周苔花 胡堯堯 許 雯 李曉靜 王曉彥 顧丹鳳

心力衰竭(heart failure,HF)簡稱心衰,是各種心臟疾病的終末期階段,具有高發(fā)病率和高病死率的特點(diǎn)[1]。隨著我國人口老齡化的進(jìn)展和心血管疾病發(fā)病率的增多,老年心衰患病比例也在不斷增加[2-3]。自我護(hù)理是指患者為保持身心健康,及時(shí)識(shí)別與管理癥狀而采取的自我決策和行為過程,是減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)和改善身心健康結(jié)局的關(guān)鍵[4-5]。但國內(nèi)外研究均報(bào)道,心衰患者的自我護(hù)理現(xiàn)況堪憂[6-8],且受家庭支持水平[9-10]、抑郁情緒[11]等多種因素的影響。另外,還有研究[12]指出,心衰患者的家庭支持水平與抑郁情緒呈負(fù)相關(guān)。盡管家庭支持、抑郁情緒和自我護(hù)理間的關(guān)系已在學(xué)術(shù)界得到證實(shí),但三者間相互作用機(jī)制關(guān)系尚未有研究報(bào)道。本研究假設(shè),家庭支持可通過減輕抑郁情緒從而改善患者自我護(hù)理水平,并通過構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型來探索抑郁情緒在老年心衰患者家庭支持和自我護(hù)理間的中介效應(yīng),以期為改善心衰患者預(yù)后提供新思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法,選取2022年6月-2023年2月在江南大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院的老年心衰患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];(2)年齡≥60周歲;(3)自愿加入本研究,簽署知情同意書;(4)能夠正常溝通與交流。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)近期情緒不穩(wěn)定或有精神疾病;(2)合并惡性腫瘤、肝腎疾病晚期等影響生存時(shí)間的疾病。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(LS2022049)。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問卷

由課題組成員共同編制,主要包括年齡、性別、受教育程度、居住方式、診斷、心衰家族史、合并癥等。

1.2.2 抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale,SDS)

該量表用于評(píng)估患者近1周的抑郁情緒。SDS共20個(gè)條目,各條目用Likert 4級(jí)評(píng)分法(1～4分)計(jì)分,總分(粗分)范圍20～80分,按照公式(標(biāo)準(zhǔn)分=粗分×1.25)轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分并取整數(shù)為SDS的最終得分,范圍25～100分,臨界值為53分,<53分為無抑郁,≥53分為有抑郁,得分越高說明抑郁情緒越嚴(yán)重[13]。該量表在本研究的Cronbach′s α為0.81。

1.2.3 家庭支持自評(píng)量表(perceived social support from family scale,PSS-Fa)

該量表由國外學(xué)者編制,在我國廣泛應(yīng)用,PSS-Fa具有較好的信效度,其庫德-理查遜信度(KR-21)為0.75[14-15],用于測量個(gè)體主觀上認(rèn)為自己得到家庭在情感、精神、親密關(guān)系及信息反饋方面的支持。PSS-Fa共15個(gè)條目,回答“是”計(jì)1分,回答“否”計(jì)0分,總分范圍0～15分,得分越高說明家庭支持水平越高。該量表在本研究中的Cronbach′s α為0.72。

1.2.4 心衰患者自我護(hù)理指數(shù)(self-care of heart failure index,SCHFI v6.2)

源量表由Reigel等[16]編制,郭金玉等[17]漢化,用于測評(píng)心衰患者的自我護(hù)理情況,包含自我護(hù)理維持、自我護(hù)理管理和自我護(hù)理信心3個(gè)分量表。3個(gè)分量表分別計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)分,標(biāo)準(zhǔn)分=[(實(shí)際得分-最低得分)/(最高得分-最低得分)]×100。3個(gè)分量表的標(biāo)準(zhǔn)分相加即為量表最終得分,總分范圍0～300分,得分越高表明患者自我護(hù)理越好。自我護(hù)理維持、自我護(hù)理管理和自我護(hù)理信心3個(gè)分量表在本研究中的Cronbach′s α分別為0.71、0.82、0.81。

1.3 資料收集與質(zhì)量控制

調(diào)查人員在正式調(diào)查前均經(jīng)過統(tǒng)一、嚴(yán)格的培訓(xùn)。調(diào)查者在調(diào)查前向患者說明調(diào)查的目的、方法和注意事項(xiàng)等,在取得患者書面知情同意書后進(jìn)行調(diào)查。問卷當(dāng)場發(fā)放與回收,對(duì)于有疑問或漏項(xiàng)的問卷,現(xiàn)場核實(shí)并補(bǔ)齊以確保調(diào)查的有效性。結(jié)構(gòu)方程模型所需樣本量至少為200例[18],本研究共發(fā)放問卷220份,回收有效問卷201份,有效回收率91.4%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行描述性分析、Pearson相關(guān)性分析。采用AMOS 23.0軟件建立結(jié)構(gòu)方程模型以檢驗(yàn)抑郁情緒在家庭支持和自我護(hù)理間的中介效應(yīng)。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年心衰患者一般資料

201例患者的平均年齡為(77.50±7.50)歲,體質(zhì)量指數(shù)(24.66±3.45)kg/m2,小學(xué)及以下文化程度者67例(33.3%),男141例(70.1%),已婚185例(92.0%),與配偶同住者89例(44.3%),有醫(yī)保者175例(87.1%),有心衰家族史者33例(16.4%)。

2.2 老年心衰患者抑郁情緒、家庭支持和自我護(hù)理現(xiàn)狀及相關(guān)性分析

老年心力衰竭患者家庭支持度總分為(7.56±2.94)分,自我護(hù)理總分為(190.85±46.99)分,抑郁總分為(46.92±12.85)分,其中82例(40.8%)患者存在抑郁,119例(59.2%)患者無抑郁。家庭支持、抑郁情緒、自我護(hù)理間的相關(guān)性分析見表1。

表1 家庭支持、抑郁情緒與自我護(hù)理間的相關(guān)性分析(n=201,r)

2.3 抑郁情緒在家庭支持和自我護(hù)理間的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

以自我護(hù)理為因變量、抑郁情緒為中介變量、家庭支持為自變量,采用AMOS 23.0軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型,結(jié)果顯示模型擬合良好(RMSEA=0.003、χ2/df=1.388、NFI=0.997、CFI=0.999、RFI=0.992、IFI=0.995、TLI=0.993),結(jié)構(gòu)方程模型詳見圖1。使用偏差校正Bootstrap抽樣檢驗(yàn)法,設(shè)置迭代次數(shù)為5 000,置信區(qū)間為95%,結(jié)果顯示直接效應(yīng)(家庭支持→自我護(hù)理)、間接效應(yīng)(家庭支持→抑郁情緒→自我護(hù)理)和總效應(yīng)Bootstrap的95%置信區(qū)間均不包括0,表明抑郁情緒在家庭支持與自我護(hù)理間具有中介效應(yīng),中介效應(yīng)值為0.34,占總效應(yīng)的47.22%。見表2。

圖1 抑郁情緒在家庭支持與自我護(hù)理間的中介效應(yīng)模型圖

表2 抑郁情緒的中介效應(yīng)

3 討論

3.1 老年心衰患者家庭支持、抑郁情緒和自我護(hù)理現(xiàn)況

家庭支持是指個(gè)體感知到來自家庭在物質(zhì)、情感或精神上的幫助和支持[19]。本研究中老年心力衰竭患者家庭支持度得分為(7.56±2.94)分,與量表中位數(shù)得分相比處于中等水平。抑郁情緒是一種心理障礙,以情緒低落、意志活動(dòng)遲緩或障礙及思維遲鈍等為主要表現(xiàn)。本研究中患者的抑郁情緒總分為(46.92±12.85)分,本研究中抑郁發(fā)生率為40.8%,高于全國普通老年人抑郁癥狀陽性率(35.5%)[20]。分析原因:本研究中開展時(shí)間正處于疫情期間,醫(yī)院的疫情管控在一定程度上給患者就醫(yī)帶來不適體驗(yàn);其次,心衰為心臟疾病的終末期,其癥狀(呼吸困難、水腫、食欲下降及疲乏等)反復(fù)發(fā)作、難以被有效控制,目前尚無徹底治愈的方法,且醫(yī)療花費(fèi)大,這些均給患者帶來一系列以焦慮、抑郁為主的不良心理應(yīng)激反應(yīng),從而導(dǎo)致本研究心衰患者抑郁發(fā)生率高于國內(nèi)常模。自我護(hù)理是指個(gè)體為保持身心健康、識(shí)別與管理癥狀而采取的自我決策和行為過程[21]。本研究患者自我護(hù)理總分(190.85±46.99)分,高于李婷婷等[22]對(duì)老年慢性心衰患者的調(diào)查結(jié)果。分析原因:本研究中僅33.3%的患者文化程度為小學(xué)及以下,整體文化水平較高,在與醫(yī)護(hù)人員接觸的過程中,能夠較好地理解并汲取醫(yī)護(hù)人員的健康宣教內(nèi)容,進(jìn)而轉(zhuǎn)化為提升自我護(hù)理的內(nèi)在動(dòng)力。

3.2 老年心衰患者家庭支持、抑郁情緒和自我護(hù)理間的關(guān)系

本研究顯示,老年心衰患者家庭支持與自我護(hù)理呈正相關(guān),與抑郁情緒呈負(fù)相關(guān),說明家庭支持水平越高,自我護(hù)理越好、抑郁情緒越輕,與Harris等[23-24]的研究結(jié)果相似。家庭支持好的個(gè)體能感知到家庭在精神、情感和物質(zhì)上的支持,有較強(qiáng)的信念去適應(yīng)與應(yīng)對(duì)疾病。此外,抑郁情緒與自我護(hù)理呈負(fù)相關(guān),表明抑郁情緒越嚴(yán)重,自我護(hù)理就越差,與金露等[25]的研究一致。老年心衰患者因病程長、癥狀反復(fù)發(fā)作、治療費(fèi)用高、軀體器官生理功能減弱等原因,易出現(xiàn)抑郁情緒,而抑郁情緒可導(dǎo)致患者對(duì)事物興趣下降、軀體自覺癥狀加重及認(rèn)知功能減退等,從而負(fù)性影響自我護(hù)理行為[26]。

3.3 抑郁情緒在老年心衰患者家庭支持和自我護(hù)理間具有中介效應(yīng)

本研究顯示,抑郁情緒在家庭支持和自我護(hù)理間發(fā)揮著重要的中介效應(yīng),中介效應(yīng)值為0.34,占比47.22%。即家庭支持可直接作用于自我護(hù)理,也可以通過減輕抑郁情緒間接促進(jìn)自我護(hù)理。多項(xiàng)研究[20,27]均報(bào)道,抑郁情緒是家庭支持作用于結(jié)局變量的中介因素。社會(huì)支持在個(gè)體應(yīng)對(duì)應(yīng)激事件時(shí)起到緩沖或保護(hù)性作用[28],作為患者最親密、最直接的家庭支持是社會(huì)支持系統(tǒng)最基本組成部分,可幫助老年心衰患者弱化不良事件造成的影響和情緒體驗(yàn),從而緩解其抑郁情緒,抑郁情緒的減輕又會(huì)使患者戰(zhàn)勝疾病的信念增強(qiáng),因而自我護(hù)理動(dòng)力更強(qiáng)。因此,醫(yī)護(hù)人員在關(guān)注提高患者自我護(hù)理能力的同時(shí),還需重點(diǎn)評(píng)估患者抑郁情緒和家庭支持水平。通過提高患者的家庭支持水平,從而改善自我護(hù)理;還可以從積極心理學(xué)角度為患者制定相應(yīng)的干預(yù)方案,幫助患者形成良好的心理品質(zhì)和行為模式、充分挖掘個(gè)體自身力量、激發(fā)患者正性情緒,以弱化或消除抑郁情緒對(duì)自我護(hù)理的不良效應(yīng)。

4 結(jié)論

本研究通過結(jié)構(gòu)方程模型驗(yàn)證了老年心衰患者的抑郁情緒在家庭支持和自我護(hù)理中起到了中介作用。但本研究仍存在以下局限性:首先,研究場所和對(duì)象缺乏代表性,使推廣研究結(jié)論受到一定的局限;其次,本研究僅進(jìn)行了橫斷面調(diào)查,因果關(guān)系尚不清楚,未來可進(jìn)行大樣本、多中心前瞻性研究來證實(shí)本研究結(jié)論。