黃川睿，左小紅

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075）

雄激素性脫發(fā)（Androgenetic Alopecia，AGA），別稱脂溢性脫發(fā)，中醫(yī)病名為“發(fā)蛀脫發(fā)”“蛀發(fā)癬”。此病受多種因素影響，臨床表現(xiàn)為從兩側(cè)額角逐漸擴展到頭頂部的脫發(fā)，常伴有頭皮油膩瘙癢。AGA作為皮膚科常見病、多發(fā)病，近幾年發(fā)病率越來越高，發(fā)病群體逐漸年輕化［1］。中醫(yī)藥對于治療AGA有獨特的優(yōu)勢，本文從中醫(yī)學(xué)“玄府”學(xué)說出發(fā)，深入探討AGA的病因病機，并以“開達(dá)玄府”為要旨，作為臨床辨證治療思路。

1 “玄府”學(xué)說概述

1.1 “玄府”學(xué)說的理論溯源

“玄府”一詞，首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·小針解》曰：“玄府者，汗孔也”此處玄府僅為狹義之玄府，即汗孔?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“腠者，三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，皮膚臟腑之文理也?！睂㈦砝淼姆植挤秶鷱捏w表肌膚拓寬至體內(nèi)臟腑［2］?！靶睂W(xué)說的正式形成，始于金元時期醫(yī)家劉完素［3］?！端貑栃C原病式》曰： “皮膚之汗孔者，…… 一名玄府者，謂玄微府?！睂⑵涠x更加深化。又載： “然玄府者，無物不有……乃氣出入升降之道路門戶?！蓖卣沽恕靶狈植挤懂??；谛慕Y(jié)構(gòu)和功能，劉完素還提出玄府“貴開忌闔”的生理特點，其臨證重視“開郁”與清熱，創(chuàng)制了防風(fēng)通圣散、雙解散等表里雙解劑，療效顯著［4］。至此，“玄府”學(xué)說理法方藥兼?zhèn)洌叫纬伞?/p>

1.2 “玄府”學(xué)說現(xiàn)代發(fā)展概況

金元以后， “玄府”學(xué)說的傳承發(fā)展逐漸式微，直至近代，眼科名家陳達(dá)夫首創(chuàng)“六經(jīng)玄府”理論及開玄明目法［5］，用“玄府”來認(rèn)識六經(jīng)眼病，讓“玄府”學(xué)說再次走進(jìn)了人們的視野。后期，其弟子王明杰教授，則在繼承前人學(xué)說的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了“川南玄府學(xué)派”將“玄府”學(xué)說理論進(jìn)行發(fā)散，認(rèn)為玄府是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中孫絡(luò)的更深一步細(xì)化，與現(xiàn)代的細(xì)胞膜、微循環(huán)等微觀層面有異曲同工之妙［6］，并將“玄府”學(xué)說推廣至臨床［7-11］?，F(xiàn)代醫(yī)家將“玄府”學(xué)說廣泛應(yīng)用于皮膚科、五官科、腎病科等疾病的治療，尤其是皮膚病領(lǐng)域，如王明杰教授認(rèn)為頭皮之玄府郁閉是脫發(fā)的病機關(guān)鍵，強調(diào)用風(fēng)藥蟲藥開發(fā)固玄；李氏認(rèn)為玄府郁閉，開闔失司是銀屑病的基本病機，在藥物治療之外結(jié)合走罐療法疏經(jīng)絡(luò)開玄府［12］；孫氏認(rèn)為玄府開合失司會導(dǎo)致慢性蕁麻疹的發(fā)生，以風(fēng)藥治療此?。?3］；岳氏認(rèn)為玄府開闔失常釀生濕疹，以通調(diào)玄府之法治療濕疹［14］。徐氏認(rèn)為玄府郁閉，開闔失司是過敏性紫癜的發(fā)病關(guān)鍵而絡(luò)虛邪瘀，阻滯不通是其反復(fù)的因素，臨床治療以辛味藥通絡(luò)逐瘀、藤類藥祛絡(luò)中滯邪、蟲藥搜剔伏邪、活血化瘀藥貫穿始終［15］。疾病雖異，思路卻同，可見“玄府”學(xué)說指導(dǎo)臨床辨證論治的可行性，尤其是疑難雜癥。

2 從“玄府郁閉”論述AGA的病因病機

2.1 “玄府通利”是頭皮毛囊受養(yǎng)的重要前提

《素問玄機原病式》曰： “然玄府者，無物不有，人之臟腑皮毛，肌肉筋膜，骨髓爪牙，至于世人萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也?！闭f明了玄府的存在具有普遍性。而毛囊，作為皮毛肌腠的一部分，其生理結(jié)構(gòu)和病理改變都與玄府之間存在著歸屬關(guān)系。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度看，毛囊是包圍在毛根部的囊狀組織，其在生理結(jié)構(gòu)上與中醫(yī)的“玄府”相類似。而AGA的產(chǎn)生，受多種因素影響［16-18］，其病理改變主要是由于毛囊內(nèi)部的毛乳頭被破壞，其內(nèi)含的大量增殖活躍的間質(zhì)細(xì)胞不再提供養(yǎng)分，玄府失養(yǎng)致毛囊萎縮而發(fā)生脫落?！靶ɡ笔穷^皮毛囊頭皮受養(yǎng)的重要前提，只有氣血津液正常輸布，營養(yǎng)物質(zhì)才能通達(dá)頭皮，毛發(fā)才能正常生長。

2.2 “玄府郁閉”是AGA發(fā)生的關(guān)鍵病機

《素問玄機原病式》載：“有所閉塞者，不能為用也，若目無所見……毛發(fā)墮落……悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致?！北砻餍?，貴開忌闔，若玄府閉塞不通，精氣血津液運行受阻，必然導(dǎo)致毛囊萎縮，發(fā)失所養(yǎng)而發(fā)生脫落［7］。因此“玄府郁閉”是AGA的主要病因病機，具體分析如下。

2.2.1 精血虧虛，玄府痿閉

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云： “發(fā)為腎精之外候，精血充足則發(fā)濃密而光澤?！泵鞔_指出毛發(fā)的生長與腎中精血的盛衰有關(guān)［19］?！督饏T要略·卷七》云：“蓋以沖任之血，為肝所主也，……男子絡(luò)唇口而生髭須，女子月事以時下?！碧崾靖沃畾庋渥?，則毛發(fā)榮［20］?！稄埵厢t(yī)通·諸血門》載： “氣不耗，歸精于腎而為精；精不瀉，歸精于肝而化清血。”肝藏血，腎藏精，此謂“肝腎同源”，亦稱“精血同源”［21］。肝腎精血是否充足會直接影響毛發(fā)的多少和色澤榮枯，若肝腎精血虧虛，則頭皮“玄府”失于濡養(yǎng)，氣血津液失暢，繼而引起頭發(fā)脫落。

2.2.2 濕熱熏蒸，玄府郁閉

《素問·玄機原病式》載： “腠理閉密，陽氣怫郁，不能通暢，則為熱也?！贝颂幍臒嵝安⒉粏螁沃竿飧辛馃嶂?，也可由其他內(nèi)外邪氣遷延導(dǎo)致玄府郁閉而產(chǎn)生，正所謂“六氣，皆從火化”。毛囊作為玄府的一部分，若其陽熱怫郁，熏蒸頭面，則玄府密閉，頭皮氣血津液運行失暢，故發(fā)枯墮落［22］?；馂殛栃?，?？杉鏉裥盀椴。端貑栃髡摲健に疂耖T》言：“濕病本不自生，因于火熱怫郁，水液不能宣行，即停滯而生水濕也?！薄杜R證指南醫(yī)案》載： “濕喜歸脾者，與其同氣相感故也?！迸R床濕熱多困脾，與飲食失度關(guān)系密切?！端貑枴の迮K生成篇》載：“飲食自倍，腸胃乃傷……多食甘則骨痛而發(fā)落。”除此之外，濕熱邪氣還與體質(zhì)、地域密切相關(guān)，有學(xué)者基于研究數(shù)據(jù)［23］，推斷出濕熱體質(zhì)是AGA 發(fā)病的主要土壤［24］。

2.2.3 血瘀氣滯，玄府密閉

《醫(yī)林改錯》云：“名醫(yī)書皆言傷血……無病脫發(fā)，亦是血瘀?！标U明了血瘀脫發(fā)的病理機制，死血不去，新血不生，玄府失于濡養(yǎng)，開達(dá)失調(diào)則頭發(fā)脫落?！杜R證指南醫(yī)案》言：“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)……”AGA臨床若久治不愈，容易發(fā)展成頑固性脫發(fā)?！皻鉃檠畮洠獮闅庵浮?，此二者不可截然分開，相互制約影響，但以“氣血流通為貴”。肝體陰而用陽，喜條達(dá)而惡抑郁，若肝之疏泄失常，其生發(fā)、舒展之性不足，氣血不能周流濡養(yǎng)頭皮玄府，則玄府郁閉，容易產(chǎn)生AGA［25］。

3 以“開達(dá)玄府”為思路治療AGA

《金匱要略》云： “若五臟元真通暢，人即安和?！彼蚤_達(dá)玄府是保證頭皮玄府宣通的關(guān)鍵，更是治療AGA的治療思路。根據(jù)AGA臨床表現(xiàn)之不同，治療分為以下三法。

3.1 補益精血，養(yǎng)虛開玄

補益精血，養(yǎng)虛開玄是治病之綱。 《金醫(yī)宗鑒》載：“眉發(fā)脫落，以滋肝血，生腎水?！备文I精血虧虛型AGA，臨床治療以玄府通暢為前提，治療應(yīng)兼顧“補”與“通”，補血養(yǎng)血以壯其源，開達(dá)玄府以順其路［26］。臨床用藥上，應(yīng)減少血肉有情之品等過于滋膩性藥物的使用，盡量選擇平補藥，兼顧兩臟?！夺t(yī)宗金鑒》以六味地黃丸加四物湯來治療，填腎精亦不忘補肝血，補瀉兼施，通補為功。國醫(yī)大師禤國維提倡平調(diào)陰陽、平補肝腎，加減運用二至丸來治療肝腎精血不足型AGA［27］。臨床治療上，多喜用四物湯，補血不滯血，用藥則多用雞血藤，取其活血補血，舒筋活絡(luò)，滋養(yǎng)玄府又兼通補之功。

3.2 清熱化濕，開郁通玄

清熱化濕，開郁通玄是治病之綱。薛生白言：“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫?！睗駸醿尚巴z著難解，阻礙玄府正常流通，影響頭發(fā)生長，若郁閉太過，則AGA反復(fù)纏綿不愈。臨床可分濕熱之輕重，根據(jù)偏重來指導(dǎo)用藥，使藥直達(dá)病所?！锻饪谱C治全生集》提出“蛀發(fā)癬”的治療，熱重用生地黃，濕重則用二妙散。倪誠教授選用茵陳蒿湯合升降散（大黃、僵蠶、蟬蛻）加減方作為治療AGA的主方［24］，其中應(yīng)用了蟲類藥來清熱利濕，開郁通玄。王明杰教授認(rèn)為蟲類藥作為直接開玄藥的一種，走竄搜剔作用強，開通玄府之力顯著［7］。對于濕熱毒蘊的患者，可用達(dá)原飲，疏達(dá)膜原濕熱毒邪，力大開玄，對于濕重于熱的患者，則多用三仁湯，以清利之法開玄。

3.3 活血祛瘀，行氣通玄

活血祛瘀，行氣通玄是治病之綱。《素問·生氣通天論》載： “氣血以流，腠理以密?！敝挥袣庋芰魍〞?，玄府才能正常開通，促進(jìn)毛發(fā)生長。王清任在《醫(yī)林改錯》用通竅活血湯加減來治療，此方中用大量活血行氣藥，如赤芍、川芎等，尤以麝香味辛性溫，開竅通閉，解毒活血，皆在開通郁閉之頭皮玄府，恢復(fù)氣血宣通。臨床治療上，對于氣郁體質(zhì)的女性AGA病人多用柴胡舒肝散，氣行則血行，玄府得通，對于血瘀嚴(yán)重的病人，在活血行氣之外加上風(fēng)藥，如防風(fēng)、羌活、白芷一類，對于久病入絡(luò)的病人，加入僵蠶等蟲類搜風(fēng)剔絡(luò)。

4 驗案舉隅

患者，女，楊某，29歲，教師，于2022-10-22初診，主訴：頭頂及兩額角處脫發(fā)2+a。述從小發(fā)量便少，3+a來參加工作后，工作壓力大，作息不規(guī)律，掉發(fā)愈發(fā)嚴(yán)重，兩額角處發(fā)量稀少，頭頂頭發(fā)稀疏，發(fā)縫明顯，頭面油脂分泌較多，頭發(fā)容易油膩，2 d洗1次，頭皮輕微瘙癢，少許頭皮屑，1+a來夜尿多，容易起夜，每晚2次左右，末次月經(jīng)2022-10-01，月經(jīng)周期、經(jīng)量正常，但月經(jīng)來時顏色較深，且有血塊，乳房微脹痛，無腹痛，容易腰酸，平素飲食偏于辛辣，二便正常，舌淡紫，水滑苔，脈弦細(xì)，尺脈弱。西醫(yī)診斷：雄激素性脫發(fā)。中醫(yī)診斷：發(fā)蛀脫發(fā)。辨證：肝腎不足，濕熱蘊結(jié)。治療：補益精血，清熱利濕，開郁通玄。方劑：四君子湯合四物湯加減。處方：人參片5 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸10 g，酒川芎10 g，茯苓15 g，芡實15 g，槲寄生10 g，燈盞細(xì)辛10 g，鹽杜仲10 g，酒續(xù)斷10 g，麩炒白術(shù)20 g，酒白芍20 g，炙甘草10 g，丹參20 g，雞血藤20 g，桑白皮10 g，冬瓜皮15 g，地骨皮15 g，側(cè)柏葉15 g，共7劑，飯后半小時溫服，1劑/2 d，3次/d，150 mL/次。外用：大黃甘草洗發(fā)水（院內(nèi)制劑）。

2022-11-05二診。自述頭發(fā)油膩瘙癢較前緩解，頭面部油脂分泌減少，發(fā)量依然稀疏，未有明顯好轉(zhuǎn)，夜尿減少，仍需偶爾起夜，末次月經(jīng)2022-11-02，月經(jīng)顏色逐漸正常，血塊減少，腰酸減輕，舌淡紅，白潤苔，脈濡，尺脈弱。診斷同前。內(nèi)服：前方基礎(chǔ)上去桑白皮、冬瓜皮、地骨皮、雞血藤、川芎、芡實、槲寄生、燈盞細(xì)辛、鹽杜仲、酒續(xù)斷，加生黃芪30 g，制黃精20 g，酒女貞子15 g，鹽大菟絲子15 g，桑椹20 g，共7劑，煎服法同前。外用：大黃甘草洗發(fā)水（院內(nèi)制劑），中藥涂擦生發(fā)酊（院內(nèi)制劑），梅花針扣刺生發(fā)療法（局部扣刺脫發(fā)部位）

2022-11-19三診。自述頭發(fā)油膩已緩解，無瘙癢，頭面部油脂少許分泌，頭頂以及兩額角處已新出軟細(xì)毛發(fā)，夜尿減少，不再起夜，舌淡紅，苔薄白，脈緩。前方加減結(jié)合外治繼續(xù)治療一月，復(fù)診可見頭頂部兩額角毛發(fā)逐漸恢復(fù)正常生長，脫發(fā)減少，其余諸癥皆好轉(zhuǎn)。

其后以大黃甘草洗劑配合涂擦生發(fā)酊治療至2023年3月，頭發(fā)基本恢復(fù)正常生長，隨訪3個月，無異常，期間患者因其他疾病于我院婦科門診就診。

按：患者為青年女性，初診述從小發(fā)量偏少，說明其先天稟賦不足，玄府失養(yǎng)。而夜尿多，起夜頻繁，尺脈弱，是腎氣虧虛，蒸津攝水功能失常。自述三年來工作壓力大，作息不規(guī)律，頭頂兩額角出脫發(fā)嚴(yán)重，月經(jīng)來時顏色深伴有血塊，乳房輕微脹痛，舌淡紫，脈弦細(xì)，都與肝失疏泄，氣滯血瘀，玄府郁閉密切相關(guān)。患者平素飲食辛辣油膩，頭面油脂分泌較多，頭發(fā)容易油膩瘙癢，水滑苔，可推知其脾虛失運，濕熱熏蒸頭面，則頭面玄府閉塞，毛竅不通，發(fā)枯墮落。方用四君子湯益氣健脾，四物湯加雞血藤、丹參補血調(diào)血，桑白皮、冬瓜皮、地骨皮清熱利濕，槲寄生、燈盞細(xì)辛、鹽杜仲、酒續(xù)斷溫腎益精，側(cè)柏葉生發(fā)烏發(fā)。外用大黃甘草洗發(fā)水，薄荷、蒼耳子兩味風(fēng)藥，助諸藥清熱利濕，開郁通玄。二診，頭發(fā)油膩瘙癢較前緩解，發(fā)量依然稀疏，夜尿減少，月經(jīng)顏色正常，血塊減少，腰酸減輕，結(jié)合舌脈，此時濕熱已減，瘀血得化，應(yīng)著重增強補益肝腎精血，養(yǎng)虛開玄的作用，故去桑白皮、冬瓜皮、地骨皮等清熱利濕藥，加生黃芪、制黃精、酒女貞子、鹽大菟絲子、桑椹以養(yǎng)血填精，竹葉柴胡引諸藥上行以共奏養(yǎng)虛開玄，開達(dá)玄府之功。

5 結(jié)語

AGA的臨床發(fā)病機制復(fù)雜多樣［28］，筆者以“玄府”學(xué)說為理論依據(jù)，認(rèn)為“玄府郁閉”是導(dǎo)致AGA的主要病因病機。玄府“貴開忌闔”，故治療AGA，筆者認(rèn)為可從毛囊腠理入手，以“開達(dá)玄府”為治療思路，立“補益精血，養(yǎng)虛開玄”“清熱利濕，開郁通玄”和“活血祛瘀，行氣通玄”三法，臨床當(dāng)靈活化裁，隨證施治。