控制不良事件的風(fēng)險。

綜上所述，PED 輔助彈簧圈栓塞治療頸內(nèi)動脈BBA 臨床預(yù)后良好，安全有效，短期內(nèi)再出血率低，但仍需多中心、大樣本、前瞻性的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。