金宣佑，田茸，江泳，蔣萃

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075）

癲癇是全球范圍的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，WHO于2018年實況報道，全球有超過5000萬人口患有癲癇，我國則有900萬人受累［1］。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度，認(rèn)為癲癇是腦部神經(jīng)元反復(fù)同步異常放電所致的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。西醫(yī)主要通過手術(shù)與藥物兩方面來對癲癇進行治療，其中藥物干預(yù)治療可以控制癲癇，而手術(shù)治療后卻仍需要服用抗癲癇藥物預(yù)防、控制術(shù)后并發(fā)癥，但絕大多數(shù)抗癲癇藥物具有明顯的毒副作用，會造成肝腎功能的嚴(yán)重損害、胃腸道不適反應(yīng)、骨髓抑制以及對骨代謝、甲狀腺功能和體重等產(chǎn)生不良影響［2］。通過中醫(yī)藥治療癲癇具有良好的療效且副作用小，能夠緩解癲癇的發(fā)作，提高患者的生活質(zhì)量［3］。首屆國醫(yī)大師郭子光教授提出了“人-癥-病-證”診療體系，強調(diào)病證結(jié)合以個體化診治癲癇療效顯著，形成治療癲癇的有效優(yōu)化方案。

1 基于“人-癥-病-證”體系癲癇臨床辨治路徑

1.1 首辨人——重視體質(zhì)及基礎(chǔ)病

辨人論治即是強調(diào)在臨證時需要注意患者體質(zhì)的診斷。根據(jù)統(tǒng)計研究發(fā)現(xiàn)，癲癇的發(fā)作人群大多為兒童或老年人［4］，他們均有著體質(zhì)的特異性。

1.1.1 小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”，易致癲癇

兒童為癲癇的好發(fā)人群，有研究顯示，癲癇的患病率大約為3.5‰ ～4.8‰，其中約有60%的患者在兒童期發(fā)病［5］。兒童癲癇的高發(fā)病率與小兒的生理特點密切相關(guān)。小兒的生理特點為“臟腑嬌嫩，形氣未充”［6］；萬全提出小兒“五臟有余不足”理論［7］，“心常有余” “肝常有余” “肺常不足” “脾常不足” “腎常不足”。正是由于肺、脾、腎三臟不足，氣化失常，水液代謝障礙，從而易造成痰濁停留；由于心、肝二臟有余，故邪氣易化火擾動心神、引動肝風(fēng)而出現(xiàn)驚狂、抽搐等癥狀。因此兒童癲癇離不開小兒生理、病理的特異性。

此外，胎中受驚而致小兒胎元不足亦為小兒癲癇的病因之一?！端貑枴て娌≌摗吩疲骸叭松胁p疾者……病名為胎病。此得之在母腹中，時其母有所大驚，氣上而不下，精氣并居，故令子發(fā)為巔疾也?！蹦阁w受驚，則精氣逆亂不能供給于胎兒，故可致胎兒先天稟賦不足，而臟腑虛弱導(dǎo)致癲癇。

故對小兒癲癇的預(yù)防調(diào)養(yǎng)就需注意從胎兒時期開始，此期以調(diào)養(yǎng)孕母為主，在妊娠期間孕婦保持身心愉悅、防止跌撲、飲食適宜、勿濫用藥物等，以此來防止孕婦大驚或其他因素導(dǎo)致胎元不固、不足使得小兒先天稟賦不足而導(dǎo)致癲癇發(fā)生。在幼兒時期以調(diào)養(yǎng)小兒為主，調(diào)理飲食以防止飲食不節(jié)或不潔而傷脾胃，導(dǎo)致痰濁產(chǎn)生。調(diào)適寒溫、注意保暖防止外邪侵襲人體從而化火擾動心神、引動肝風(fēng)，導(dǎo)致癲癇發(fā)生。

1.1.2 老年人基礎(chǔ)病可能會導(dǎo)致癲癇發(fā)生

癲癇在老年人群中較幼年、成年人群更常見［8］。老年人臟氣、陽氣皆已衰弱， 《靈樞·天年》云：“五十歲，肝氣始衰……六十歲，心氣始衰……七十歲，脾氣虛……八十歲，肺氣衰……九十歲，腎氣焦……百歲，五臟皆虛”， 《千金翼方》［9］云： “人年五十以上，陽氣日衰，損與日至。”皆提及了隨著年齡的增長，人之五臟六腑開始衰弱，正氣虛衰而易感受外邪，導(dǎo)致痰濁形成，阻滯臟腑氣機。

此外，基礎(chǔ)疾病亦是導(dǎo)致老年癲癇的重要因素之一。在《傷寒雜病論》中便已有了對于基礎(chǔ)疾病的認(rèn)識，如“風(fēng)家”“瘡家”“濕家”“衄家”等，皆是提示患者具有基礎(chǔ)疾病，在臨床辨證用藥上需要注意。對于老年癲癇亦是如此，腦外傷、腦腫瘤、糖尿病、腦血管病變、顱內(nèi)感染等因素皆有可能導(dǎo)致老年癲癇的發(fā)作［10-11］。所以在診治老年癲癇時就需要注意積極治療基礎(chǔ)病，提高對癲癇的診治效果。

1.2 次辨癥——治療主癥救其痛苦

“辨癥論治”即是指在治療疾病時，專主于疾病發(fā)作時患者最感痛苦的癥狀和體征進行針對性地用藥以緩解病人痛苦。如《金匱要略》中治療骨節(jié)疼痛證時會使用如芍藥、甘草等藥物緩急止痛等［12］。

癲癇的主要癥狀為四肢抽搐、角弓反張、意識障礙，治療時以息風(fēng)豁痰為主，息風(fēng)以鎮(zhèn)驚，針對癲癇發(fā)作時的四肢抽搐、角弓反張等肢體經(jīng)絡(luò)異常表現(xiàn)的癥狀，豁痰以開竅，針對癲癇發(fā)作時精神意識障礙的癥狀。除了癲癇發(fā)作時運用此法對癥治療外，在緩解期時也可使用此法來減少癲癇發(fā)作的次數(shù)。選用善息風(fēng)痰的白僵蠶、全蝎以及豁痰開竅的石菖蒲與膽南星對癥治療。

1.3 重辨病——以病為綱，究其共性

1.3.1 臟腑虛弱、風(fēng)痰瘀阻腦絡(luò)為癲癇的共性病機

1.3.1.1 臟腑虛弱為核心病機

中醫(yī)學(xué)稱癲癇為“癇病”，其主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)性意識障礙，甚至突然昏倒，頸部僵硬，手足抽動，口中吐涎，或伴有喉中發(fā)出異常怪叫，片刻后蘇醒，與常人無異。在“辨人論治”中可以看出癲癇的發(fā)作與臟腑虛弱有著密切的關(guān)系，此在小兒癲癇中尤為明顯，《馮氏錦囊秘錄·論五癇》［13］中認(rèn)為： “五癇，皆先天元氣不足而成?！痹诂F(xiàn)代臨床觀察中發(fā)現(xiàn)小兒癲癇與正虛、臟腑氣機失調(diào)有著密切的關(guān)系［14-16］。據(jù)此認(rèn)為臟腑虛弱為癲癇的核心病機。臟腑虛弱的主要病位與治療臟腑皆在脾，脾為后天之本，氣血生化之源。依據(jù)《金匱要略》中薯蕷丸證一條： “虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之”，提示將脾臟作為臟腑氣血陰陽俱虛的主要病位及治療部位，通過調(diào)補脾臟以求治療臟腑虛弱。

1.3.1.2 風(fēng)痰邪氣是癲癇發(fā)作的重要致病因素

中醫(yī)學(xué)將癲癇的病因病機多責(zé)之于風(fēng)、痰，其中痰為致病之本，無論是發(fā)作期的神志昏蒙，亦或是緩解期的諸多癥狀皆以痰為主導(dǎo)。朱丹溪［17］認(rèn)為癲癇的病機： “無非痰涎壅塞，迷悶孔竅?！薄夺t(yī)學(xué)正傳》［18］言：“癇病獨主乎痰，因火動之所作也?！闭J(rèn)為癲癇一病的本質(zhì)病機為痰，在其發(fā)作期時便是由于痰火擾動所致。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微觀研究中也同樣證實了痰證的實驗指標(biāo)與癇病的病理機制之間有著密切的關(guān)系［19］。

風(fēng)邪為癲癇發(fā)作的先導(dǎo)，癲癇正是因為外風(fēng)或內(nèi)風(fēng)引動伏痰而卒然發(fā)作。如《諸病源候論·風(fēng)癇》［20］言：“風(fēng)癇者……腠理開，風(fēng)因而入”的外風(fēng)所致癲癇發(fā)作，亦有葉天士［21］所言由內(nèi)風(fēng)引動者：“癇病……一觸積痰，厥氣內(nèi)風(fēng)?！辈徽撏怙L(fēng)與內(nèi)風(fēng)，皆由于人體氣機失調(diào)，肝風(fēng)內(nèi)動導(dǎo)致癲癇發(fā)作。故癲癇病位不離于肝，肝為剛臟、體陰而用陽，邪氣傷肝易使肝陽亢盛、肝風(fēng)內(nèi)動，肝主筋，肝風(fēng)易擾動筋脈致四肢抽動。所以風(fēng)痰邪氣為癲癇發(fā)作的重要因素。

1.3.1.3 腦絡(luò)瘀阻是癲癇的最終轉(zhuǎn)歸

癲癇病程長且病情反復(fù)，此與伏邪相關(guān)，靜止期時風(fēng)痰邪氣潛伏不發(fā)而患者如常人，發(fā)作期時由風(fēng)氣引動伏痰而發(fā)病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中將癲癇認(rèn)為是神經(jīng)系統(tǒng)疾病，與大腦密切相關(guān)。腦為元神之府，邪氣入腦則有神志異常的改變，如：昏仆、意識不清等［22］。此外，腦亦與心包相關(guān)聯(lián)。陳潮祖教授［23］認(rèn)為：“心包實為大腦之膜，”認(rèn)為少陽三焦之膜與腦皆由足厥陰肝之膜延展而來，據(jù)此將溫病學(xué)中“邪入心包”一說認(rèn)為是邪氣入腦而致精神昏蒙。因此腦為癲癇的病位區(qū)域，依據(jù)“久病入絡(luò)”的觀點絡(luò)脈之中必有瘀血凝滯，故認(rèn)為風(fēng)痰瘀阻腦絡(luò)是癲癇發(fā)作的重要因素及最終轉(zhuǎn)歸。所以癲癇的共性病機是臟腑虛弱、風(fēng)痰瘀阻腦絡(luò)。

1.3.2 依據(jù)共性病機確立治則與方藥

基于癲癇的共性病機為臟腑虛弱，風(fēng)痰瘀阻腦絡(luò)，確立其治法為健脾化痰，祛瘀通絡(luò)、息風(fēng)止痙，選用基礎(chǔ)方為半夏白術(shù)天麻湯加味：法半夏15 g，炒白術(shù)12 g，陳皮12 g，茯苓15 g，天麻12 g，白僵蠶10 g，石菖蒲15 g，膽南星15 g，全蝎6 g，炙甘草5 g。方中半夏、陳皮燥濕化痰，陳皮兼能行氣，使氣行痰消。白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣兼能燥濕，治療生痰之源，使脾運健而痰濕去，白術(shù)甘溫，除濕補中使水道通利。天麻平肝潛陽，息風(fēng)止痙，《本草經(jīng)解》［24］言： “天麻味辛，辛則潤血氣平，平則鎮(zhèn)驚也；辛平之品潤肝血而平肝氣?！秉c明天麻通過潤肝血以補肝體，防止亢盛肝陽傷陰之患。石菖蒲辛，溫，歸心、胃經(jīng)，具有開竅醒神、寧心安神、化濕和胃之功，《玉楸藥解》［25］言：“菖蒲辛烈疏通，開隧竅瘀阻，除神志迷塞，消心下伏梁，逐經(jīng)絡(luò)濕痹?！笨梢娛牌鸦硖抵停瑢τ谔迪眼帐⒌母[閉神昏具有顯著作用。膽南星苦、辛，涼，歸肝、膽、肺經(jīng)，具有清熱化痰、鎮(zhèn)驚息風(fēng)的功效，對于痰迷心竅、神昏驚癇的病癥尤為適宜，《雷公炮炙藥性解》［26］中言膽南星為小兒要藥，小兒有著“臟腑嬌嫩，形氣未充”的生理特點［6］，故在針對小兒的用藥上更須注意防止正氣的耗傷，因此認(rèn)為膽南星具有祛邪不傷正的特點，二藥合用豁痰開竅醒神，針對性治療因痰蒙孔竅所致的神志異常。癲癇“久病入絡(luò)”，且風(fēng)痰瘀阻腦絡(luò)為其最終轉(zhuǎn)歸，故以蟲類藥搜風(fēng)剔絡(luò)化痰，選用白僵蠶、全蝎息風(fēng)止痙、祛痰通絡(luò)， 《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“白僵蠶，味咸，平。主小兒驚癇”，對于四肢抽搐、驚掣的癥狀具有良好的療效。全蝎辛，溫，歸肝經(jīng)，具有息風(fēng)止痙、通絡(luò)止痛、攻毒散結(jié)之效?！侗静菥V目》［27］中認(rèn)為全蝎為“治風(fēng)之要藥，俱宜加而用之”，對于風(fēng)邪擾動的四肢抽動病癥猶宜。可見此方針對于癲癇的臟腑虛弱，風(fēng)痰瘀阻腦絡(luò)的共性病機十分契合，且在現(xiàn)代藥理研究證實了半夏白術(shù)天麻湯原方對于癲癇實驗小鼠的治療作用［28］；石菖蒲、膽南星、白僵蠶、全蝎有明顯的抗癲癇、鎮(zhèn)靜作用［29-34］；天麻具有保護神經(jīng)的作用［35］。

1.4 再辨期——疾病有分期，治法有側(cè)重

癲癇有發(fā)作期與緩解期之別，在臨證治療時也當(dāng)根據(jù)不同分期癥狀的側(cè)重表現(xiàn)不同分而論治。在發(fā)作期時，患者的主要表現(xiàn)為肢體抽動痙攣、意識昏迷，此時的治療則以盡快解除患者癲癇狀態(tài)，恢復(fù)其精神意識活動為目的，以息風(fēng)止痙、豁痰開竅為基本治法、治標(biāo)為主。在基本方的基礎(chǔ)上加重石菖蒲、膽南星的用量，或加入蜈蚣以加強平肝息風(fēng)止痙的作用。若患者神識昏迷嚴(yán)重，為痰迷心竅、內(nèi)閉心包者，熱證以安宮牛黃丸治療，寒證以蘇合香丸治療，可用涼開水將成藥化開后口服、鼻飼或用棉簽蘸取藥液后頻頻點舌［36］；若患者出現(xiàn)大汗淋漓、呼吸急促、四肢厥逆、脈微等癥狀，已為脫證，當(dāng)回陽救逆、益氣固脫，以參附湯、獨參湯、生脈飲等方藥救急為要。除了服藥外，還可配合針灸、取嚏等外治法以盡快達到息風(fēng)止痙、豁痰開竅的功用，此外，還必須配合西醫(yī)急救等措施對因、對癥治療，進行抗癲癇、解除肌肉痙攣、開放呼吸道等治療措施。在緩解期時以減少患者癲癇發(fā)作次數(shù)為治療目的，以健脾化痰，息風(fēng)通絡(luò)為基本治法，治本或標(biāo)本兼治為主。遵循辨證論治原則，在基本方的基礎(chǔ)上加重白術(shù)、茯苓、陳皮的用量或加入消食藥以健運脾氣，再根據(jù)證型不同進行相應(yīng)加減。

1.5 后辨證——兼顧個性，分證論治

臨床治療除了把握住癲癇的共性病機外，還需根據(jù)患者的體質(zhì)、伴隨癥狀等因素，確定其個性病機，針對化治療，靈活化裁基礎(chǔ)方，使治療效果更加完善。以下列舉臨床常見證型：

1.5.1 風(fēng)火痰熱證

患者平素情緒急躁，兼見心煩胸悶，口干口苦，目赤便秘，舌紅，苔黃膩或黃濁，脈弦滑數(shù)。當(dāng)用基本方加入柴胡、黃芩、龍膽草、天竺黃、羚羊角等以增強清熱豁痰。

1.5.2 肝盛脾弱證

患者癲癇反復(fù)發(fā)作，平素?zé)┰暌着?，睡眠不寧，兼見頭頸汗出，大便稀溏，納差，舌淡胖，苔白，脈弦弱。當(dāng)用基本方加入桂枝、白芍、枳實、柴胡、生黃芪等以平肝健脾。

1.5.3 氣虛血瘀證

患者兼見神疲乏力，面色黧黑或萎黃，下眼瞼黯黑，納差，便溏，舌下絡(luò)脈粗大，舌體胖大或邊有齒痕，脈澀弱無力。當(dāng)用基本方加入炙黃芪、人參、地龍、水蛭、川芎等增強補氣活血通絡(luò)之功。

1.6 基于“人-癥-病-證”體系治療癲癇臨床辨治路徑圖

基于“人-癥-病-證”體系治療癲癇臨床辨治路徑圖（見圖1）。

2 驗案舉隅

患兒，女，7歲，2019-12-08初診。主訴：反復(fù)發(fā)作雙側(cè)肢體屈曲型痙攣3 a?；純河? a前診斷為“癲癇”。曾予左卡尼汀、丙戊酸鈉治療，癲癇有所控制，但血小板、肝功出現(xiàn)異?！，F(xiàn)查動態(tài)腦電圖檢查仍有癇樣放電發(fā)生；頭顱磁共振檢查未見特征性改變?；純航?jīng)常于睡夢中出現(xiàn)雙側(cè)肢體痙攣發(fā)作，1-2次/周，抽搐持續(xù)15 min后漸漸緩解，伴頭暈、胸悶、心煩欲嘔。平素食欲不佳、易怒、大便干、1次/3 d。家長發(fā)現(xiàn)患兒如果白天參與大量體育活動后，夜間入睡則容易發(fā)作。舌略胖，苔薄黃膩，脈弦滑不耐按。西醫(yī)診斷：小兒癲癇。中醫(yī)診斷：小兒癇證。辨證：痰濁阻絡(luò)，心神失養(yǎng)，脾虛肝郁。

方劑：半夏白術(shù)天麻湯加味，具體方藥：法半夏18 g，生白術(shù)30 g，陳皮20 g，茯神20 g，天麻15 g，白僵蠶15 g，石菖蒲15 g，膽南星20 g，全蝎10 g，瓜蔞仁20 g，遠志20 g，酸棗仁20 g，麥芽20 g，柴胡20 g，枳實20 g，白芍20 g，炙甘草10 g，甜葉菊2 g。10劑，制成免煎顆粒，1劑/2 d，3次/d，飯后1 h服藥，每次用20-30 mL左右開水化開沖服，與西藥錯開至少1 h服用。

2019-12-30二診：服藥1周后癲癇發(fā)作頻率減少，近10 d發(fā)作2次。且每次發(fā)作時間較前縮短，約5-8 min左右。睡眠、食欲有所好轉(zhuǎn)，大便較之前易排，舌苔薄白膩，脈細滑。方劑：半夏白術(shù)天麻湯加味，具體方藥：法半夏18 g，生白術(shù)30 g，陳皮20 g，茯神20 g，天麻10 g，白僵蠶10 g，石菖蒲15 g，膽南星10 g，全蝎8 g，瓜蔞仁20 g，遠志15 g，酸棗仁20 g，麥芽20 g，柴胡20 g，枳實20 g，白芍20 g，炙甘草10 g，甜葉菊2 g。7劑，煎服方法同上。

2020-01-15三診：半月來癲癇未再發(fā)作。納眠一般，大便調(diào)，脾氣和緩，舌淡紅，苔薄白，脈細滑。方劑：半夏白術(shù)天麻湯加味，具體方藥：黨參15 g，法半夏15 g，生白術(shù)30 g，山藥20 g，陳皮20 g，茯神20 g，天麻10 g，白僵蠶10 g，石菖蒲10 g，膽南星10 g，瓜蔞仁15 g，遠志10 g，酸棗仁10 g，麥芽15 g，柴胡15 g，枳實15 g，白芍20 g，炙甘草10 g，羅漢果10 g。用此方做膏方，續(xù)服3月。后隨訪，患兒未再復(fù)發(fā)。

按：患者已于2 a前診斷為癲癇，運用“人-癥-病-證”辨證體系，以臟腑虛弱，風(fēng)痰瘀阻腦絡(luò)為病機核心，加之患者常于睡夢中癲癇發(fā)作，平素易怒、食欲不佳，勞動后易發(fā)作癲癇，舌略胖，苔薄黃膩，脈弦滑不耐按，故以肝盛脾弱、心神失養(yǎng)為其個性病機。故在基礎(chǔ)方上加強養(yǎng)心安神、疏肝健脾之力。加酸棗仁、茯神、遠志以養(yǎng)心安神；大便干結(jié)，以大量生白術(shù)健運脾氣兼能通便；加柴胡、枳實、白芍合炙甘草為四逆散疏肝健脾；加瓜蔞仁增強化痰之力且有潤腸通便之效；脾貴運不貴補，故加麥芽疏肝運脾，并同半夏、陳皮、四逆散增強受納；因考慮到患者為小兒，加入甜葉菊矯正藥味。二診時患者癲癇癥狀緩解，謹(jǐn)守原方稍作加減。三診時患兒病情基本穩(wěn)定，故后續(xù)治療予以膏方加強健脾益氣，佐以安神化痰疏肝祛風(fēng)，于原方中加入黨參、山藥增強健脾之功、培本固元；加羅漢果化痰潤腸兼能矯正藥味，適宜兒童長期服用。治療3個月后隨訪，患者癲癇未再復(fù)發(fā)。