張蓓,吳凡

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院,北京 100035;2.北京聯(lián)合大學(xué),北京 100075)

卒中已成為威脅人民生命健康的首要疾患,中國(guó)每年新發(fā)卒中患者約 200 萬(wàn)人[1],肩手綜合征(shoulder hand syndrome, SHS)是卒中患者最常見的并發(fā)癥,主要表現(xiàn)為患側(cè)肩手疼痛、肩關(guān)節(jié)脫位、上肢水腫、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等,會(huì)嚴(yán)重影響患者肩關(guān)節(jié)及上肢功能恢復(fù),引起上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙,降低患者的生活質(zhì)量[2]。肩手綜合征可發(fā)生各個(gè)時(shí)期,其中中風(fēng)后2～3個(gè)月最常見,發(fā)生率為5%～84%[3-4]。腕踝針和耳穴貼壓作為傳統(tǒng)中醫(yī)療法的發(fā)展和創(chuàng)新,治療卒中后肩手綜合征效果顯著[5-6],有綠色、安全、易操作、價(jià)格低廉等特點(diǎn)。二者聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于單一針刺或者康復(fù)治療,可以顯著降低患者的肩部腫脹及疼痛情況[7-8]。本研究在西醫(yī)基礎(chǔ)治療、常規(guī)康復(fù)治療和常規(guī)針刺治療基礎(chǔ)上將腕踝針聯(lián)合耳穴貼壓作為干預(yù)方法,觀察其對(duì)卒中后肩手綜合征的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有卒中后肩手綜合征患者均來(lái)源于2017年11月至2020年11月于北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院針灸科就診患者,共160例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組(40例)、耳穴組(40例)、腕踝針組(40例)和聯(lián)合組(40例)。治療過(guò)程中,腕踝針組有1例因病情變化未再接受治療而脫落,聯(lián)合組有3例因個(gè)人原因未再接受后續(xù)治療而脫落,最終156例納入統(tǒng)計(jì)。4組性別、年齡和病程比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,詳見表1。本研究經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)[批準(zhǔn)號(hào)2016(06)]。

表1 4 組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中風(fēng)病診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[9]中風(fēng)的內(nèi)容,西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2016 版中國(guó)腦血管病診治指南與共識(shí)》[10]中卒中的內(nèi)容。

肩手綜合征的診斷及Ⅰ期標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)康復(fù)研究中心細(xì)則[11]?；紓?cè)肩部疼痛伴活動(dòng)受限;腕、指關(guān)節(jié)水腫;手指呈伸直位屈曲受限,被動(dòng)屈曲活動(dòng)時(shí)疼痛;X線攝片及其他相關(guān)檢查排除肩關(guān)節(jié)周圍炎、關(guān)節(jié)肌肉病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等引起的異常疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的疾病。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合卒中的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);符合肩手綜合征Ⅰ期的標(biāo)準(zhǔn);病程≤6 個(gè)月,病情穩(wěn)定,意識(shí)清醒;未接受過(guò)針對(duì)肩手綜合征的其他治療;自愿參加本研究并在知情同意書上簽字。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

有意識(shí)障礙、癡呆或嚴(yán)重失語(yǔ)者;丘腦部位病變所致痛閾異常者;同時(shí)采用了其他特異性相關(guān)治療者;有嚴(yán)重合并癥不適宜接受本研究治療者;對(duì)治療不耐受或不能主動(dòng)配合治療者;生命體征不平穩(wěn),甚至死亡者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

因病情發(fā)生變化無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行治療者;因個(gè)人原因無(wú)法繼續(xù)配合治療者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

予西醫(yī)基礎(chǔ)病治療、常規(guī)康復(fù)治療及常規(guī)針刺治療。

2.1.1 西醫(yī)控制基礎(chǔ)病治療

監(jiān)測(cè)與卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素并治療,如監(jiān)測(cè)血壓、血糖、血脂及同型半胱氨酸等,進(jìn)行抗血小板和抗凝治療。

2.1.2 常規(guī)康復(fù)治療

由同一位康復(fù)師進(jìn)行功能鍛煉,如訓(xùn)練過(guò)程中的良肢位擺放、患肢的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)、日常生活能力訓(xùn)練等,每日20～30 min,每周治療5 次,共3 周。

2.1.3 常規(guī)針刺治療

以局部取穴為主,選取患側(cè)肩髃、肩髎、肩貞、天宗、曲池和外關(guān)穴?；颊哐雠P位或側(cè)臥位,充分暴露皮膚,局部皮膚75%乙醇消毒。選用0.25 mm×40 mm一次性無(wú)菌不銹鋼毫針,于肩髃、肩髎、天宗、曲池和外關(guān)穴直刺1 寸,肩貞穴向外斜刺1 寸,各穴位以局部酸、麻、重、脹感為度,留針30 min。每日1 次,治療5次為1個(gè)療程,每療程結(jié)束休息2 d,共治療3個(gè)療程。

2.2 耳穴組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上,采用耳穴貼壓治療。75%乙醇消毒患側(cè)耳部穴位,參照《耳穴》[12]中取穴標(biāo)準(zhǔn)選取肩、腕、指、交感、神門和耳大神經(jīng)點(diǎn),用0.6 cm×0.6 cm 膠布將王不留行籽粘于所選耳穴上,局部按壓0.5～2 min,以耳廓發(fā)紅或有酸脹感為度。2～3 d 更換1 次耳穴,雙耳交替進(jìn)行,共治療21 d。

2.3 腕踝針組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上,采用腕踝針治療。選取同側(cè)上肢上4、上5、上6 共3 個(gè)點(diǎn),雙側(cè)疼痛選取左右兩側(cè)6 個(gè)進(jìn)針點(diǎn)。使用0.25 mm×30 mm 一次性無(wú)菌針灸針,皮膚75%乙醇消毒,醫(yī)者押手固定并拉緊皮膚,刺手夾持針柄快速將針刺入皮下,最佳角度為30°角,然后將針平放,使針身呈水平位沿真皮下進(jìn)入約1.2～1.4 寸,以針下有松軟感為宜?；颊哂兴?、麻、重、脹等感覺時(shí),退針調(diào)整,沿真皮重新刺入,每次留針30 min。療程同對(duì)照組。

2.4 聯(lián)合組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用腕踝針聯(lián)合耳穴貼壓治療。操作方法和療程同耳穴組和腕踝針組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 疼痛視覺模擬量表(visual analog scale,VAS)[13]評(píng)分

治療前后分別采用VAS 評(píng)定肩關(guān)節(jié)及患肢疼痛程度。以0～10 代表不同程度疼痛,0 為不痛,10 為劇烈疼痛。

3.1.2 Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法(Fugl-Meyer assessment, FMA)[14]上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分

采用FMA 評(píng)估上肢運(yùn)動(dòng)功能。治療前后由同一位康復(fù)醫(yī)師評(píng)估患者肢體活動(dòng)、平衡、感覺、關(guān)節(jié)活動(dòng)、疼痛等項(xiàng)目,每項(xiàng)分別計(jì)0 分、1 分和2 分,共33 項(xiàng),累計(jì)總和為總分。前臂和上臂的總分為36 分,手腕和手的滿分為30 分,共計(jì)66 分,分值越高表示運(yùn)動(dòng)功能越好。

3.1.3 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度[14]

肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常范圍如下,前屈0°～180°、外展0°～180°和外旋0°～60°。利用量角器測(cè)量患者治療前后肩關(guān)節(jié)前屈、外展和外旋的活動(dòng)度。治療前后均由同一位康復(fù)治療師進(jìn)行測(cè)量。

3.1.4 Barthel 指數(shù)(Barthel index, BI)[14]評(píng)分定量分級(jí)

采用BI 評(píng)分對(duì)受試者日常生活能力進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)BI 評(píng)分分為5 個(gè)等級(jí)。BI 評(píng)分≤20 分為完全殘疾,BI 評(píng)分21～40 分為重度殘疾;BI 評(píng)分41～60 分為中度殘疾,BI 評(píng)分61～99 分為輕度殘疾,BI 評(píng)分100 分為生活自理。于治療結(jié)束后2 個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行BI 分級(jí)評(píng)估。

3.1.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察并記錄受試者在治療中和治療后是否有針刺不適感、暈針、血腫、出血、局部感染等不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[15]

治愈:肩關(guān)節(jié)疼痛消失,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限,日常生活可自理。

顯效:肩部輕微疼痛,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限,大部分生活可自理。

有效:肩部疼痛緩解,關(guān)節(jié)互動(dòng)度輕微受限,日常生活基本可以自理。

無(wú)效:肩關(guān)節(jié)疼痛,活動(dòng)度無(wú)改善,生活不能自理。

總有效率＝[(治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn),等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)量資料若符合正態(tài)分布則以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn),組間比較采用單因素方差分析;不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示,比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 4 組治療前后上肢疼痛VAS 評(píng)分和FMA 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較

治療前,4 組上肢疼痛VAS 評(píng)分和FMA 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后組內(nèi)比較,4 組上肢疼痛VAS 評(píng)分較治療前降低(P＜0.05),FMA 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分較治療前升高(P＜0.05)。治療后,4 組上肢疼痛VAS 評(píng)分和FMA 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分組間比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);耳穴組、腕踝針組和聯(lián)合組治療后上肢疼痛VAS 評(píng)分和FMA 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05);聯(lián)合組治療后上述評(píng)分均優(yōu)于耳穴組和腕踝針組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 4 組治療前后上肢疼痛VAS 評(píng)分和FMA 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較(±s) 單位:分

表2 4 組治療前后上肢疼痛VAS 評(píng)分和FMA 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05;與聯(lián)合組比較3)P＜0.05。

組別 例數(shù) 上肢疼痛VAS 評(píng)分 FMA 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 40 6.18±0.98 4.93±0.691) 28.75±4.56 33.80±5.991)耳穴組 40 6.03±0.83 4.55±0.751)2)3) 27.85±4.22 36.10±6.821)2)3)腕踝組 39 6.31±0.69 4.28±0.601))2)3) 27.23±3.83 37.92±6.621)2)3)聯(lián)合組 37 6.16±0.80 2.70±0.741)2) 28.97±3.40 44.87±5.731)2)

3.4.2 4 組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

治療前,4 組肩關(guān)節(jié)前屈、外展和外旋活動(dòng)度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后組內(nèi)比較,4 組肩關(guān)節(jié)前屈、外展和外旋活動(dòng)度均較治療前提高(P＜0.05)。治療后,4 組肩關(guān)節(jié)前屈、外展和外旋活動(dòng)度組間比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);耳穴組、腕踝針組和聯(lián)合組治療后肩關(guān)節(jié)前屈、外展和外旋活動(dòng)度均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05);聯(lián)合組肩關(guān)節(jié)前屈、外展和外旋活動(dòng)度均優(yōu)于耳穴組和腕踝針組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 4 組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s) 單位:°

表3 4 組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s) 單位:°

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05;與聯(lián)合組比較3)P＜0.05。

組別 例數(shù) 前屈 外展 外旋治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 40 94.65±7.48 123.08±12.541) 93.83±7.93 124.18±11.351) 25.88±5.42 35.90±5.321)耳穴組 40 94.40±7.80 128.40±11.271)2)3) 95.45±7.30 129.15±11.601)2)3) 25.23±5.31 39.23±6.471)2)3)腕踝組 39 94.77±7.54 131.13±10.781))2)3) 95.46±6.58 132.08±10.361)2)3) 26.82±4.87 40.00±6.551)2)3)聯(lián)合組 37 93.54±7.37 137.92±11.261)2) 94.76±7.57 138.65±10.361)2) 25.78±5.15 43.43±8.281)2)

3.4.3 4 組臨床療效比較

4 組總有效率比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);且聯(lián)合組總有效率高于其余3 組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 4 組臨床療效比較 單位:例

3.4.4 4 組隨訪時(shí)BI 分級(jí)比較

隨訪時(shí),4 組BI 分級(jí)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表5。

表5 4 組隨訪時(shí)BI 分級(jí)比較 單位:例

3.5 安全性評(píng)價(jià)

在研究過(guò)程中,156 例受試者未發(fā)生針刺不適感、暈針、血腫、出血、局部感染等不良反應(yīng)事件。

4 討論

卒中后肩手綜合征是一種以關(guān)節(jié)、肌肉疼痛、感覺障礙等為主要癥狀的反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病,又稱反射性交感神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)不良綜合征,是卒中患者常見的致殘因素之一。目前關(guān)于肩手綜合征的發(fā)病機(jī)制不清,可能與植物神經(jīng)系統(tǒng)障礙有關(guān)。西醫(yī)以對(duì)癥治療為主,如非甾體抗炎藥等,但療效欠佳且存在不良反應(yīng)。針刺、耳穴等中醫(yī)療法治療肩手綜合征有很好的療效,已廣泛應(yīng)用于臨床[16-18]。

肩手綜合征屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“偏枯”范疇,《靈樞·刺節(jié)真邪》有記載“虛邪偏客身半,其入深內(nèi)居營(yíng)衛(wèi),營(yíng)衛(wèi)稍衰,則真氣去,邪氣獨(dú)留,發(fā)為偏枯”;《諸病源候論》主張“偏枯者,由氣血偏虛……受于風(fēng)濕,風(fēng)濕客于半身……”,故本病病機(jī)以氣血不足為本,氣滯血瘀和水濕內(nèi)停為標(biāo)。

腕踝針是通過(guò)毫針刺激腕部和踝部相應(yīng)部位來(lái)治療疾病的一種新型針刺方法,廣泛應(yīng)用于各種疼痛類疾病的治療[19]。腕踝針來(lái)源于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)皮部理論,通過(guò)毫針循肢體縱軸沿真皮下刺入一定長(zhǎng)度,刺激皮部和絡(luò)脈之氣,以達(dá)止痛效果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)腕踝針可以促進(jìn)內(nèi)啡肽及單胺類遞質(zhì)等內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的合成與釋放[20],也可通過(guò)中樞神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)將離子傳遞而轉(zhuǎn)移到病灶處,加速患處細(xì)胞離子通道的離子運(yùn)行速度[21],以達(dá)鎮(zhèn)痛效果。本研究根據(jù)“上病取上”原則,選取腕部為進(jìn)針部位,根據(jù)肩手綜合征臨床表現(xiàn)選取患側(cè)上4、上5、上6 共3 個(gè)進(jìn)針點(diǎn),以求緩解上肢疼痛、活動(dòng)受限、水腫等癥狀。

耳穴貼壓是指用硬而光滑的藥物種子或藥丸等貼壓耳穴達(dá)到治療目的。耳穴刺激可以改善患者中樞神經(jīng)功能,增強(qiáng)肩部周圍神經(jīng)興奮性,幫助患者肩部關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[22]。姚麗云等[23]研究發(fā)現(xiàn)刺激耳穴可對(duì)腦干網(wǎng)狀上行結(jié)構(gòu)進(jìn)行雙向調(diào)節(jié),減少病灶炎癥因子的合成,并促進(jìn)內(nèi)啡肽等物質(zhì)的合成釋放。

肩手綜合征治療的主要目標(biāo)就是盡快減輕疼痛、恢復(fù)活動(dòng)及緩解水腫。本試驗(yàn)顯示4 組治療均可減輕卒中后肩手綜合征肩痛的癥狀,改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度,對(duì)上肢運(yùn)動(dòng)功能有一定的幫助,其中聯(lián)合治療組療效最為顯著。腕踝針、耳穴貼壓作為兩種治療方法,均對(duì)痛癥有著明顯的療效,二者聯(lián)合作用,一方面可以增強(qiáng)止痛效果,另一方面,耳穴療法操作簡(jiǎn)單,可以在腕踝針治療間隙繼續(xù)發(fā)揮止痛效果,提高了患者依從性,從而提高治療效果,提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述,在常規(guī)治療和常規(guī)針刺治療基礎(chǔ)上,腕踝針聯(lián)合耳穴貼壓治療卒中后肩手綜合征可緩解肩痛,改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和上肢運(yùn)動(dòng)功能,提高臨床療效。但本研究仍有不足之處,如樣本量偏少、缺乏生化或影像的觀察指標(biāo)等,今后可擴(kuò)大樣本量;同時(shí)延長(zhǎng)治療觀察時(shí)間,增加生化和影像指標(biāo),也可進(jìn)一步研究腕踝針聯(lián)合耳穴貼壓對(duì)卒中后肩手綜合征不同分期、病程之間的療效比較。