袁浸堯，車宇慧，陳思沿，劉佩忻，常克▲

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072）

流行病學(xué)調(diào)查顯示［1］，過(guò)敏性紫癜中有20%-60%患兒會(huì)發(fā)展為紫癜性腎炎 （Henoch-Schonlein Purpura Nephritis，HSPN）。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)腎臟學(xué)組制定的HSPN診治循證指南［2］，過(guò)敏性紫癜病程6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿，即可診斷為HSPN。根據(jù)其有無(wú)血尿、蛋白尿、腎臟損害將其分為7型，其中孤立性血尿型為常見(jiàn)臨床分型之一［3］，臨床上主要表現(xiàn)為單純的肉眼血尿或鏡下血尿。歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“溺血”“溲血”“尿血”等范疇。

1 “虛” “瘀”是HSPN孤立性血尿遷延難愈的重要原因

常克教授認(rèn)為，HSPN與“風(fēng)、熱、濕、毒、瘀、虛”密切相關(guān)。初期以“風(fēng)、熱”為主，失治、誤治則易釀生“毒”邪，后期以“虛”為主；不同分期均易夾“濕”邪為患；而“瘀”既是臟腑、氣血功能失調(diào)的病理產(chǎn)物，又是致病因素［4-5］，貫穿HSPN病程始終［6］。

HSPN孤立性血尿常見(jiàn)于HSPN后期，以氣虛血瘀證最為常見(jiàn)，臨床表現(xiàn)為鏡下血尿久不轉(zhuǎn)陰，神疲乏力，少氣懶言，面色淡白或晦滯，疼痛如刺，痛處不移，拒按，舌淡暗或有紫斑，脈沉澀［7］。其以氣虛為本，血瘀為標(biāo)，氣虛不能行血、攝血、養(yǎng)血而致血行不暢、血溢脈外、脈失血充，瘀血內(nèi)生；而瘀血又能阻滯氣機(jī)，耗傷人體氣血津液，而致正氣虧虛。氣虛與血瘀兩者互為因果，相互影響是HSPN孤立性血尿遷延難愈的重要原因。正如《血證論》所云：“失血何根，瘀血即其根也，故凡復(fù)發(fā)者，其中多伏瘀血?！?/p>

1.1 元?dú)馓澨?，瘀血?nèi)生

《醫(yī)林改錯(cuò)》云： “元?dú)饧刺?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀?！薄毒霸廊珪っ{痛》云：“凡人之氣血，猶源泉也，盛則流暢，少則淤滯，故氣血不虛則不滯，虛則無(wú)有不滯。”氣能生血，氣旺則血充，氣虛則血液化生減少，血液運(yùn)行遲緩無(wú)力，血液停滯不前而化生瘀血；亦或脾氣、腎氣虧虛不能正常統(tǒng)攝、固攝血液，導(dǎo)致血溢脈外，離經(jīng)之血便為瘀。

1.2 久病入絡(luò)，血傷瘀伏

《素問(wèn)·繆刺論》云： “今邪客于皮毛，入舍于孫絡(luò)，留而不去，閉塞不通，不得入于經(jīng)，流溢大絡(luò)，而生奇病也。”闡述了“久病入絡(luò)”的致病機(jī)理，認(rèn)為邪氣可通過(guò)絡(luò)脈流溢周行全身而致病。葉天士則認(rèn)為“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”。其認(rèn)為邪氣侵襲人體， “初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)。”素體氣虛之人，或久病正氣漸衰，經(jīng)脈空虛，邪氣留而不去，由 “氣結(jié)”到“血傷”，由淺及深，深伏于人體絡(luò)脈，久則絡(luò)脈痹阻不通，榮衛(wèi)行澀，瘀血內(nèi)伏。

2 補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療HSPN孤立性血尿型（氣虛血瘀證）

2.1 大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜

補(bǔ)陽(yáng)還五湯中黃芪用量五倍于當(dāng)歸，意在大補(bǔ)元?dú)?，氣旺則血行，血行則絡(luò)通，絡(luò)通則瘀自除，是謂“補(bǔ)”。赤芍、川芎、桃仁、紅花行氣活血祛瘀；地龍通經(jīng)活絡(luò)，流竄全身，是謂“通”。全方補(bǔ)氣活血，標(biāo)本兼顧，重在補(bǔ)氣治本； “補(bǔ)”“通”相合，補(bǔ)氣而不壅滯，通絡(luò)而不傷正。

2.2 益氣為要，養(yǎng)血勿缺

“有一分瘀血，便有一分血虛?！敝委烪SPN孤立性血尿，僅投以補(bǔ)氣、活血之藥，雖氣得補(bǔ)，瘀得除，卻有傷血之弊。故治當(dāng)以益氣養(yǎng)血，氣血并調(diào)，氣得血養(yǎng)則運(yùn)，血得氣生則和。補(bǔ)陽(yáng)還五湯選用當(dāng)歸不僅增強(qiáng)其活血化瘀之功，搭配黃芪更有補(bǔ)氣生血之用。傅培宗［8］認(rèn)為頑固性血尿的病機(jī)在于正氣虛損、腎虛失固，提倡重用人參、黃芪以增強(qiáng)扶正益氣攝血之力。

2.3 善用蟲藥，松透病根

葉天士認(rèn)為絡(luò)病“以通為用”，提倡善用蟲類藥物治療“絡(luò)病”， “取蟲蟻迅速飛走諸靈。俾飛者升，走者降，血無(wú)凝著，氣可宣通，與攻積除堅(jiān)”之用。補(bǔ)陽(yáng)還五湯中地龍味咸，性寒，歸肝、脾、膀胱經(jīng)，通絡(luò)以松透病根。治療HSPN孤立性血尿時(shí)可酌情添加蟬蛻、僵蠶、土鱉蟲、烏梢蛇等蟲類藥，搜剔絡(luò)脈至虛之處伏藏之邪，達(dá)到逐邪拔根之效。趙玉庸［9］以蟲類藥物為主，配伍益氣、涼血之品，組成“通絡(luò)寧血方”治療腎性血尿，在臨床上取得良好療效。

3 從現(xiàn)代藥理研究探討補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療HSPN孤立性血尿可行性

HSPN的本質(zhì)是血管炎累及損傷腎臟，其預(yù)后與血管受累病變程度、腎間質(zhì)纖維化程度、腎小管萎縮程度等密切相關(guān)［10］。而現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芪［11］具有增強(qiáng)免疫能力、改善心血管等作用。當(dāng)歸［12］可以直接或間接影響血細(xì)胞分泌造血生長(zhǎng)因子從而達(dá)到造血的目的。桃仁［13］、紅花［14］、赤芍［15］、川芎［16］、地龍［17］具有抗炎、抑制血小板聚集、改善微循環(huán)、抗纖維化等作用。補(bǔ)陽(yáng)還五湯不僅能夠改善微循環(huán)、抗炎、抗纖維化，還可以增強(qiáng)免疫能力、促進(jìn)造血，使HSPN孤立性血尿預(yù)后良好。

4 病案舉隅

吳某，男，9歲，2022-02-16首診。因“發(fā)現(xiàn)皮膚紫癜8+月，反復(fù)尿檢異常6+月”于成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診就診?；純?+月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身散在針尖樣皮疹，呈暗紅色或鮮紅色，高出皮面，撫之不礙手，壓之不褪色，部分融合成片，無(wú)明顯瘙癢感。無(wú)腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、大便出血等特殊不適。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以抗炎、抗過(guò)敏等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院。6+月前，患兒復(fù)查尿常規(guī)提示“蛋白（－）；隱血（+）”。此后，患兒感冒或劇烈運(yùn)動(dòng)后，全身皮膚可見(jiàn)少許散在針尖樣皮疹。定期復(fù)查尿常規(guī)，隱血波動(dòng)在“+—+++”之間?，F(xiàn)為求進(jìn)一步中藥治療，于我院門診就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：面色萎黃，眼瞼蒼白，唇甲淡白，全身皮膚未見(jiàn)明顯皮疹，無(wú)腹痛、關(guān)節(jié)腫痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)便血及黑便等特殊不適。平素易反復(fù)感冒，自汗、盜汗，神倦乏力，喜零食，睡眠一般，小便偏黃，大便正常。舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白 （－）；隱血（++）。肝腎功未見(jiàn)明顯異常。左腎靜脈彩超：未見(jiàn)明顯異常。中醫(yī)診斷：尿血——脾腎虧虛，氣虛血瘀證；西醫(yī)診斷：紫癜性腎炎（孤立性血尿型）。

“急則治其標(biāo)，緩則治其本”?；純浩剿匾追磸?fù)感冒，面色萎黃，神倦乏力，自汗、盜汗，為脾虛氣弱、腎虛精少之癥，故選用“六君子湯”合“六味地黃丸”補(bǔ)氣健脾、益腎填精；同時(shí)患兒唇甲淡白，眼瞼蒼白，鏡下血尿，為血虛、血瘀之象，故選用“補(bǔ)陽(yáng)還五湯”益氣活血、化瘀通絡(luò)。具體藥物如下：黃芪10 g，當(dāng)歸6 g，人參6 g，白術(shù)10 g，山藥10 g，山茱萸8 g，茯苓12 g，澤瀉5 g，熟地黃10 g，牡丹皮8 g，桃仁5 g，紅花3 g，川芎8 g，赤芍10 g，丹參8 g，地龍8 g，炙甘草5 g。水沖服，1劑/d，3次/d，飯后半小時(shí)口服，共8劑。醫(yī)囑：1.在復(fù)診當(dāng)天或前一天復(fù)查尿常規(guī)，并攜帶報(bào)告就診。2.避風(fēng)寒，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；3.禁止食用“辛散、燥熱、發(fā)散”類食物，如：牛羊肉、海產(chǎn)品等。

2022-02-25二診：患兒面色紅潤(rùn)，唇甲淡紅，眼瞼充血不明顯，小便正常，神倦乏力、自汗、盜汗較前均明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查尿常規(guī)提示 “蛋白（－）；隱血（++）”?；純喝杂衅⒛I虧虛，氣虛血瘀之象，治宜補(bǔ)虛培本，益氣活血化瘀。其服藥后脾腎虧虛諸癥較前好轉(zhuǎn)，鏡下血尿未見(jiàn)明顯改善。故在原方基礎(chǔ)上，適當(dāng)刪減部分補(bǔ)腎健脾藥，另加烏梢蛇、土鱉蟲來(lái)增強(qiáng)松透病根、通絡(luò)攻堅(jiān)祛瘀之效。方選“八珍湯”合“補(bǔ)陽(yáng)還五湯”加減，具體藥物如下：黃芪10 g，當(dāng)歸6 g，人參6 g，白術(shù)10 g，山藥10 g，茯苓10 g，熟地黃8 g，牡丹皮6 g，桃仁5 g，紅花3 g，川芎8 g，赤芍10 g，丹參8 g，地龍8 g，烏梢蛇8 g，土鱉蟲6 g，炙甘草5 g。水沖服，1劑/d，3次/d，飯后半小時(shí)服用，共8劑。

2022-03-07三診：患兒面色紅潤(rùn)，未見(jiàn)明顯自汗盜汗，大小便正常。復(fù)查尿檢提示 “蛋白（－）；隱血（+）”?；純悍幒螅T多癥狀基本緩解，尿檢提示“隱血：+”，較上次程度有所減輕，辨為尿血——?dú)馓撗鲎C，結(jié)合小兒“三有余，四不足”理論及“久病入絡(luò)”理論，繼續(xù)遵循補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)的治療大法，同時(shí)固護(hù)脾腎。以補(bǔ)陽(yáng)還五湯為基礎(chǔ)方，加人參、太子參、熟地黃增強(qiáng)益氣養(yǎng)陰、扶正固本之效；加丹參、烏梢蛇、土鱉蟲、牡丹皮增強(qiáng)活血化瘀、通絡(luò)祛邪之效；加炙甘草調(diào)和諸藥。具體藥物如下：黃芪10 g，當(dāng)歸6 g，赤芍6 g，川芎8 g，桃仁5 g，紅花3 g，丹參8 g，人參6 g，太子參6 g，熟地黃10 g，地龍6 g，烏梢蛇6 g，土鱉蟲4 g，牡丹皮6 g，炙甘草5 g。水沖服，1劑/d，3次/d，飯后半小時(shí)服用，共14劑。

2022-03-23四診：患兒面色紅潤(rùn)，飲食較差，睡眠尚可，二便調(diào)。復(fù)查尿檢提示“隱血（－）”?；純悍幒竽驒z正常，但本病極易反復(fù)發(fā)作，故仍需鞏固治療。在三診處方基礎(chǔ)上減去部分補(bǔ)虛藥物和蟲類藥，增加玉屏風(fēng)散和山楂、麥芽等健胃消食之品。方選“補(bǔ)陽(yáng)還五湯”合“玉屏風(fēng)散”加減，具體藥物如下：黃芪10 g，當(dāng)歸6 g，赤芍5 g，川芎6 g，桃仁5 g，紅花3 g，丹參6 g，地龍5 g，太子參6 g，炒白術(shù)10 g，防風(fēng)6 g，白芍10 g，山楂8 g，麥芽8 g，炙甘草5 g。水沖服，1劑/d，3次/d，飯后半小時(shí)服用，共14劑。

囑患兒連續(xù)6個(gè)月，每月復(fù)查一次尿常規(guī)，若尿常規(guī)正常則無(wú)需復(fù)診。一旦出現(xiàn)尿常規(guī)異常，如蛋白、隱血陽(yáng)性，立即前往醫(yī)院治療。半年后電話隨訪，患兒尿檢復(fù)查未見(jiàn)異常，過(guò)敏性紫癜未復(fù)發(fā)。

5 小結(jié)

臨床上治療HSPN孤立性血尿常采用收斂止血、清熱涼血等治法治療。然而單純地涼血止血，療效甚微，甚至病情反復(fù)或加重。臨床治療上，我們當(dāng)謹(jǐn)守病因、病機(jī)，審證求因，辨證論治。HSPN孤立性血尿型常見(jiàn)于紫癜性腎炎后期，病理因素以“虛、瘀”為主，治療當(dāng)補(bǔ)虛通絡(luò)，活血化瘀。常克教授治療紫癜性腎炎孤立性血尿型，在補(bǔ)陽(yáng)還五湯基礎(chǔ)上，根據(jù)小兒“三有余，四不足”的特點(diǎn)或兼癥（證）的不同，酌加疏風(fēng)清熱、搜風(fēng)通絡(luò)、清熱涼血、健脾除濕、養(yǎng)陰固腎之品。