中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病分會(huì)

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)是一種與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷,包括非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相關(guān)肝硬化和肝癌。NAFLD 是全球最常見的慢性肝病,成人患病率為6.3%～45.0%[1]。中國(guó)僅上海、北京等地區(qū)的流調(diào)顯示, 10 年間成人患病率從15%增加到了31%以上[2-3]。長(zhǎng)期臨床實(shí)踐和研究表明,中醫(yī)藥治療NAFLD 具有優(yōu)勢(shì)作用,中醫(yī)非藥物療法具有臨床療效較好、不良反應(yīng)少以及易于接受的優(yōu)點(diǎn)[4-5]。

穴位埋線療法是在針灸經(jīng)絡(luò)理論的指導(dǎo)下,將醫(yī)用可吸收外科縫線埋入相應(yīng)穴位,經(jīng)過(guò)多種因素持久地刺激穴位,治療疾病的一種臨床常用方法[6-7]。本文件是以《針灸技術(shù)操作規(guī)范第10 部分:穴位埋線(GB/T21709.10-2008)》的內(nèi)容為基礎(chǔ)制定的穴位埋線治療NAFLD 的指南。本指南制定的目的是通過(guò)規(guī)范穴位埋線治療NAFLD 的操作技術(shù)[8],保證穴位埋線治療NAFLD 的臨床安全性及有效性,為NAFLD 的臨床治療提供新思路和新方法,有利于中醫(yī)非藥物療法的推廣及普及。

本指南采用《基于證據(jù)體的中醫(yī)藥臨床證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)建議》[9]作為參考對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)。由專家組采用改良德爾菲法對(duì)推薦意見進(jìn)行共識(shí),參照定量系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)分級(jí)工具(grading of recommendations assessment, development, and evaluation, GRADE)網(wǎng)格計(jì)票規(guī)則,對(duì)文獻(xiàn)[10-21]進(jìn)行推薦意見分級(jí),包括強(qiáng)推薦、強(qiáng)不推薦、弱推薦、弱不推薦和無(wú)明確推薦。本指南提供了穴位埋線療法治療NAFLD 的治療方案、操作方法和要求、臨床觀察指標(biāo)等內(nèi)容。適用于綜合醫(yī)院(中醫(yī)科和中西醫(yī)結(jié)合科)、中醫(yī)院(肝病科、消化科和針灸科)以及基層醫(yī)院相關(guān)科室的臨床醫(yī)師使用。適用于16～60歲人群,診斷為NAFLD患者的中醫(yī)治療。不適用于NAFLD 相關(guān)肝硬化及肝癌的中醫(yī)治療。

1 選穴

穴位埋線治療NAFLD 以補(bǔ)虛瀉實(shí)為基本原則。辨證分型根據(jù)《非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[22]制定。選穴時(shí)應(yīng)根據(jù)辨證論治,隨證加減,每次主穴及配穴選取不宜過(guò)多。

1.1 辨證分型

1.1.1 濕濁內(nèi)停證

主癥:右脅肋脹滿。

次癥:形體肥胖、周身困重、倦怠、胸脘痞悶、頭暈、惡心。

舌脈:舌淡紅、苔白膩,脈弦滑。

1.1.2 肝郁脾虛證

主癥:右脅肋脹滿或走竄作痛,每因煩惱郁怒誘發(fā)。

次癥:腹脹、便溏、腹痛欲瀉、乏力、胸悶、善太息。

舌脈:舌淡邊有齒痕、苔薄白或膩,脈弦或弦細(xì)。

1.1.3 濕熱蘊(yùn)結(jié)證

主癥:右脅肋脹痛。

次癥:惡心、嘔吐、黃疸、胸脘痞滿、周身困重、納呆。

舌脈:舌質(zhì)紅、苔黃膩,脈濡數(shù)或滑數(shù)。

1.1.4 痰瘀互結(jié)證

主癥:右脅下痞塊或右脅肋刺痛。

次癥:納呆、胸脘痞悶、面色晦暗。

舌脈:舌淡暗有瘀斑、苔膩,脈弦滑或澀。

1.2 選穴

1.2.1 主穴

中脘穴以及雙側(cè)天樞、足三里、肝俞和脾俞穴(證據(jù)級(jí)別Ⅱ,強(qiáng)推薦[5,7,10-18])。

1.2.2 配穴

濕濁內(nèi)停證:雙側(cè)豐隆和陰陵泉穴以及關(guān)元穴(證據(jù)級(jí)別Ⅱ,強(qiáng)推薦[11-12])。

肝郁脾虛證:雙側(cè)大橫、陽(yáng)陵泉和膽俞穴(證據(jù)級(jí)別Ⅱ,弱推薦[13-14])。

濕熱蘊(yùn)結(jié)證:雙側(cè)曲池、陰陵泉和豐隆穴(證據(jù)級(jí)別Ⅲ,弱推薦[15-16])。

痰瘀互結(jié)證:雙側(cè)血海、膈俞和豐隆穴(證據(jù)級(jí)別Ⅲ,弱推薦[4,17])。

2 操作用品、消毒要求和具體操作過(guò)程

2.1 操作用品

2.1.1 針具

根據(jù)操作部位的不同,選擇不同種類和型號(hào)的一次性無(wú)菌埋線針。所選針具外包裝無(wú)破損,針身光滑,無(wú)彎曲,針尖銳利、無(wú)倒鉤。

2.1.2 線體

穴位埋線常用的線體種類包括醫(yī)用羊腸線、膠原蛋白線和高分子聚合物?？筛鶕?jù)線體種類、操作部位及體質(zhì)差異的不同,選擇不同材質(zhì)及長(zhǎng)度的線體。推薦選用3～0 號(hào)聚乳酸乙醇酸酯(PGLA)可吸收外科縫合線,長(zhǎng)1.5 cm(證據(jù)級(jí)別Ⅱ,強(qiáng)推薦[7-15])。

2.1.3 體位選擇

患者取舒適、便于醫(yī)生操作的體位。常用體位有臥位和坐位。

2.1.4 環(huán)境

環(huán)境清潔衛(wèi)生,避免污染,定期紫外線消毒。

2.2 消毒

2.2.1 器械消毒

根據(jù)材料選擇適當(dāng)?shù)南净驕缇椒?符合《消毒與滅菌效果的評(píng)價(jià)方法與標(biāo)準(zhǔn)(GB15981-1995)》的要求。一次性使用的醫(yī)療用品的消毒符合《一次性使用衛(wèi)生用品衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)(GB15979-2002)》的要求。

2.2.2 部位消毒

用0.5%的碘伏在施術(shù)部位由中心向外環(huán)形消毒,或采用2%碘酒擦拭后再用75%乙醇脫碘。

2.2.3 施術(shù)者消毒

醫(yī)生雙手使用肥皂水清洗、流水沖凈,75%乙醇或0.5%碘伏擦拭,之后戴無(wú)菌手套。

2.3 操作方法

2.3.1 穿線

用無(wú)菌鑷子夾起可吸收性外科縫線,使其全部放入一次性無(wú)菌埋線針針管前端,后接針芯。

2.3.2 持針

壓手拇指定點(diǎn)按壓固定皮膚,刺手拇指、食指持穿有線體的埋線針,刺手右中指及無(wú)名指指端支于操作點(diǎn)旁。

2.3.3 進(jìn)針

壓手拇指與食指繃緊或捏起進(jìn)針部位皮膚,刺手持針,將針頭迅速刺入皮膚,得氣后緩慢進(jìn)針。進(jìn)針深度多為1.5～3 cm,視患者體型及皮膚情況而定。

2.3.4 留線

進(jìn)針后,針下需得氣。針尖到達(dá)穴位后若得氣尚不明顯,可施以適當(dāng)?shù)奶岵迥磙D(zhuǎn)手法,以得氣為度。當(dāng)出現(xiàn)針感后,邊推針芯,邊退針管,將線體埋入脂肪層或肌肉層。

2.3.5 退針

按以下步驟進(jìn)行操作。當(dāng)線體完全埋入穴位內(nèi)時(shí),此時(shí)針具已經(jīng)退至皮膚淺層,一手用消毒干棉球壓于穴位旁,一手快速將針拔出;出針后如發(fā)現(xiàn)針孔出血,可用消毒干棉球按壓數(shù)秒,至不出血后貼敷醫(yī)用膠貼2～3 h。

3 療程和隨訪

15 d 埋線1 次,6 次為1 個(gè)療程。治療期間,宜每半年隨訪1 次,完善相關(guān)生化和影像學(xué)檢查(證據(jù)級(jí)別Ⅲ,弱推薦[18-19])。

4 注意事項(xiàng)(強(qiáng)推薦[2,3,9,11-15,20])

包括但不限于以下方面。操作過(guò)程保持無(wú)菌操作。操作時(shí)注意針刺的深度和進(jìn)針角度,避免傷及內(nèi)臟、脊髓、大血管和神經(jīng)干等重要器官組織,關(guān)節(jié)部位慎用。若發(fā)生斷針,按以下步驟進(jìn)行操作。囑患者冷靜,保持原有體位,防治斷針進(jìn)入身體深層;若有斷針端暴露于皮膚外部,可用鑷子鉗出;若斷針端與皮膚齊平或稍低,可看到斷針端可用拇、食指向下按壓斷針端的兩側(cè)皮膚,暴露斷針端,再使用鑷子鉗出;若斷針端完全進(jìn)入身體內(nèi)部,體表無(wú)法觸及,采用外科手術(shù)方法取出。若發(fā)生暈針立即終止操作,按照暈針對(duì)癥處理,符合《針灸異常情況處理:GB/T33415-2016》的要求。操作時(shí)注意線體在有效期內(nèi)使用,線體要完全推入體內(nèi)。操作后創(chuàng)面保持干燥和清潔,防止感染。操作后進(jìn)行定期隨訪,及時(shí)處理術(shù)后反應(yīng)。操作后飲食宜清淡、少食辛辣及發(fā)物。

5 禁忌證(強(qiáng)推薦[7,15,19,21-24])

包括但不限于以下方面。不宜在皮膚炎癥、破損、潰瘍處埋線。凡患有嚴(yán)重皮膚病、嚴(yán)重糖尿病及因各種疾病所引起皮膚和皮下組織吸收、修復(fù)功能低下者均不宜使用本療法。生理期、哺乳期、妊娠期不宜使用本療法。有出血傾向的患者不宜使用本療法。過(guò)敏體質(zhì)和瘢痕體質(zhì)者不宜使用本療法?；颊呔窬o張、大汗、勞累或饑餓時(shí)不宜使用本療法。孕婦不宜在腰骶部等穴位埋線,月經(jīng)期慎用。肝功能嚴(yán)重?fù)p傷的NAFLD 患者慎用。

6 臨床觀察指標(biāo)

6.1 客觀指標(biāo)

采用穴位埋線參與治療NAFLD 在一定程度上可改善濕濁內(nèi)停證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰瘀互結(jié)證NAFLD 患者肥胖指標(biāo)(體質(zhì)量、身體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、腰臀比等)(證據(jù)級(jí)別Ⅲ,強(qiáng)推薦[11,18,25])。

6.2 中醫(yī)證候積分

采用穴位埋線參與治療NAFLD 在一定程度上可改善濕濁內(nèi)停證、肝郁脾虛證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰瘀互結(jié)證NAFLD 患者的中醫(yī)臨床癥狀證候積分(證據(jù)級(jí)別Ⅲ,強(qiáng)推薦[3,7,26])。

6.2.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

采用穴位埋線參與治療NAFLD 在一定程度上可改善濕濁內(nèi)停證、肝郁脾虛證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰瘀互結(jié)證NAFLD 患者的谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、總膽固醇、甘油三酯、腫瘤壞死因子、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白的水平(證據(jù)級(jí)別Ⅲ,強(qiáng)推薦[4,15,27-28]);在一定程度上可改善濕濁內(nèi)停證、肝郁脾虛證患者血清瘦素水平(證據(jù)級(jí)別Ⅲ,強(qiáng)推薦[28]);在一定程度上可改善濕濁內(nèi)停證、肝郁脾虛證患者的胰島素抵抗程度(證據(jù)級(jí)別Ⅲ,強(qiáng)推薦[8,28])。

6.2.2 影像學(xué)檢查

采用穴位埋線參與治療NAFLD 可改善濕濁內(nèi)停證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證患者的肝臟脂肪受控衰減參數(shù)、肝臟硬度(證據(jù)級(jí)別Ⅲ,強(qiáng)推薦[21,29]);在一定程度上可改善濕濁內(nèi)停證、肝郁脾虛證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰瘀互結(jié)證患者肝臟超聲積分(證據(jù)級(jí)別Ⅲ,強(qiáng)推薦[18,25]);在一定程度上可改善濕濁內(nèi)停證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰瘀互結(jié)證肝脾患者的肝/脾密度比值(證據(jù)級(jí)別Ⅲ,強(qiáng)推薦[7,30])。

6.3 不良反應(yīng)情況和安全性評(píng)價(jià)

穴位埋線治療后1～5 d 內(nèi)有可能會(huì)出現(xiàn)施術(shù)部位的紅腫、疼痛、結(jié)節(jié)、針孔感染和發(fā)熱等不良反應(yīng)(證據(jù)級(jí)別Ⅲ,強(qiáng)推薦[25,31-32]),因此在操作過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程,術(shù)后注意密切觀察患者的反應(yīng),避免不良反應(yīng)的發(fā)生(證據(jù)級(jí)別Ⅲ,強(qiáng)推薦[20])。