蔡國容 王 英 羅 琳 何濼希 鄭 睿 周明建

道德困境是指一個人知道要做正確的事情,但由于外部條件約束幾乎不可能采取正確的行動,使之感到困惑不安[1]。親社會行為是對行為者本身并無明顯好處,但給行為的受體帶來利益的一類行為[2]。已有研究[3]表明,親社會行為能夠提高員工的工作滿意度、改善其工作態(tài)度,同時也能夠促進其工作績效的提升?；颊邔蛴H社會行為則特指護士面向患者的親社會行為,即護士以患者為中心,對患者主動表現(xiàn)出的利他服務(wù)行為[4]。急診科護士工作環(huán)境繁雜,面對的患者病情復雜多變,搶救時間緊迫,常需要在兩難的困境中做出一些艱難的抉擇。道德困境作為一種情境因素,會使員工難以感受到自身對工作的控制感和勝任力,進而對親社會行為產(chǎn)生影響[5]。急診科特殊的工作性質(zhì)可能導致護士產(chǎn)生道德困境,進而影響護士在護理工作中的親社會行為。內(nèi)部動機是個體對工作本身感興趣和喜歡而產(chǎn)生的動機[6],已有研究驗證了內(nèi)部動機對親社會行為的正向預(yù)測作用[7],但內(nèi)部動機是否在護士道德困境與患者導向親社會行為的關(guān)系中起中介作用尚未得到研究。因此,本文將探討道德困境對急診科護士患者導向親社會行為的影響機制,并引入內(nèi)部動機這一中介變量及自我效能感這一調(diào)節(jié)變量,以期為提高急診科護士面向患者的親社會行為提供理論參考。假設(shè)模型如圖1所示。

圖1 假設(shè)模型

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取四川省4家公立醫(yī)院急診科的護理人員為研究對象。納入標準:(1)持有護士執(zhí)業(yè)證書,在急診科工作時間≥1年;(2)知情同意,自愿參與本研究。排除標準:(1)規(guī)培或返聘護士;(2)實習護生;(3)正在休孕、產(chǎn)假或事假超過3個月。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

由研究者自行設(shè)計,調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、學歷、工作年限、在急診科工作時間等。

1.2.2 中文版護士道德困境量表

護士道德困境量表(moral distress scale,MDS)由Corley等[8]研制,主要用于對在醫(yī)院工作的護士進行道德困境測量。2011年Hamric對MDS進行了修訂,形成護士道德困境量表修訂版(moral distress scalo-revised, MDS-R),孫霞等[9]將MDS-R漢化為中文版護士道德困境量表,量表Cronbach′s α為0.879。量表包括個體責任、未能維護患者最大利益、價值沖突和損害患者利益4個維度,共22個條目。量表采用Likert 7點計分法,從“非常不同意”到“非常同意”分別計1～7分,量表總分22～154分。得分越高說明護士道德困境程度越高。該量表在本研究中的Cronbach′s α為0.961。

1.2.3 內(nèi)部動機量表

內(nèi)部動機量表(intrinsic motivation scale,IMS)由Rockman等[10]編制。對該英文量表采用雙向翻譯的方法,得到中文版量表,并經(jīng)過護理專家的把關(guān)確認。該量表共包含4個條目,典型題目如“我努力工作是因為我從工作中體會到了學習新事物的很多樂趣”、“當我成功地完成了困難的任務(wù)時,我會感到滿意”、“為了滿足自己接受有挑戰(zhàn)性的工作體驗”、“這樣我能多了解我的專業(yè)”。量表采用Likert 7點計分法,從“非常不同意”到“非常同意”分別計1～7分,量表總分4～28分。該量表在本研究中的Cronbach′s α為0.959。

1.2.4 患者導向親社會行為量表

親社會行為量表由Pelled等[11]編制,量表內(nèi)容經(jīng)過漢化適合運用于中國文化語境[12]。同時,為了保證量表適用于護士群體,本研究根據(jù)護士工作場景對量表內(nèi)容進行適當修改,將量表中“客戶”修改為護理場景中的“患者”,其余內(nèi)容不變,形成患者導向親社會行為量表(patient-oriented prosocial behavior scale,POPBS)。量表包括5個題目,采用Likert 7點計分法,從“非常不同意”到“非常同意”分別計1～7分,量表總分5～35分。該量表在本研究中的Cronbach′s α為0.960。

1.2.5 自我效能感量表

自我效能感量表(general self-efficacy scale,GSES)由Chen等[13]編制,由馮嘯等[14]漢化。量表典型題目如“我能夠達成我為自己設(shè)定的大部分目標”、“每當面臨困難任務(wù),我總確信我能攻克它們”等。量表包括8個題目,采用Likert 7點計分法,從“非常不同意”到“非常同意”分別計1～7分,量表總分8～56分。該量表在本研究中的Cronbach′s α為0.981。

1.3 調(diào)查方法

在征得醫(yī)院護理部負責人同意后,采用問卷星推送調(diào)查問卷。為了更好地驗證變量間的因果關(guān)系,本研究將問卷調(diào)查分為3個階段。2022年8月中旬,推送第1輪問卷,采集急診科護士的一般資料,此輪共獲得253份有效問卷。8月底推送第2輪問卷,測量急診科護士道德困境、內(nèi)部動機和自我效能感情況,此輪共獲得252份有效問卷。9月底推送第3輪問卷,測量急診科護士的患者導向親社會行為,此輪共獲得237份有效問卷。每輪問卷均為匿名填寫,僅讓護士報告自己的手機尾號后8位數(shù)作為身份代碼。通過此代碼將3輪調(diào)查的數(shù)據(jù)進行匹配,同1名護士3輪調(diào)查數(shù)據(jù)均完整的納入,最終獲得194名護士的有效問卷。

1.4 統(tǒng)計學方法

利用SPSS 26.0及Process插件進行數(shù)據(jù)分析。采用頻數(shù)、百分比對人口學資料進行統(tǒng)計學分析,變量之間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)系數(shù)描述;分別采用Process中的Model 4和Model 7進行中介效應(yīng)檢驗和調(diào)節(jié)效應(yīng)檢驗,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 急診科護士的一般資料

194名急診科護士,男性35名,女性159名;年齡21～57歲,平均年齡(30.56±7.16)歲;中專學歷1名,大專學歷43名,本科學歷150名;在急診科工作時間1～16年。

2.2 急診科護士道德困境、內(nèi)部動機、患者導向親社會行為及自我效能感得分情況(表1)

表1 急診科護士道德困境、內(nèi)部動機、患者導向親社會行為及自我效能感得分情況分)

2.3 急診科護士道德困境、內(nèi)部動機、患者導向親社會行為的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示,急診科護士道德困境與內(nèi)部動機、患者導向親社會行為均呈負相關(guān)(r=-0.336,P<0.001;r=-0.209,P=0.003),內(nèi)部動機與患者導向親社會行為呈正相關(guān)(r=0.494,P<0.001)。

2.4 內(nèi)部動機在急診科護士道德困境與患者導向親社會行為之間的中介效應(yīng)檢驗

以護士道德困境為自變量(X),以患者導向親社會行為為因變量(Y),內(nèi)部動機為中介變量(M),分析內(nèi)部動機在護士道德困境與患者導向親社會行為之間的中介效應(yīng)。結(jié)果顯示,在控制性別、年齡和學歷的情況下,護士道德困境對患者導向親社會行為有負向影響(β=-0.210,P=0.002),護士道德困境對內(nèi)部動機有負向影響(β=-0.347,P<0.001);在加入內(nèi)部動機這個中介變量后,護士道德困境對患者導向親社會行為的影響不顯著(β=-0.058,P=0.373),但內(nèi)部動機顯著正向影響護士患者導向親社會行為(β=0.439,P<0.001),具體見表2。偏差校正百分位Bootstrap法檢驗顯示,間接效應(yīng)95%置信區(qū)間[-0.300,-0.040],不包含0;直接效應(yīng)95%置信區(qū)間[-0.190,0.070],包含0,說明內(nèi)部動機在護士道德困境與患者導向親社會行為之間存在完全中介效應(yīng),中介效應(yīng)值為-0.152,占總效應(yīng)的72.38%。見表3。

表2 護士內(nèi)部動機在道德困境和親社會行為之間的中介效應(yīng)檢驗 (n=194)

表3 總效應(yīng)、直接效應(yīng)與間接效應(yīng)分解表

2.5 調(diào)節(jié)效應(yīng)檢驗

在進行調(diào)節(jié)效應(yīng)檢驗前,先對所有變量進行標準化處理。在控制急診科護士年齡、性別及學歷的情況下,采用Process插件中的Model 7檢驗自我效能感對中介效應(yīng)前半段的調(diào)節(jié)作用,結(jié)果顯示護士道德困境和自我效能感的交互項可顯著預(yù)測內(nèi)部動機(β=-0.116,P=0.003)。因此,自我效能感對中介效應(yīng)的前半段存在調(diào)節(jié)效應(yīng)。見表4。為了更清楚地解釋自我效能如何在道德困境與內(nèi)部動機間起調(diào)節(jié)作用,本研究將自我效能感按均數(shù)加減一個標準差分為高、低自我效能感2組進行簡單斜率分析,結(jié)果顯示當自我效能感較高時,護士道德困境對內(nèi)部動機具有負向預(yù)測作用(β=-0.184,P<0.001);當自我效能感較低時,護士道德困境對內(nèi)部動機的預(yù)測作用不顯著(β=0.026,P=0.711)。

表4 自我效能感在道德困境與內(nèi)部動機間的調(diào)節(jié)效應(yīng)檢驗(n=194)

3 討論

3.1 急診科護士道德困境、內(nèi)部動機和患者導向親社會行為的現(xiàn)狀分析

本研究中,急診科護士道德困境的條目均分為(3.55±0.90)分,與中位數(shù)得分相比,處于中等水平,高于謝敏葉等[15]研究結(jié)果中的得分。究其原因,可能是因為相比于一般護士,急診科護士在提供緊急醫(yī)療服務(wù)過程中,承擔了更多的責任,更多地面臨了各方困境平衡和抉擇的取舍難題,從而表現(xiàn)出更高的道德困境。因此,建議醫(yī)院管理層應(yīng)重視急診科護士道德困境問題。急診科護士患者導向親社會行為條目均分為(4.61±0.87)分,與中位數(shù)得分相比,處于中等偏上水平。護士內(nèi)部動機條目均分為(5.02±0.91)分,得分低于張玉環(huán)等[16]的研究結(jié)果。這可能與調(diào)查時間有關(guān),張玉環(huán)等的調(diào)查在新型冠狀病毒感染疫情之前進行,而本次調(diào)查的護士因疫情感受到了對工作的不可控制感,因此其內(nèi)部動機得分低于疫情前的調(diào)查結(jié)果。

3.2 內(nèi)部動機在護士道德困境與患者導向親社會行為之間的中介作用

內(nèi)部動機是個體對工作本身感興趣和喜歡而產(chǎn)生的動機,與其他任何可被分離的外部結(jié)果無關(guān)[6]。已有研究[17]表明,內(nèi)部動機能夠促進員工更加投入工作,提高其工作效能[16]。本研究中,內(nèi)部動機在護士道德困境與患者導向親社會行為之間起完全中介的作用,道德困境可以通過削弱護士的內(nèi)部動機來負向影響其患者導向的親社會行為。當護士在工作環(huán)境中無法實施自身認為正確的行為,即經(jīng)歷道德困境時,會感受到自身在工作中更低程度的控制感,也會感受到自身能力無法勝任工作,工作場景無法滿足護士的自主能力需要,從而削弱了其內(nèi)部動機。內(nèi)部動機水平低的護士難以感受到來自工作本身的樂趣,無法在工作中產(chǎn)生更高水平的主動行為。親社會行為是幫助他人但回報較小的行為。當護士內(nèi)部動機較低時,個體無法通過內(nèi)心的需要滿足填補幫助他人的資源輸出,因此在日常護理工作中,其患者導向的親社會行為會變少。這與楊瑩等[7]的研究結(jié)果一致,基本心理需求的滿足可以促進激發(fā)個體的親社會行為。因此,作為護理管理者,應(yīng)重視護士的感受,關(guān)注他們對工作的控制感與勝任感,特別是當護士經(jīng)歷了道德困境這類削弱自主感的事件后,更要注意適度調(diào)整,鼓勵其參與自主性工作,盡量滿足護士的心理需求,促進其內(nèi)部動機提升,從而提升其患者導向的親社會行為。

3.3 自我效能感的調(diào)節(jié)作用

本研究結(jié)果表明,護士的自我效能感在道德困境與內(nèi)部動機的負向關(guān)系之間起正向調(diào)節(jié)的作用。當護士的自我效能感水平較低時,道德困境對內(nèi)部動機的負向影響不顯著;當護士的自我效能水平較高時,道德困境對內(nèi)部動機的負向影響較強。究其原因,當護士具有高水平的自我效能感時,勝任工作的信心較強,從工作中得到自主需要和能力需要的滿足,其內(nèi)部動機普遍高于低水平自我效能感的護士。然而,高水平自我效能感的護士的內(nèi)部信心與其處于道德困境中無法作為的實際情況相矛盾,護士從高自主、高成就的工作狀態(tài)轉(zhuǎn)入低自主、低成就的道德困境中,其內(nèi)部動機受到的負向影響更加明顯;而對于低自我效能感的護士,即使在一般工作情況下,他們就接受了自己對于工作可能無法控制、不能勝任的現(xiàn)實,因此其內(nèi)部動機受道德困境的負向影響并不顯著。因此,當團隊經(jīng)歷了明顯的道德困境事件后,建議護理管理者盡量安排其他自主性工作任務(wù),讓護士找回工作控制感與能力成就感,從而引發(fā)其主動面向患者的親社會行為;同時要重視道德困境對于不同水平自我效能感的護士影響,對于自我效能感更高的護士的不良影響更大。因此,當經(jīng)歷了道德困境后,要更加關(guān)注日常表現(xiàn)自信的護士,給予其及時適當?shù)木癜矒?避免其因為特殊事件而深受打擊,喪失工作動機與信心。

綜上所述,護士道德困境對內(nèi)部動機和患者導向親社會行為有負向影響;內(nèi)部動機在道德困境和患者導向親社會行為之間起完全中介作用;護士的自我效能感在道德困境和內(nèi)部動機的負向關(guān)系之間起正向調(diào)節(jié)的作用,即道德困境對高自我效能感護士內(nèi)部動機的削弱作用大于對低自我效能感護士。