程旋,馬莉,彭雅莉,裴紅旭,耿帥,劉浩宇

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,哈爾濱 150040)

卒中是中老年人常見的腦血管意外疾病,其中缺血性卒中占大多數(shù),有高致殘率、高死亡率等特點(diǎn),發(fā)病時(shí)多伴有腦功能的損傷、意識(shí)障礙?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)急救措施具有狹窄的時(shí)間窗限制,急救時(shí)間緊迫且有諸多禁忌證。而井穴放血療法操作簡(jiǎn)單,無不良反應(yīng),起效快速,早期介入治療對(duì)于卒中患者促醒、改善后遺癥和減輕病死率等方面具有重要的臨床意義[1]。此法作為卒中的中醫(yī)急救治療措施,有巨大的研究?jī)r(jià)值。

當(dāng)腦供血中斷時(shí),因糖氧剝奪,數(shù)分鐘內(nèi)就會(huì)發(fā)生腦組織損傷和部分腦功能喪失[2],及時(shí)恢復(fù)缺血組織的血流,保證氧及能量的供應(yīng),對(duì)挽救半暗帶區(qū)神經(jīng)細(xì)胞起到至關(guān)重要的作用。但在缺血一定時(shí)間后恢復(fù)血流供應(yīng),腦損傷程度不僅沒有恢復(fù)反而會(huì)進(jìn)一步加重的現(xiàn)象稱腦缺血再灌注損傷(cerebral ischemia referfusion injury, CIRI),其病理損傷機(jī)制十分復(fù)雜,且不同的損傷機(jī)制和因素之間又相互交錯(cuò),相輔相成,構(gòu)成復(fù)雜信號(hào)網(wǎng),致使缺血腦組織發(fā)生瀑布級(jí)聯(lián)損傷。在急性中風(fēng)意識(shí)障礙的治療中,手十二井穴放血作為一種急救措施已被列為中醫(yī)臨床適宜技術(shù)在基層推廣應(yīng)用[3]。筆者在已有的實(shí)驗(yàn)研究基礎(chǔ)上,歸納手十二井穴放血療法治療CIRI 的作用機(jī)制,現(xiàn)綜述如下。

1 井穴放血對(duì)離子穩(wěn)態(tài)的調(diào)整作用

腦組織代謝旺盛對(duì)缺氧十分敏感,需要充足的血液灌注,提供腦對(duì)氧與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求,以維持正常的腦功能,急性腦缺血發(fā)生時(shí)首先出現(xiàn)能量代謝紊亂,線粒體結(jié)構(gòu)損傷,腺嘌呤核苷三磷酸(adenosine triphosphate, ATP)合成減少,短時(shí)間內(nèi)能量被消耗殆盡,致使ATP 依懶性離子泵功能障礙,導(dǎo)致離子穩(wěn)態(tài)失衡,使鈉(Na)、鉀(K)、鈣(Ca)離子平衡被打破,細(xì)胞內(nèi)Na＋、Ca2＋濃度升高,細(xì)胞外K＋濃度升高,大量水分子流入細(xì)胞內(nèi),引起細(xì)胞毒性水腫。由于腦組織缺氧,影響線粒體呼吸鏈功能,無氧代謝產(chǎn)生大量乳酸,ATP的消耗又生成過量氫(H)離子堆積,缺血腦組織pH 降低,血管通透性增強(qiáng),使細(xì)胞酸中毒,血管源性腦水腫。大量的H＋又能促使自由基的產(chǎn)生,加重腦應(yīng)激損傷。

1.1 對(duì)Na＋、K＋、H＋離子的調(diào)節(jié)作用,減輕腦水腫、細(xì)胞酸中毒

馬巖璠等[4]以大腦中動(dòng)脈閉塞(middle cerebral artery occlusion, MCAO)大鼠為實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?觀察腦缺血后細(xì)胞外Na＋、K＋濃度變化情況及針刺后對(duì)其濃度的影響,結(jié)果觀察到缺血后的15 min 內(nèi)細(xì)胞外K＋濃度升高、Na＋濃度降低,針刺組細(xì)胞外Na＋、K＋濃度變化幅度較凝結(jié)組小,表明手十二井穴放血能抑制腦缺血組織細(xì)胞外Na＋內(nèi)流、K＋升高,從而減輕腦水腫。何樹權(quán)等[5]以MCAO 大鼠為動(dòng)物模型,觀察缺血后手十二井放血對(duì)H＋濃度的影響,結(jié)果針刺組H＋升高幅度在缺血后5～8 min 較模型組低,說明井穴放血對(duì)缺血組織升高的H＋有一時(shí)性的抑制作用,從而減輕了細(xì)胞酸中毒。但隨著缺血時(shí)間延長(zhǎng),抑制作用則不明顯。

1.2 對(duì)Ca2＋超載的抑制作用,緩解Ca 損傷

因腦組織缺血、缺氧,ATP 被快速消耗,能量代謝障礙引發(fā)一系列級(jí)聯(lián)反應(yīng),引起離子穩(wěn)態(tài)失衡,大量Ca2＋流入細(xì)胞內(nèi),形成Ca2＋超載,細(xì)胞膜去極化,大量興奮性氨基酸(excitatory amino acids, EAA)被合成釋放,激活 N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-Daspartic acid receptor, NMDA)受體,促使Ca 通道打開,加重Ca2＋超載[6]。Ca2＋超載與EAA 的釋放相互協(xié)同[7-8],形成惡性循環(huán)。Ca2＋超載還參與自由基、一氧化氮(nitric oxide, NO)對(duì)腦組織的損傷過程。Ca2＋超載對(duì)腦組織的損傷主要見于,Ca2＋超載可激活各種降解酶,損傷細(xì)胞結(jié)構(gòu),破壞神經(jīng)元骨架,使核酸解體;激活一氧化氮合成酶(nitric oxide synthase, NOS),使NO 合成增加,加重腦細(xì)胞毒性作用;生物膜磷脂被降解生成大量自由基和其他降解產(chǎn)物,自由基可導(dǎo)致膜的脂質(zhì)過氧化,其他降解產(chǎn)物可使白細(xì)胞聚集和血管痙攣、收縮,進(jìn)而形成微血栓,加重腦缺血;破壞血腦屏障,使其通透性增加,加重腦水腫;使線粒體氧化磷酸化失偶聯(lián),影響細(xì)胞呼吸[9-11]。以阻斷大鼠大腦中動(dòng)脈造成腦缺血的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?采用Ca2＋選擇性針型塑料電極,監(jiān)測(cè)胞外Ca2＋活度[12],結(jié)果觀察到針刺組細(xì)胞外Ca2＋濃度下降趨勢(shì)減弱,井穴放血可阻止缺血腦細(xì)胞Ca2＋內(nèi)流,減輕Ca2＋超載,起到神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)的作用。腦缺血的大鼠在針刺后8 min 起,細(xì)胞外Ca2＋內(nèi)流就開始被有效抑制,至20 min 時(shí),Ca2＋超載情況已有所緩解[13]。井穴放血可以抑制缺血后的Ca2＋超載,減輕其對(duì)腦組織的損傷。井穴放血可降低腦缺血大鼠升高的鈣調(diào)素(calmodulin, CaM)的含量,與Ca2﹢結(jié)合復(fù)合物,使去甲腎上腺素、5-羥色胺釋放,引起血管痙攣,加重腦缺血[14]。降低細(xì)胞內(nèi)CaM 濃度可間接保護(hù)腦。

2 降低興奮性氨基酸的毒性作用

腦缺血再灌注時(shí),大量氧自由基增多、鈣離子紊亂,神經(jīng)元細(xì)胞膜發(fā)生快速去極化,突觸前的EAA(主要是谷氨酸)合成釋放增加,因能量代謝障礙,ATP 合成不足,EAA 的攝取減少,導(dǎo)致谷氨酸聚集,對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成興奮毒性作用[15]。大量的谷氨酸作用于NMDA 受體,進(jìn)而激活了Ca2＋通道,加重Ca2＋損傷[16];谷氨酸與α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑丙酸受體結(jié)合,引起Ca2＋通道開放,繼發(fā)水分子內(nèi)流,導(dǎo)致腦水腫。過量的谷氨酸還可以激活磷酯酰肌醇信號(hào)通路,改變細(xì)胞膜的通透性,引起細(xì)胞毒性水腫,同時(shí)可介導(dǎo)氧自由基的產(chǎn)生,NO 的合成,加重腦損傷。缺血腦組織的興奮性氨基酸的濃度上升,給予刺血后,興奮性氨基酸濃度下降趨勢(shì)比凝結(jié)組有顯著差異;表明手十二井穴放血可降低EAA 濃度,減輕EAA 對(duì)腦組織的興奮性毒性[17]。

3 拮抗氧化應(yīng)激,減弱自由基損傷

腦組織內(nèi)富含不飽和脂肪酸,抗氧化能力弱。當(dāng)恢復(fù)血流和供氧后,機(jī)體內(nèi)氧自由基產(chǎn)生增多,不能被超氧化物歧化酶(superoxidedismutase, SOD)和谷胱甘肽完全消除,使大量的自由基堆積,氧化還原平衡被打破,活性氧簇發(fā)生蓄積,進(jìn)而產(chǎn)生一系列氧化應(yīng)激反應(yīng),對(duì)腦組織造成嚴(yán)重?fù)p傷。自由基損傷主要為過量的氧自由基會(huì)降解細(xì)胞內(nèi)大分子物質(zhì),使細(xì)胞結(jié)構(gòu)功能受損;可引起膜的脂質(zhì)過氧化,磷脂被降解而變性失能;使線粒體結(jié)構(gòu)破壞,呼吸功能及ATP 的合成障礙,溶酶體裂解,細(xì)胞發(fā)生自溶;促使基質(zhì)金屬蛋白酶-9 的釋放,損傷內(nèi)皮基底層細(xì)胞,破壞血腦屏障(blood-brain barrier, BBB)。自由基還介導(dǎo)炎癥反應(yīng)和細(xì)胞凋亡等病理機(jī)制。NOS 是NO 生物合成的關(guān)鍵酶,不同類型的NOS 合成的NO 作用不同,NO 對(duì)缺血組織具有保護(hù)和損傷雙重作用。神經(jīng)元型、誘導(dǎo)型NOS 參與腦組織損傷的過程。腦缺血的急性期神經(jīng)元型NOS 產(chǎn)生過量的NO,以自由基形式對(duì)神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生毒性,在缺血后期,誘導(dǎo)性NOS 活性增強(qiáng),NO 合成增加,過量的NO 可破壞BBB。NO 與超氧陰離子結(jié)合形成亞硝酸鹽,因具有很強(qiáng)的毒性可損傷線粒體膜,使DNA 氧化,最終導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。

予腦缺血實(shí)驗(yàn)大鼠手十二井放血治療,可降低腦組織中因缺血而致病理性增高的NO濃度,減輕NO對(duì)腦組織的神經(jīng)毒性作用,緩解腦損傷[18]。急性腦缺血實(shí)驗(yàn)性大鼠每日予井穴放血治療,3 d 后測(cè)得NOS 活性明顯降低;說明井穴放血可以降低NOS 的活性,進(jìn)而抑制NO的合成,減輕腦組織神經(jīng)毒性[19]。SOD 具有清除自由基、防止過氧化的作用,是機(jī)體內(nèi)源性抗氧化防御系統(tǒng)的主要酶之一。通過MCAO 實(shí)驗(yàn)大鼠予十二井穴放血后,觀察腦內(nèi)SOD 的活性及丙二醛(malonic dialdehyde,MDA)的含量變化情況[20],結(jié)果證明井穴放血可能通過增加SOD 的活性,提高了機(jī)體清除自由基的能力,降低體內(nèi)自由基的含量,減輕自由基對(duì)腦細(xì)胞的損傷過程。

4 減輕炎癥級(jí)聯(lián)損傷

炎癥反應(yīng)是機(jī)體遇到壞死組織的一種正常免疫應(yīng)答,促炎和抗炎反應(yīng)之間存在著動(dòng)態(tài)平衡,使機(jī)體發(fā)揮對(duì)壞死組織的清除作用。腦組織缺血、缺氧時(shí),能量耗竭,中心壞死區(qū)誘導(dǎo)白細(xì)胞發(fā)生浸潤(rùn)過程[21],產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)及炎癥細(xì)胞因子,如白細(xì)胞介素[白細(xì)胞介素-1β(interleukin-1β, IL-1β)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6, IL-6) 和 白 細(xì) 胞 介 素 -10(interleukin-10, IL-10)] 、 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(transforming growth factor-β, TGF-β)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)等,引發(fā)一系列炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng),缺血再灌注后,進(jìn)入缺血組織新鮮血液中的中性粒細(xì)胞、炎癥趨化因子又釋放出更多的炎癥介質(zhì)[22],進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng);Ca2＋超載及EAA 興奮性毒性使大量細(xì)胞凋亡,激活星形膠質(zhì)細(xì)胞與小膠質(zhì)細(xì)胞釋放具有神經(jīng)毒性促炎介質(zhì),破壞血腦屏障,造成腦水腫。

轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(transforming growth factorβ1, TGF-β1)可拮抗炎癥細(xì)胞因子的表達(dá),進(jìn)而減輕炎癥反應(yīng)。針刺十二井穴可促進(jìn)腦缺血組織神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞TGF-β1 的表達(dá),進(jìn)而發(fā)揮腦保護(hù)的功能[23]。TNF-α是一種促炎性細(xì)胞因子,在腦缺血急性期TNF-α的表達(dá)異常增加,誘導(dǎo)促進(jìn)炎癥反應(yīng)和血栓形成。馬惠芳等[24]實(shí)驗(yàn)研究證明針刺井穴可有效抑制TNF-α的表達(dá),降低TNF-α含量,減輕炎癥反應(yīng)帶來的腦損傷。石會(huì)[25]發(fā)現(xiàn)井穴放血可降低中風(fēng)患者血清中TNF-α及IL-6 表達(dá)水平,證明了井穴放血可減輕中風(fēng)后炎癥反應(yīng),有助于臨床癥狀的恢復(fù)。

5 抑制神經(jīng)元細(xì)胞凋亡

在腦缺血再灌注中,半暗帶區(qū)細(xì)胞死亡以細(xì)胞凋亡為主,韓江全等[26]總結(jié)了3 種細(xì)胞凋亡的途徑,線粒體途徑,主要分兩方面,其一是破壞呼吸鏈,使線粒體跨膜電位崩解,呼吸鏈解藕聯(lián),使凋亡誘導(dǎo)因子轉(zhuǎn)出,最終使細(xì)胞凋亡;其二是促凋亡因子通過線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔被大量釋放,誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。通過細(xì)胞外信號(hào)途徑介導(dǎo)細(xì)胞凋亡。過度的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。腦損傷時(shí)大量自由基可激活TRPM7 通道,引起級(jí)聯(lián)反應(yīng),最終也可導(dǎo)致細(xì)胞凋亡[27]。有研究表明腦缺血再灌注后細(xì)胞凋亡與自由基有關(guān)[28]。

腦缺血后的炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等因素可破壞端粒使其縮短[29],誘導(dǎo)P53 基因表達(dá),進(jìn)而激活線粒體凋亡通路,使細(xì)胞發(fā)生水腫、凋亡[30]。張旭等[31]以腦梗死小鼠為實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?觀察小鼠的端粒長(zhǎng)度變化及相關(guān)基因表達(dá)情況,實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明給予小鼠手十二井穴放血可以延長(zhǎng)其端粒長(zhǎng)度,進(jìn)一步升高TRET、TRF1 和TRF2基因表達(dá)水平,促進(jìn)端粒的生物合成,抑制細(xì)胞凋亡,減輕腦水腫及神經(jīng)功能缺損癥狀。早反應(yīng)基因c-fos與熱休克蛋白HSP70 共同參與缺血后腦損傷的修復(fù)與重建過程,對(duì)細(xì)胞凋亡起決定性的作用。王秀云等[32]研究發(fā)現(xiàn)在急性腦缺血的大鼠腦組織中c-fos 基因和應(yīng)激HSP70 蛋白表達(dá)增加,以抵抗細(xì)胞凋亡,早期給予井穴放血后缺血區(qū)c-fos 和HSP70 的表達(dá)水平進(jìn)一步增加,表明盡早給予井穴放血治療可延緩急性腦缺血大鼠神經(jīng)細(xì)胞的凋亡進(jìn)程,增強(qiáng)腦保護(hù)的作用。

6 對(duì)其他方面的影響

有研究[33-34]發(fā)現(xiàn),井穴放血可減輕腦缺血大鼠的腦水腫損傷,其效果與甘露醇的療效相當(dāng)。王艷等[35]實(shí)驗(yàn)研究表明,井穴放血可能通過促進(jìn)線粒體生物合成,提供了能量供應(yīng),減輕腦水腫,改善神經(jīng)功能損傷,起到腦保護(hù)作用。陳宇岑等[36]發(fā)現(xiàn)手十二井放血可降低腦缺血大鼠的血腦屏障的通透性,從而保護(hù)了BBB,減輕腦損傷。張秀花等[37]實(shí)驗(yàn)證明早期給予井穴放血可減小大鼠腦組織梗死體積,緩解神經(jīng)功能缺損癥狀。黃雅倩等[38]觀察到井穴放血可增加高原缺氧大鼠血清中低氧誘導(dǎo)因子-1α、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子含量,促進(jìn)海馬組織Beclin-1、LC3Ⅱ蛋白的表達(dá),進(jìn)一步證明了對(duì)高原缺氧腦損傷的大鼠井穴放血可提高腦組織缺氧耐受能力,具有明顯的抗缺氧作用,另一方面激活線粒體自噬,減少自由基損傷,起到腦保護(hù)作用。姜小秋等[39]研究發(fā)現(xiàn)給予健康大鼠井穴放血治療,可以延長(zhǎng)大腦的耐缺氧時(shí)間,且不同井穴之間具有相對(duì)特異性。馬巖番等[40]實(shí)驗(yàn)亦表明手十二井穴放血可減緩腦缺血大鼠氧分壓下降趨勢(shì),抑制了低氧狀態(tài)發(fā)展,起到腦保護(hù)作用。

7 討論

井穴為經(jīng)脈之氣的起始部位,又為陰陽經(jīng)交接的地方,根據(jù)“根結(jié)、標(biāo)本”理論、經(jīng)絡(luò)循行,井穴可作為腦部病變治療的關(guān)鍵穴位,井穴放血可起到祛瘀瀉熱、通經(jīng)接氣、交通陰陽、醒腦開竅的作用,切中中風(fēng)病病機(jī)。井穴放血可能是通過改變了局部微循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)的原因,產(chǎn)生的剪切力影響內(nèi)皮細(xì)胞功能蛋白的表達(dá),進(jìn)而影響腦缺血的病理機(jī)制[41-42]。將井穴放血的起效機(jī)制歸納為“感、效、傳”3 個(gè)部分[43],“感”是井穴接受針刺刺激并將其信號(hào)轉(zhuǎn)換的啟動(dòng)過程,相當(dāng)于西醫(yī)的“感受器”;“傳”是針刺信號(hào)的響應(yīng)和傳導(dǎo),通過軀體神經(jīng)和交感神經(jīng)傳入;“效”為相關(guān)因子及其功能通路的應(yīng)答。早期研究[44]發(fā)現(xiàn)只有放血、疼痛和腧穴共同作用于機(jī)體,才會(huì)起到應(yīng)有的療效,改變?nèi)魏我粋€(gè)因素均會(huì)減弱其效果,提出手十二井穴放血可簡(jiǎn)化為井穴放血,且以腦組織病變側(cè)刺絡(luò)效果好。

總結(jié)以上井穴放血對(duì)各種病理生理機(jī)制的影響,概括其主要是通過緩解腦水腫、修復(fù)血腦屏障、抑制細(xì)胞凋亡等而起到腦保護(hù)的作用?，F(xiàn)對(duì)于急性腦缺血患者最有效的急救措施是溶栓療法,但具有明顯的時(shí)間限制,多數(shù)患者入院時(shí)已錯(cuò)過時(shí)間窗,故臨床醫(yī)生也更多關(guān)注后遺癥的治療,對(duì)中風(fēng)初起患者中醫(yī)急救治療臨床研究甚少,井穴放血從多方面影響其病理環(huán)節(jié)對(duì)缺血性卒中的治療是多途徑、多機(jī)制、多療效的,其操作簡(jiǎn)單、安全性高,作為中風(fēng)急救的治療具有重要的臨床研究的價(jià)值,下一步希望可以深入開展相關(guān)的高質(zhì)量的臨床研究,為中醫(yī)急救體系的建立添磚加瓦。