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        顱骨成形術(shù)對顱骨缺損病人神經(jīng)功能影響的研究進展

        2023-09-28 12:54:48王康寧莫業(yè)和馮基高徐鵬翔
        臨床神經(jīng)外科雜志 2023年7期
        關(guān)鍵詞:血流量顱骨骨瓣

        王康寧 莫業(yè)和 馮基高 徐鵬翔 張 華 李 寧

        去骨瓣減壓術(shù)是治療惡性顱內(nèi)壓增高的有效措施,但術(shù)后會出現(xiàn)各種并發(fā)癥,術(shù)后遺留的神經(jīng)功能障礙及顱骨缺損造成的心理問題也對病人產(chǎn)生不良影響。顱骨成形術(shù)可增強腦葡萄糖代謝、腦血管儲備能力、體位性血流調(diào)節(jié)和腦脊液循環(huán),緩解顱骨缺損相關(guān)并發(fā)癥[1]。本文主要概述顱骨成形術(shù)對顱骨缺損病人腦神經(jīng)功能的影響。

        1 顱骨缺損后主要的臨床表現(xiàn)

        去骨瓣減壓術(shù)為挽救性手術(shù),可降低病死率,但術(shù)后對病人神經(jīng)功能產(chǎn)生嚴重的影響。術(shù)后常見的癥狀包括頭暈、耳鳴、疲乏、缺損部位疼痛、反常性腦疝,以及癲癇發(fā)作、頭痛、肢體麻木或癱瘓、感覺運動障礙、言語障礙、視覺障礙、認知障礙和精神障礙[2]。Mah 和Kass[3]指出去骨瓣減壓術(shù)后病人通常表現(xiàn)出神經(jīng)功能缺損伴皮膚凹陷,稱之為皮瓣下沉綜合征。其發(fā)病機制可能涉及許多因素,包括大氣壓力、腦血流量、腦脊液流量、腦血管壓力反應(yīng)性、腦組織氧合與代謝等。

        1.1 顱骨缺損對腦血流動力學的影響 顱骨缺損后,外源性大氣壓力作用于減壓區(qū),使硬腦膜及蛛網(wǎng)膜受壓迫,刺激底層皮質(zhì)組織,導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙;而靜脈回流受阻及皮質(zhì)瘢痕形成,又內(nèi)源性增加大腦皮層和蛛網(wǎng)膜下腔的壓力,從而使顱骨缺損區(qū)域的腦血流量降低,導(dǎo)致腦微循環(huán)缺血、缺氧,影響腦細胞的新陳代謝,最終出現(xiàn)神經(jīng)功能損害[4]。Kemmling等[5]研究表明顱骨缺損側(cè)血流灌注明顯減少。Beuriat 等[6]發(fā)現(xiàn)顱骨缺損側(cè)腦組織的局部腦血流量顯著降低。蔡俊紅等[7]發(fā)現(xiàn)顱骨缺損側(cè)腦血容量及腦血流量明顯降低。

        1.2 顱骨缺損對腦脊液流體動力學的影響 完整的顱骨形成密閉的空間,顱腔內(nèi)容積相對恒定,而腦脊液和血液具有流動性,對顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)具有決定性作用。顱內(nèi)壓增高時,通過減少腦脊液分泌及增強吸收以緩解顱內(nèi)壓增高,繼之再壓縮腦血容量;去骨瓣減壓術(shù)后,缺損部位失去了顱骨的支撐及保護作用,顱腔與大氣相通,打破了顱腔內(nèi)的生理平衡,使顱內(nèi)壓改變,從而改變腦脊液循環(huán)通路[8]。Halani等[9]研究發(fā)現(xiàn)去骨瓣減壓術(shù)后流經(jīng)顱骨缺損側(cè)的腦脊液減少,可能是去骨瓣后腦組織缺乏顱骨保護,直接受大氣壓力的影響,這種壓力梯度對腦實質(zhì)造成壓迫,導(dǎo)致皮瓣、硬腦膜及蛛網(wǎng)膜黏連,導(dǎo)致腦脊液流出過多、吸收減少及代謝紊亂。顱骨缺損后顱內(nèi)壓出現(xiàn)波形不穩(wěn)甚至波形變平,這種變化與顱內(nèi)腦脊液分布和吸收紊亂有關(guān),將導(dǎo)致腦積水的發(fā)生[10]。

        1.3 顱骨缺損對神經(jīng)電生理的影響 顱骨缺損使腦組織微循環(huán)障礙,導(dǎo)致腦細胞代謝紊亂,細胞充血水腫,血管通透性增高,腦血管損害,繼而腦血流和腦代謝持續(xù)下降,腦細胞功能失代償引起神經(jīng)電生理改變,腦異常放電,增加癲癇的發(fā)生率[11]。Mader 等[12]從顱骨缺損病人腦電圖中觀察到增強或高幅度的節(jié)律活動,β節(jié)律可能類似于癲癇樣棘波,被稱為“裂口節(jié)律”。Lau 等[13]對顱骨缺損病人行腦電圖檢查后,觀察到顱骨缺損可引起顯著的信號和振幅變化。

        2 顱骨成形術(shù)后臨床表現(xiàn)的改善

        顱骨成形術(shù)可改善體位性血流、腦血管儲備能力、腦代謝,以及改善腦脊液流量。Ashayeri 等[14]研究指出95%的皮瓣下沉綜合征病人腦電圖出現(xiàn)異常改變,60%的病人在顱骨成形術(shù)后出現(xiàn)腦電圖改善,其中以陣發(fā)性異常放電改善顯著。Di Rienzo等[15]研究表明,一些皮瓣下沉綜合征的癥狀在顱骨成形術(shù)后可完全恢復(fù),比例在34.6%~78%。Aloraidi 等[16]系統(tǒng)綜述顯示,早期顱骨成形術(shù)不僅運動功能得到改善,同時認知功能等其他參數(shù)也出現(xiàn)改善。

        2.1 顱骨成形術(shù)對腦血流動力學的影響 Woo等[17]發(fā)現(xiàn)顱骨成形術(shù)后腦血流量平均增加25 ml/(100 g.min),術(shù)后腦血流量平均增加86%,半數(shù)區(qū)域腦血流量增加了兩倍以上。Wen 等[18研究表明顱骨成形術(shù)后缺損側(cè)與對側(cè)腦血流量的差值縮小。Song等[19]研究發(fā)現(xiàn)顱骨成形術(shù)后雙側(cè)大腦中動脈的血流速度均增加。Halani 等[9]研究發(fā)現(xiàn)顱骨成形術(shù)后缺損側(cè)腦血流量恢復(fù)到同側(cè)正常數(shù)值。Kemmling 等[5]報道顱骨成形術(shù)后缺損側(cè)灌注改善,腦血流量和腦血容量增加,平均通過時間減少。

        2.2 顱骨成形術(shù)對腦脊液流體動力學的影響 顱骨完整時,顱內(nèi)容物與大氣不相通,從而產(chǎn)生一定的壓力梯度,蛛網(wǎng)膜顆粒作為依賴壓力的單向瓣膜,通過動脈搏動產(chǎn)生的壓力變化吸收腦脊液,顱腔、脊髓腔內(nèi)腦脊液循環(huán)通過血管搏動維持,血管內(nèi)、間質(zhì)和腦室內(nèi)液體交換也受脈動壓力影響。去骨瓣減壓術(shù)使顱骨由封閉轉(zhuǎn)為開放,導(dǎo)致搏動性腦脊液流體動力學的障礙;顱骨成形術(shù)使缺損區(qū)閉合,恢復(fù)脈動壓力變化,改善腦脊液循環(huán)。Ozoner 等[20]研究表明,去骨瓣減壓術(shù)可導(dǎo)致腦脊液循環(huán)動力學的改變,腦脊液在腦室、顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔異常積聚,導(dǎo)致腦積水,顱骨成形術(shù)會降低腦積水的風險。

        2.3 顱骨成形術(shù)對神經(jīng)電生理的影響 龍潮新等[4]研究發(fā)現(xiàn)25 例病人中,9 例顱骨成形術(shù)后異常腦電圖得到改善,同時顱骨缺損重建可減輕頭皮對大腦皮質(zhì)的直接壓迫,解除瘢痕粘連,這些改變可影響大腦皮質(zhì)的電生理活動,降低癲癇的發(fā)生率,避免神經(jīng)功能的進一步受損。張逵等[21]對60例顱骨缺損病人在顱骨成形術(shù)前后行定量腦電圖檢查,比較δ、θ、α頻段相對功率值,發(fā)現(xiàn)顱骨成形術(shù)1個月δ波減弱、α波得到了強化,表明腦功能出現(xiàn)改善。

        3 總結(jié)與展望

        顱骨缺損后因顱內(nèi)壓改變、腦血流改變、腦脊液循環(huán)改變及腦電活動改變等造成繼發(fā)神經(jīng)損傷,導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙甚至心理、精神障礙。這種神經(jīng)功能損害具有可逆性,在顱骨成形術(shù)后可得到改善。最近研究發(fā)現(xiàn)認知功能障礙也極大影響病人的預(yù)后,但目前對認知功能的研究較少,其原因可能為缺乏相關(guān)的篩查,僅10%的顱骨缺損病人接受了認知功能測量[11]。有研究也指出S100B 蛋白及神經(jīng)絲輕鏈蛋白等腦損傷生物標志物與病人神經(jīng)精神癥狀、功能障礙相關(guān),但在顱骨缺損病人中研究甚少,且在顱骨成形術(shù)后無相關(guān)對比評價。因此,需進一步研究顱骨成形術(shù)后病人神經(jīng)功能恢復(fù)的機制,并加強認知功能的篩查與評估,以更好地探討顱骨成形術(shù)與神經(jīng)功能變化的關(guān)系。

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