岳燕，林倫瑋，廖順琪，鄧敏，呂蕾，肖國錦▲

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 611137）

譫妄是一種以認(rèn)知障礙和認(rèn)知功能改變?yōu)樘卣鞯募毙阅X功能障礙，是重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive Care Unit，ICU）最常見的并發(fā)癥之一，其在ICU患者中的發(fā)生率高達(dá)20%～80%［1，2］。連續(xù)性血液凈化（Continuous Blood Purification，CBP）是所有連續(xù)24 h及以上、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱，具有血流動力學(xué)穩(wěn)定、清除中分子物質(zhì)等優(yōu)勢，目前已成為臨床救治急危重癥患者的必要手段之一［3］。然而，CBP患者譫妄的發(fā)病率高達(dá)30.5%至86%，且譫妄是導(dǎo)致血液透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［4-6］。譫妄會嚴(yán)重影響CBP患者治療進(jìn)程、主觀感受、認(rèn)知功能［6－7］。因此，對ICU使用CBP治療的患者進(jìn)行早期譫妄干預(yù)有助于降低譫妄發(fā)生率，對提高患者ICU住院體驗(yàn)和治療效果至關(guān)重要。遺憾的是，目前臨床主要用于預(yù)防和治療ICU譫妄的藥物，常導(dǎo)致呼吸抑制等不良反應(yīng)［8］。針對現(xiàn)狀，本研究從中醫(yī)特色技術(shù)出發(fā)，以子午流注作為理論擇時(shí)施治的基礎(chǔ)，將傳統(tǒng)五行音樂與安神法結(jié)合，從五音內(nèi)動五臟、五音安五臟以調(diào)神的角度選樂、施樂，探究擇時(shí)五音安神法對ICU連續(xù)性血液凈化患者譫妄與睡眠的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取2022年1月1日至2023年4月31日成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院ICU收治的行連續(xù)性血液凈化治療的132例患者作為研究對象。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①行連續(xù)性血液凈化治療者（治療時(shí)長≥24 h）；②年齡≥18周歲；③10分≤急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II，APACHE II） ＜30分；④經(jīng)知情同意后自愿參加本研究者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①對五行音樂曲庫反感，不能接受者；②伴有明顯的認(rèn)知障礙、失語和聽覺功能障礙影響治療和評估者。

1.2 試驗(yàn)設(shè)計(jì)

基于主要結(jié)局指標(biāo)譫妄發(fā)生率，根據(jù)已發(fā)表的相關(guān)研究［9］，干預(yù)后試驗(yàn)組與對照組的譫妄發(fā)生率分別為6.82%和25%。使用PASS 15.0軟件計(jì)算樣本量，考慮10%的樣本脫落率，最終為132例。本研究為隨機(jī)對照試驗(yàn)，故采用完全隨機(jī)化的分組方法。首先按受試者的入組順序依次編號為1～132；然后使用SPSS 25.0隨機(jī)數(shù)生成器為每個入組編號匹配一位隨機(jī)數(shù)字，設(shè)置起點(diǎn)，采用固定值1000，使用隨機(jī)函數(shù)生成隨機(jī)數(shù)字序列；再將生成的全部隨機(jī)數(shù)由小到大排序，規(guī)定序號1～66為試驗(yàn)組，67～132為對照組，形成“入組編號-隨機(jī)數(shù)-組別”的入組匹配編排表；最后采用統(tǒng)一專用的132個不透光密閉信封密封分組信息，信封外標(biāo)記對應(yīng)的入組編號。收集病例時(shí)，按照入組編號開啟信封，即可得知所對應(yīng)的隨機(jī)數(shù)，并決定目標(biāo)對象納入試驗(yàn)組還是對照組。由此，研究對象即被隨機(jī)分成兩組，每組各66例。本研究經(jīng)成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，倫理號為2021KL-128-01。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對照組 采用重癥常規(guī)護(hù)理措施，主要包括環(huán)境與睡眠質(zhì)量管理、心理護(hù)理、早期活動、加強(qiáng)社會支持、管道護(hù)理、嚴(yán)格進(jìn)行病情監(jiān)測等。

1.3.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施擇時(shí)五音安神法。①選曲：選用由北京高教音像出版社出版的中醫(yī)養(yǎng)生音樂《天韻五行樂》的徵調(diào)式陰韻曲目《雨后彩虹》和羽調(diào)式陽韻曲目《伏陽朗照》。②施樂時(shí)辰：選用心經(jīng)最旺的午時(shí)（11點(diǎn)至13點(diǎn)）和腎經(jīng)最旺的酉時(shí)（17點(diǎn)至19點(diǎn)）作為施樂時(shí)辰③操作方法：在在血液凈化治療持續(xù)時(shí)間（24-72 h）內(nèi)進(jìn)行擇時(shí)五音安神法。治療時(shí)患者平臥于床，置于舒適體位，室內(nèi)光線溫和、環(huán)境清靜、空氣流通時(shí)播放樂，音量以病人感到舒適為宜，一般為40～60 dB，2次/d，將徵調(diào)于午時(shí)（11：00～13：00）、羽調(diào)于酉時(shí)（17：00～19：00）分別施樂30 min。⑤設(shè)備：采用索尼 NWWM1ZM2音樂播放器或華為4i藍(lán)牙無線降噪耳機(jī)進(jìn)行循環(huán)播放。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 譫妄發(fā)生率及譫妄持續(xù)時(shí)間：使用ICU意識模糊評估量表（Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit，CAM-ICU）進(jìn)行譫妄評估。該量表包括4項(xiàng)內(nèi)容：①意識狀態(tài)急性改變或反復(fù)波動，即患者的意識狀態(tài)是否與其基線狀況不同？或在過去的24 h內(nèi)，患者的意識狀態(tài)是否有任何波動?？赏ㄟ^填寫GCS評分、RASS評分或既往譫妄評估得分來獲得。如果結(jié)果為“是”則進(jìn)行下一項(xiàng)評估；②注意力障礙：讀10個數(shù)字給患者，評估患者聽到指定數(shù)字能否捏手示意。出現(xiàn)2次以上的錯誤則為陽性；③意識水平改變。除清醒狀態(tài)以外，警醒、嗜睡、昏睡、昏迷均被認(rèn)為意識狀態(tài)變化，即RASS不等于0分則為陽性；④思維紊亂：包括兩個測試內(nèi)容，一是能否正確回答四個是非題，二是能否正確執(zhí)行指令。兩項(xiàng)內(nèi)容評估錯誤總數(shù)大于1則被認(rèn)為存在思維紊亂。當(dāng)①和②均為陽性，加上③或④為陽性時(shí)，即可診斷為譫妄。各組譫妄發(fā)生率＝該組發(fā)生譫妄患者例數(shù)/該組總例數(shù)×100%。譫妄持續(xù)時(shí)間為首次評估CAM-ICU為陽性至CAM-ICU評估為陰性的所持續(xù)的時(shí)間，精確到小時(shí)（h）。治療期間由受過專業(yè)培訓(xùn)的臨床護(hù)士或研究者于每日8點(diǎn)、20點(diǎn)采用ICU意識模糊評估表（CAM-ICU）進(jìn)行譫妄評估，若有異常，在1 min內(nèi)啟動譫妄評估，直至治療結(jié)束，期間記錄譫妄發(fā)生情況及譫妄持續(xù)時(shí)間。

1.4.2 睡眠質(zhì)量：干預(yù)前后采用理查茲-坎貝爾睡眠 量 表 （Richards-Campbell Sleep Questionnaire，RCSQ）對患者的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評估。該量表共有5個條目，分別是睡眠深度、入睡時(shí)間、醒來次數(shù)、醒后再入睡情況及睡眠總體情況，每個條目10分，共50分，分值越高代表睡眠質(zhì)量越好。

1.4.3 ICU住院天數(shù)及ICU住院總費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，采用t檢驗(yàn)；計(jì)量資料不符合正態(tài)分布用中位數(shù)表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

對照組有2例患者由于疾病原因提前結(jié)束血液透析，觀察組6例受試者由于疾病原因提前結(jié)束血液透析，3例患者由于家庭經(jīng)濟(jì)原因提前出院，最終對照組納入64例，觀察組納入57例。兩組患者一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較［M （P25，P75），n（%）］

2.2 兩組患者干預(yù)后譫妄發(fā)生情況比較

干預(yù)后觀察組譫妄發(fā)生率及譫妄持續(xù)時(shí)間均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預(yù)后兩組患者譫妄發(fā)生率及譫妄持續(xù)時(shí)間比較［±s，n（%）］

表2 干預(yù)后兩組患者譫妄發(fā)生率及譫妄持續(xù)時(shí)間比較［±s，n（%）］

項(xiàng)目 對照組（n＝64）觀察組（n＝57）統(tǒng)計(jì)值 P值譫妄 53（64） 17（57）34.716 0.000譫妄持續(xù)時(shí)間（h）5.24±2.88 3.00±1.89－3.075 0.003

2.3 RCSQ評分比較

干預(yù)后觀察組RCSQ得分顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組干預(yù)前后組內(nèi)比較，干預(yù)后RCSQ得分顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對照組干預(yù)前后組內(nèi)比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 RCSQ評分比較［M （P25，P75）］

2.4 兩組患者ICU住院天數(shù)及ICU總費(fèi)用比較

觀察組患者ICU住院天數(shù)及ICU總費(fèi)用較對照組低，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者ICU住院天數(shù)及ICU總費(fèi)用比較［M （P25，P75）］

3 討論

譫妄是危重患者腦功能障礙最常見的表現(xiàn)，可顯著增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)、延長住院時(shí)間、導(dǎo)致長期認(rèn)知障礙，對預(yù)后極為不利［10］。連續(xù)性血液凈化治療廣泛應(yīng)用于重癥領(lǐng)域，是目前臨床治療多器官功能衰竭、慢性腎功能不全等急危重癥的有力工具［11］。但是，由于CBP治療費(fèi)用高、治療時(shí)間長、置管所致疼痛、治療期間限制活動等，患者往往出現(xiàn)焦慮、抑郁、睡眠障礙等負(fù)性情志體驗(yàn)，導(dǎo)致其譫妄發(fā)生率高［11］。此外，CBP常治療的疾病，膿毒血癥、多器官功能衰竭、代謝紊亂及電解質(zhì)酸解平衡紊亂等也是造成譫妄發(fā)生的相關(guān)因素［3，12］。目前，臨床常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥右美托咪定治療和預(yù)防譫妄，但療效尚不確切［13］。甚至?xí)?dǎo)致血流動力學(xué)改變，睡眠周期紊亂，反而增加譫妄的發(fā)生率［13-14］。因此，有必要從非藥物治療的角度探討有效預(yù)防連續(xù)血液凈化患者發(fā)生譫妄的措施。

音樂療法是低風(fēng)險(xiǎn)的非藥物方法，具有降低心率、血壓，緩解焦慮、抑郁、睡眠障礙等許多健康益處，已在各種醫(yī)療環(huán)境中使用［15-16］。研究表明，音樂可以刺激中樞神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)，影響大腦神經(jīng)遞質(zhì)的釋放（去甲腎上腺素和乙酰膽堿），促進(jìn)垂體腦啡肽釋放，達(dá)到改善認(rèn)知、睡眠、情緒及緩解疼痛的作用［17-19］。五行音樂療法是在中醫(yī)醫(yī)陰陽五行學(xué)說和辨證施治思想指導(dǎo)下，以五音（角、徵、宮、商、羽）與五臟 （肝、心、脾、肺、腎）、五志（怒、喜、思、悲、恐）間的特定對應(yīng)關(guān)系為理論依據(jù)來調(diào)理臟腑經(jīng)絡(luò)氣血、平秘陰陽、調(diào)節(jié)心身的中醫(yī)情志療法之一［20］。每種調(diào)式樂曲有陽韻和陰韻之分，陽韻樂曲補(bǔ)益臟虛，陰韻樂曲清瀉臟實(shí)。譫妄當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“譫妄”、“癲狂”范疇。歷代醫(yī)家對譫妄、癲狂等疾病的認(rèn)識以氣滯、痰結(jié)、郁火、淤血導(dǎo)致心竅蒙蔽或心神被擾，神明逆亂而致［21］?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”即神藏于心，精神均為心所統(tǒng)，心在神志活動中占主導(dǎo)地位。而譫妄者形不神俱，心神不寧，則病人危以，諸癥從生。根據(jù)譫妄“心火旺，腎水衰” （劉完素《河間六書》）的基本病機(jī)，其病性病位為心之實(shí)證腎之虛證，心和腎分別對應(yīng)徵調(diào)式和羽調(diào)式樂曲，實(shí)證和虛證分別對應(yīng)陰韻和陽韻樂曲，故取徵調(diào)之陰韻樂曲以瀉心之實(shí)，羽調(diào)之陽韻樂曲以補(bǔ)腎之虛。五音安神法通過安“心”、補(bǔ)“腎”調(diào)節(jié)過激或抑制之情志，情志調(diào)和則能安神穩(wěn)魂。根據(jù)人體中的十二經(jīng)流注按照十二個時(shí)辰的順序有規(guī)律地盛衰起落的特性，結(jié)合譫妄心腎之病位所在，選用心經(jīng)最旺的午時(shí)和腎經(jīng)最旺的酉時(shí)作為施樂時(shí)辰，可通過增加音樂與相應(yīng)經(jīng)絡(luò)的共振強(qiáng)度，同時(shí)刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)，從而增強(qiáng)五音內(nèi)動五臟之效果［22-26］。

本研究結(jié)果指出，干預(yù)后觀察組譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時(shí)間顯著低于對照組，這提示擇時(shí)五音安神法能有效預(yù)防CBP治療患者譫妄發(fā)生率，與陳紅［26］等人的研究結(jié)果相似。這可能與陰韻樂曲和羽調(diào)之陽韻樂具有育陰潛陽、寧心安神、梳理氣機(jī)之功效有關(guān)，能舒緩患者情緒，減少內(nèi)心的焦慮恐懼的壓力，調(diào)節(jié)丘腦-垂體-腎上腺軸，降低皮質(zhì)醇激素的濃度，從而緩解應(yīng)激反應(yīng)，降低譫妄的發(fā)生率與持續(xù)時(shí)間［18，28］。此外，本研究還使用了專門為ICU患者設(shè)計(jì)的睡眠評估工具RCSQ對患者睡眠情況進(jìn)行評估；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，從對照組中觀察到進(jìn)行CBP治療后患者總體睡眠情況變差，具體表現(xiàn)為入睡時(shí)間延長、覺醒次數(shù)增加。這提示了CBP治療可能嚴(yán)重影響患者睡眠，這可能與患者活動受限、疼痛、焦慮、抑郁等有關(guān)。干預(yù)后觀察組睡眠質(zhì)量較對照組顯著改善，這說明擇時(shí)五音安神法有很好的助眠效果，與扈琨［29］等人研究結(jié)果一致。羽調(diào)之陽韻樂曲，曲風(fēng)舒緩，五行候水，主入足少陰腎經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)，具有滋陰補(bǔ)腎、清心安神的作用效。酉時(shí)腎經(jīng)最旺，聆聽羽調(diào)樂曲可達(dá)到增強(qiáng)功效，有助于緩解疲勞、放松身心、催人入眠。劉蕊［30］等人的研究表明，五行音樂能顯著改善睡眠質(zhì)量與降低炎癥因子水平密切相關(guān)。研究證實(shí)［31］睡眠障礙與譫妄存在顯著相關(guān)性，兩者相互促發(fā)相互影響，與本研究所觀察到的觀察組譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時(shí)間較對照組顯著降低，且睡眠情況顯著優(yōu)于對照組的結(jié)果相似。

4 小結(jié)

子午流注擇時(shí)五音安神法可降低對ICU連續(xù)性血液凈化患者譫妄發(fā)生率及譫妄持續(xù)時(shí)間，改善患者睡眠質(zhì)量，同時(shí)具有操作簡單且患者接受度高的優(yōu)點(diǎn)，值得應(yīng)用推廣。