郭文利，劉文平，任荔，劉靜，曾玲，劉福友

（1.成都市中西醫(yī)結合醫(yī)院，四川 成都 610041；2.成都中醫(yī)藥大學 基礎醫(yī)學院，四川 成都 610075；3.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610072）

中醫(yī)藏象學說中將 “腦”歸屬于 “奇恒之府”，主統(tǒng)精神意識、思維情感和感覺運動等諸多機能。通過對中醫(yī)經典理論的深入分析，結合腦的基本生理功能特點和病理演變規(guī)律，提出腦府“以藏為本，以通為用”的學術觀點。

1 腦的生理特點

腦屬于“奇恒之府”，無五行配屬，無在體、在志、在竅、在液，無相表里之臟腑。腦為清竅忌滿塞不似臟，腦為髓海忌空虛不似腑［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，人的生命活動，包括語言、思維、精神、意識、情感、運動等都是在腦的支配下，協(xié)同全身各系統(tǒng)完成的。 《華洋臟象約纂》指出：“夫居元首之內，貫腰脊之中，統(tǒng)領官骸，聯(lián)絡關節(jié)，為魂魄之穴宅，性命之樞機者，腦髓也。”腦的主要生理功能包括主統(tǒng)精神意識、思維情感和感覺運動等。其一，腦是生命活動的中樞，主統(tǒng)精神意識。如《云笈七簽·太上老君內觀經》云：“太一帝君在頭，曰泥丸君，總眾神也。照生識神，人之魂也……照諸百節(jié)，生百神也，所以周身，神不空也?！蹦嗤杓粗改X，有總領眾神的作用。凡人之認識、覺察、思考、分析、判斷皆由腦神所統(tǒng)領。其二，腦主靈性記憶、思維情感等。如《本草備要》記載：“人之記憶，皆在腦中。小兒善忘者，腦未滿也，老人健忘者，腦漸空也。凡人對外一物，必有一形影留于腦中。” 《素問·宣明五氣論》曰：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志?！彪m然五臟有專屬所藏之神，但是神魂魄志意實乃腦神（元神）在各臟腑的具體表現(xiàn)形式，受腦神的統(tǒng)領。其三，腦主感覺運動，人的視、聽、言、動，皆受腦支配。如《醫(yī)林改錯》載：“兩耳通于腦，所聽之聲歸于腦；兩目系如線長于腦，所見之物歸于腦；鼻通于腦，所聞香臭歸于腦……小兒周歲腦漸生，舌能言一二字?！比酥杏X和知覺受腦神的調控。耳、目、口、鼻等各器官所接受的信息必須反應于腦，才能產生相應的感知。《錦囊秘錄》記載：“腦為元神之府，主持五神，以調節(jié)臟腑陰陽，四肢百骸之用”，說明肢體的各種運動也是腦神調控的結果。

1.1 腦藏元神、精髓，以藏為本

李時珍《本草綱目》辛夷條下記載：“腦為元神之府?！彼^“元”者，乃起始而混然未分之謂也，如《爾雅·釋話》云： “元，始也?！比梭w初生之神則曰“元神”，即“先天之神”，先天主生不主用。元神專指腦藏之神，此神與生俱來，為諸神之源，為諸神之中最大、最尊貴者，主宰著生命［2］。所謂“府”者，乃府舍，居處之意。張仲景《金匱玉函經·卷一·證治總例》曰： “頭者，身之元首，人神之所注”，指出頭是人體最重要的器官，是神匯注之處［3］。腦藏元神，一切精神、意識、思維、情感、記憶等生命活動都受腦神的調控。張景岳《類經》載：“腦為髓海，乃元陽精氣之所聚。針入腦則真氣泄，故立死?！蹦I藏精，精生髓，髓生腦。腦所藏之元神為腦之精氣所化，而腦之精氣的生成則依賴腎精的轉化和水谷精微的滋養(yǎng)。腦藏精氣，與腎氣相通，能化元陰元陽，滋養(yǎng)五臟六腑、十二經脈、四肢百骸。腦為髓之海、元神之府、精明之舍。髓宜養(yǎng)不宜傷，神宜靜不宜燥，精宜藏不宜泄。腦髓充盈，腦神安藏，腦精充足，才能協(xié)調五臟六腑，統(tǒng)領四肢百骸，故腦“以藏為本”。

1.2 腦為奇恒之府，以通為用

《素問·五藏別論》載：“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者，地氣之所生也，皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉，名曰奇恒之府?！蹦X屬奇恒之府，既有類似五臟“藏精氣而不瀉”的性質，又有類似六腑“以通為用”的特征?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》載：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上注于面而走空竅?！蹦X竅氣血流通，陰陽平調，才能發(fā)揮司元神，主持四肢百骸正?；顒拥墓δ??！鹅`樞·決氣》云：“谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)裳a益腦髓，皮膚潤澤。”腦髓靠津液的濡養(yǎng)潤澤，若腦府不通，津液不能流布腦竅，則腦髓空虛而靈機呆鈍。張仲景《金匱要略》載：“若五臟元真通暢，人即安和。”腦依賴于五臟精氣的灌注濡養(yǎng)，若腦府不通，五臟精氣不能滲注，則腦精失養(yǎng)而神明不安。頭為清陽之府，清陽當升，濁陰宜降，若腦之氣化升降出入運動失常，則腦氣厥逆或氣亂于頭，發(fā)為腦病。如《靈樞·五亂》載： “亂于頭，則為厥逆，頭重眩仆?！蹦X為清靈空竅，腦府清靈通利，才能使髓海充盈，神有所歸，氣有所序，故腦“以通為用”。

2 腦病的基本病機

基于病理形成機制可將中醫(yī)腦病劃分成兩種：其一為外感性腦??；此類腦病具有顯著的傳染性與時節(jié)性，帶有發(fā)熱、眩暈等癥狀，比如暑溫、暑厥及春溫等。這些疾病皆被劃分于現(xiàn)代醫(yī)學感染科領域或者中醫(yī)溫病學科范疇；其二為內傷性腦病，主要包括失眠、中風、健忘、暈厥、癲狂和頭痛等諸多病癥，是中醫(yī)腦病學科研究的重點。中醫(yī)腦病雖然表現(xiàn)各異，但都具有類似的病因病機特征。

2.1 痰瘀阻竅，清濁相干，腦府不通

腦為元神之府，協(xié)調五臟六腑，統(tǒng)領四肢百骸。若外邪侵襲、風陽上擾，痰隨火升，擾亂清空，可見頭暈耳鳴、譫妄、頭痛等；跌打損傷、氣滯血結、腦絡受損，可見頭痛、眩暈、昏迷等；情志內傷、肝火旺盛、損傷清空，可見郁證、臟躁、不寐等；飲食不當、脾氣受傷、痰濕凝聚、蒙蔽清空，滯堵清竅，可見癲證、癇病、眩暈等。無論外邪侵襲，或七情內傷，或飲食勞逸，都可影響臟腑功能，使臟腑功能失和，誘發(fā)腦病。但無論何種原因誘發(fā)的腦病，在其發(fā)展過程中，皆易影響氣血津液運行，津凝為痰，血滯為瘀，氣血失和，清濁相干，變生痰瘀，留著腦竅［4］。古人有“痰挾瘀血，遂成窠囊”［5］之說，瘀血和濁痰雖各有所源，但往往相互影響，互相轉化，以致痰夾瘀血，膠結難解。瘀血和痰濁作為重要的致病因素與腦病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸與預后關系密切，特別是腦病中、晚期，痰瘀化火生毒，損傷腦神，致使病程纏綿，釀成頑疾。

2.2 髓精失養(yǎng)，元神不藏，靈機失用

腦為元神之府，獨居身之高巔，處至尊之位，乃元神之掌控者。腦喜盈而惡虧，存精氣且不泄，喜靜而惡燥，貯精髓藏元神。腦藏元神是腦的一切其它功能得以體現(xiàn)、發(fā)揮的根本。若腦不藏神、神明逆亂、氣血痰火郁結，可見急躁易怒，頭痛失眠，甚至罵詈不避親疏，毀物傷人等癥；腦氣不足，元神失養(yǎng)，神明失用，可見精神衰疲，頭暈健忘，神魂不定，表情呆滯，語言不利等癥；腦不藏神、風陽內動，神機受累，可見突然昏倒，不省人事，兩目上視，四肢抽搐，口吐涎沫等癥；腦不藏神、氣機逆亂、血郁于上、神機失用，可見中風急性發(fā)作。凡此元神失藏之病，與痰、濕、火、瘀、虛等因素有關，終致神明不安、靈機失用?！霸癫徊亍笔悄X病病理機轉的關鍵，也是腦病惡化的重要原因。

3 腦病治療法則

腦病病理變化復雜，表現(xiàn)各異，但異中有同，基于腦病“腦府不通”和“元神不藏”的共性特征，可以確立腦病的基本治則治法為 “以通為補”，病理機轉的關鍵在于“寓通于藏”，提高治療效果關鍵在于“體用兼顧”。

3.1 “以通為補”是腦病基本治療方法

頭為清陽之府，邪不能客，犯之則病。腦為元神之府，必通補兼施，以通為用。腦病的病理過程離不開痰瘀互結這一基本致病因素。痰瘀可竄經擾絡，上犯腦竅。痰瘀互結、久病入絡在很大程度上影響著腦病的治療及轉歸。在臨床上常采用祛除痰濁、瘀血的方法，使臟腑氣血調和，恢復腦竅通暢。因此，在腦病治療過程中，應特別關注“以通為補”，運用得當往往可以取得較好的臨床療效［6］，試舉例說明之：

譬如癲癇的發(fā)生總不離驚恐、積痰、蓄血等諸因素。其基本病機為風陽痰濁、蒙蔽神竅。然久病入絡、因痰致瘀、痰瘀互結而成頑疾，導致癲癇反復發(fā)作。癲癇大體歸于痰濁、風痰、痰瘀幾類，痰濁又有寒與熱之別。若見癲癇發(fā)作時，喉間痰鳴、舌淡、苔白膩、脈滑，則辨寒痰；若見發(fā)作時，喉間痰鳴聲響、舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)，可辨痰熱；若見發(fā)時抽搐劇烈，平素目眩、震顫，時有皮膚瘙癢、蟻行感，則辨風痰；若見發(fā)時猝然昏仆，或口角或眼角或肢體抽搐，顏面口唇青紫，舌質紫暗或有瘀斑，脈澀或者沉弦，則辨痰瘀。癲癇治療大法以治痰為先，靈活應用破血通絡、平肝熄風等，以通腦竅、復腦竅之用。常用的方劑包括半夏白術天麻湯、定癇丸、滌痰湯、順氣導痰湯、補陽還五湯、通竅活血湯等。

中醫(yī)腦病雖然表現(xiàn)各異，但都具有類似的病因病機特征?！盎敌叙?、以通為補”法在腦病的治療中有重要地位，運用得當往往可以取得較好的臨床療效。實踐治療中，活血行瘀藥可以分為三類：其一，活血和血藥，如赤芍、丹參、益母草、當歸等；其二，活血化瘀藥，如桃仁、紅花、沒藥、蒲黃等；其三，破血逐瘀藥，如三棱、水蛭、牤蟲等。對于瘀血不甚患者，常用活血和血藥，久用亦不損傷正氣。若瘀血阻滯較甚，則用三棱、紅花、水蛭等化瘀力強的藥物?；邓幰部梢苑譃槿悾浩湟唬鍩犰钐邓?，如天竺黃、膽南星、竹茹等；其二，健脾化痰藥，如半夏、茯苓、陳皮等；其三，通竅化痰藥，如遠志、郁金、石菖蒲等。

3.2 “寓通于藏”是腦病病理機轉的關鍵

精生髓、髓生腦。腦為髓海，精氣流轉，榮養(yǎng)腦竅，藏中寓通、靜中有動?！端貑枴ねㄔu虛實論》云： “精氣奪則虛”。腦中精氣的充盛與否，關系到人的壽命及精神狀態(tài)。只有腦精充足，才能化氣調神。張介賓《類經》曰： “形者神之體，神者形之用，無神則形不可活，無形則神無以生?！保?］只有腦神安藏，才能馭氣統(tǒng)精。因此在治療腦病的過程中，應特別關注“寓通于藏”，合理擇藥，直擊病機可獲良好治療效果，試舉例說明之：

譬如眩暈與腎不藏精，髓?？仗撚嘘P。陳修園說：“究之腎為肝母，腎主藏精，精虛則腦?？仗摱^重，故 《內經》以腎虛及髓海不足立論也?！保?］眩暈病變源于腎，發(fā)于腦。古有“無虛不作?！敝Q。老年人多腎虛血瘀、髓海不足，則腦轉耳鳴。腎精虧虛、氣化無源，濕聚生痰，蒙蔽清竅，又可加重眩暈，所以又有“無痰不作?！敝f。本病病位在清竅，由氣血虧虛、腎精不足致腦髓空虛，清竅失養(yǎng)，或肝陽上亢、痰火上逆、瘀血阻竅而發(fā)生眩暈，與肝、脾、腎三臟關系密切。眩暈的病性以虛者居多，故張景岳謂“虛者居其八九”，如肝腎陰虛、肝風內動，氣血虧虛、清竅失養(yǎng)，腎精虧虛、腦髓失充。眩暈實證多由痰濁阻遏，升降失常，痰火氣逆，上犯清竅，瘀血停著，痹阻清竅而成。因此治療眩暈不能只關注平肝潛陽、化痰息風，還需注重補腎填精、安神益腦。常用熟地、山萸肉、沙苑子、炙龜板、枸杞子、天麻等藥。

3.3 “體用兼顧”是提高腦病治療效果的抓手

腦喜寧靜惡躁擾，性屬嬌臟，易虛易實。虛多責之于精氣不足或腦髓空虛或元神失養(yǎng)。實多屬痰濕蒙蔽、瘀血內阻或邪毒壅滯。治療腦病當補虛瀉實，扶正祛邪，體用兼顧。如“益氣通絡、化痰活血”治療中風；“補髓益智、化痰行瘀”治療癡呆；“健脾安神、豁痰行瘀”治療癲癇；“填精補髓、活血通竅”治療頑固性耳鳴等，無不是兼顧腦之體用，以通腦竅、復腦神為宗旨。“體用兼顧”的具體含義有三：一是氣血同調。腦賴真氣以為用，賴血以為養(yǎng)。腦病常表現(xiàn)為氣血逆亂為病，故治療腦病當兼顧氣血。氣血沖和，萬病不生。一有怫郁，諸病生焉。氣滯為痰，血凝為瘀，痰瘀互結在腦病發(fā)生發(fā)展過程中有重要的作用，治療腦病當兼顧痰瘀。治痰瘀即是治氣血，兼顧痰瘀即是兼顧氣血。二是形神并治。形者神之質，神者形之用。腦病常見形神俱病，故治療當形神并治。如精髓失養(yǎng)、腦神不藏，可見耳鳴耳聾、四肢無力、腰膝酸軟、精神萎靡呆鈍、神魂蕩動等。中風氣血逆亂，可見神明失用、猝然昏仆、口咼僻不遂等。治療方面都應當兼顧形神，調神為先，調形為要。三是精氣兼顧。精能化氣，氣能生精。張景岳云： “善治精者，能使精中生氣，善治氣者，能使氣中生精。此自有可分不可分之妙用也。”［9］腦病髓少精虧則真氣不藏。腦氣不足也可導致元神失養(yǎng)、腦府不榮。治療腦病應當兼顧精氣，使神有所養(yǎng)，氣血調順，腦府安和。

4 病案舉隅

楊某某，女，38歲。就診日期：2020-02-20?；颊叻磸褪甙樽匝宰哉Z、幻覺1+a。刻下有入睡困難，精神欠佳，表情淡漠，伴幻視幻聽。舌質瘀暗，舌體胖大，脈細滑。西醫(yī)曾診斷為“精神分裂癥”，經治療后目前情緒及精神狀態(tài)穩(wěn)定。本病屬中醫(yī)“癲病”范疇，病位在腦，與七情內傷、飲食失節(jié)、稟賦不足相關。氣滯痰結、肝氣不舒，故見表情淡漠、精神欠佳。痰瘀阻滯腦竅、蒙蔽神機，故見幻聽幻視。心脾耗傷、氣血不足，故見入睡困難。元神不藏、靈機失用，故見自言自語。治擬化痰解郁、行氣活血、鎮(zhèn)心安神。藥用：川木香10 g，五味子10 g，佛手15 g，合歡皮20 g，石菖蒲15 g，淡豆豉10 g，珍珠母20 g，制遠志10 g，茯神木20 g，琥珀10 g，煅磁石20 g（先煎），煅龍骨20 g（先煎），煅牡蠣20 g（先煎），炒棗仁20 g，水煎服。共14劑。另予心腦靜片口服，3片/次，3次/d。該患者以本方出入，加減調治兩年多，期間還用過柏子仁、淡竹葉、瓜蔞皮、金礞石、首烏藤、炒梔子、柴胡、黃連、郁金、鉤藤、丹參、膽南星等藥，總之以化痰行瘀、鎮(zhèn)心安神、通補結合為大法，患者妄想、幻視及幻覺消失，睡眠改善，癥狀穩(wěn)定。

5 小結

腦為髓之海、元神之府、神明之舍。腦神安藏，才能發(fā)揮諸功能，故腦“以藏為本”。腦為奇恒之府，清靈空竅，腦府通靈，則神有所歸，故腦“以通為用”。中醫(yī)腦病雖然表現(xiàn)各異，但都具有類似的病因病機特征—— “痰瘀阻竅、清濁相干、腦府不通”和“髓精失養(yǎng)、元神不藏、靈機失用”。其中， “痰瘀互結”是腦病的基本病理變化，一直伴隨腦病形成、惡化的進程，特別是腦病中、晚期，瘀血和痰濁更加明顯。 “元神不藏”是腦病病理機轉的關鍵，也是腦病惡化的重要原因。根據(jù)腦的基本生理功能特點和病理演變規(guī)律，腦病的基本治療大法為“化痰行瘀，以通為補”，病理機轉的關鍵在于“藏精安神，寓通于藏”。治療腦病應重視痰、瘀，兼顧正虛，以通腦竅、復腦神為宗旨。