王賢良 葛 昭,2 趙志強(qiáng) 畢穎斐 侯雅竹 王 帥 唐 娥

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心心血管科，天津 300381；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培訓(xùn)醫(yī)師由醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變的必經(jīng)之路，是提高培訓(xùn)醫(yī)師臨床診療能力的重要環(huán)節(jié)。中醫(yī)心血管內(nèi)科，即中醫(yī)心病學(xué)，是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，研究心系疾病的病因病機(jī)、辨證分型及理法方藥的學(xué)科。中醫(yī)心血管內(nèi)科作為一門專業(yè)性極強(qiáng)的學(xué)科，其教學(xué)質(zhì)量與中醫(yī)心血管內(nèi)科住院醫(yī)師的臨床診療能力密切相關(guān)。基于此，中醫(yī)心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中，不僅要注重對(duì)住院醫(yī)師中醫(yī)臨床辨證思維的培養(yǎng)，更要提升其現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療思維及相關(guān)知識(shí)的綜合運(yùn)用能力。以教師為主導(dǎo)的傳統(tǒng)的單一教學(xué)模式，已難以滿足當(dāng)前的教育需求。基于此，如何在現(xiàn)有教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步激發(fā)中醫(yī)心血管內(nèi)科住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)中醫(yī)思維、提升臨床診療能力，是當(dāng)前中醫(yī)心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)研究中的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。

多元化教學(xué)模式是通過(guò)綜合運(yùn)用多種教學(xué)方法，以學(xué)生為主體，旨在培養(yǎng)及激發(fā)研究生的學(xué)習(xí)潛能、提高學(xué)生臨床實(shí)踐水平的一種新型教學(xué)模式［1］。結(jié)合筆者在臨床實(shí)踐和實(shí)際教學(xué)中的體會(huì)，得出結(jié)論，在新時(shí)代高等中醫(yī)教育體系改革背景下，在當(dāng)前中醫(yī)心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中，采用多元化教學(xué)模式，拓展臨床教學(xué)思路，可充分調(diào)動(dòng)醫(yī)師的主觀能動(dòng)性、提升醫(yī)師臨床診療能力和綜合素質(zhì)。

1 團(tuán)隊(duì)合作學(xué)習(xí)聯(lián)合基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)教學(xué)法

團(tuán)隊(duì)合作學(xué)習(xí)（Team-Based Learning，TBL）教學(xué)法是以學(xué)生為主體，將學(xué)生隨機(jī)分組，通過(guò)團(tuán)隊(duì)合作達(dá)到完成課程目標(biāo)的教學(xué)方式［2］。該教學(xué)法除可培養(yǎng)醫(yī)師分析解決問(wèn)題的能力外，在提高醫(yī)師團(tuán)隊(duì)合作能力方面亦具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)?；趩?wèn)題的學(xué)習(xí)（Problem-Based Learning，PBL），是以問(wèn)題為導(dǎo)向、圍繞臨床實(shí)際問(wèn)題、師生共同探討學(xué)習(xí)方法的教學(xué)方式［3］。

TBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法應(yīng)用于中醫(yī)心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐，即教師在授課過(guò)程中，結(jié)合臨床中醫(yī)心病學(xué)相關(guān)病案，以臨床實(shí)際問(wèn)題為導(dǎo)向，理論與實(shí)踐相結(jié)合，指導(dǎo)學(xué)生分組討論、團(tuán)隊(duì)協(xié)作并最終以小組形式完成課堂匯報(bào)。TBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法可使中醫(yī)心血管內(nèi)科住院醫(yī)師主動(dòng)、有針對(duì)性地查找相關(guān)專業(yè)知識(shí)，在擴(kuò)寬自身知識(shí)儲(chǔ)備的同時(shí)，提高自身的自主學(xué)習(xí)能力。此外，該種教學(xué)模式能將抽象的中醫(yī)心病學(xué)知識(shí)具體化，更能培養(yǎng)中醫(yī)心血管內(nèi)科住院醫(yī)師將所學(xué)知識(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)踐的綜合能力。

TBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法在中醫(yī)心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)中實(shí)施時(shí)間不長(zhǎng)，目前仍處于探索階段。在應(yīng)用過(guò)程中，有以下注意事項(xiàng)：（1）教師應(yīng)選取臨床有代表性的問(wèn)題及案例。同時(shí)，如果條件允許，可在臨床實(shí)踐中，盡可能增加中醫(yī)心血管內(nèi)科住院醫(yī)師與患者接觸交流的機(jī)會(huì)。（2）在中醫(yī)心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)中，TBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法并不適用于所有授課部分，如在概論部分，仍應(yīng)采用以教師講授為主的傳統(tǒng)教學(xué)模式，讓中醫(yī)心血管內(nèi)科住院醫(yī)師對(duì)中醫(yī)心病學(xué)有一個(gè)整體系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。（3）教師要注重中醫(yī)心血管內(nèi)科住院醫(yī)師查找到的臨床證據(jù)的來(lái)源。在查閱資料、獲取相關(guān)證據(jù)的過(guò)程中，問(wèn)題的解答要獲取相對(duì)權(quán)威的證據(jù)支持。同時(shí)，在臨床實(shí)際診療中，督促醫(yī)師養(yǎng)成查閱相關(guān)臨床指南的習(xí)慣，進(jìn)一步培養(yǎng)中醫(yī)心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化的診療思維。

2 基于標(biāo)準(zhǔn)化病人的PBL結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized patients，SP），又名模擬病人（Simulate Patients），即經(jīng)臨床標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)后，可準(zhǔn)確表現(xiàn)出特定實(shí)際臨床問(wèn)題的正常人或患者。翻轉(zhuǎn)課堂是指由傳統(tǒng)的教師為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為主導(dǎo)的新型教學(xué)模式［4］。相關(guān)研究［5］數(shù)據(jù)顯示，基于SP的PBL結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式可充分發(fā)揮學(xué)生在課堂上的主觀能動(dòng)性，在提高醫(yī)師臨床診療思維方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)?；赟P的PBL結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式應(yīng)用于中醫(yī)心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)，實(shí)施方案如下：（1）問(wèn)診。選擇中醫(yī)心病學(xué)章節(jié)中臨床典型病案，由SP扮演患者，中醫(yī)心血管內(nèi)科住院醫(yī)師以主管醫(yī)師的身份對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)、系統(tǒng)問(wèn)診。（2）書寫病歷。結(jié)合問(wèn)診信息，由中醫(yī)心血管內(nèi)科住院醫(yī)師獨(dú)立撰寫患者的病歷，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史等。（3）分析病歷，采用小組討論的形式，提出診療方案。中醫(yī)心血管內(nèi)科住院醫(yī)師進(jìn)行組內(nèi)討論，討論內(nèi)容包括該名患者的中西醫(yī)診斷、鑒別診斷及治療原則等。各小組討論結(jié)束后，由一名代表以PPT的形式展示討論結(jié)果。（4）教師總結(jié)與答疑。教師將提前準(zhǔn)備好的病歷資料以PPT 的形式進(jìn)行講授，鼓勵(lì)中醫(yī)心血管內(nèi)科住院醫(yī)師對(duì)照病歷進(jìn)行查漏補(bǔ)缺，同時(shí)鼓勵(lì)中醫(yī)心血管內(nèi)科住院醫(yī)師提出問(wèn)題，對(duì)討論中遇到的共性問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)答疑。（5）課后總結(jié)。教師根據(jù)基于SP的PBL結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂的實(shí)施情況及時(shí)總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)、發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題并進(jìn)一步提出改進(jìn)措施，以便能夠更好地提高教學(xué)質(zhì)量。

在臨床教學(xué)實(shí)踐過(guò)程中，基于SP的PBL 結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式應(yīng)用于中醫(yī)心血管內(nèi)科住院醫(yī)師的中醫(yī)心病學(xué)教學(xué)，有以下幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：（1）盡量確保各組的每位醫(yī)師都發(fā)言，針對(duì)臨床實(shí)際問(wèn)題對(duì)醫(yī)師進(jìn)行引導(dǎo)和點(diǎn)評(píng)。（2）在整個(gè)課堂中教師應(yīng)起到引導(dǎo)作用，并對(duì)具體問(wèn)題進(jìn)行具體分析，真正做到個(gè)體化診斷與治療。

3 中醫(yī)特色教學(xué)培養(yǎng)

心血管科患者病情復(fù)雜，如何在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高心血管疾病患者的臨床效果成為當(dāng)前值得關(guān)注的問(wèn)題。目前中醫(yī)心病學(xué)在臨床的應(yīng)用十分廣泛，故而，筆者認(rèn)為在中醫(yī)心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的過(guò)程中，更需注重中醫(yī)特色教學(xué)。

（1）注重中醫(yī)診療思維的培養(yǎng)。近年來(lái)研究［6］發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥以其多成分和多靶點(diǎn)調(diào)控作用的特點(diǎn)在治療心血管疾病方面具有一定優(yōu)勢(shì)。臨床研究［7］顯示在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)用中藥可有效改善心血管疾病患者的生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后。在中醫(yī)心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的過(guò)程中，要注重培養(yǎng)醫(yī)師的中醫(yī)診療思維，對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)診療，分析闡述疾病的病因病機(jī)、辨證分型及理法方藥，根據(jù)疾病性質(zhì)、病情發(fā)展等確定應(yīng)用中藥的時(shí)機(jī)，注重培養(yǎng)中醫(yī)心血管內(nèi)科住院醫(yī)師將中醫(yī)理論與現(xiàn)代診療模式相結(jié)合的能力。

（2）注重中醫(yī)經(jīng)典的實(shí)踐。早在2000多年前，中醫(yī)便對(duì)“冠心病”有了系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)和記載，古籍針對(duì)其臨床癥狀，將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”等范疇，對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展的病因病機(jī)、常見臨床表現(xiàn)、治療用藥及預(yù)后轉(zhuǎn)歸均有詳細(xì)記載。例如漢代張仲景在《金匱要略》中設(shè)專篇討論，將胸痹核心病機(jī)歸納為本虛標(biāo)實(shí)、陽(yáng)微陰弦，記錄“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣”等典型臨床表現(xiàn)，并創(chuàng)制瓜蔞薤白系列方沿用至今。因此在中醫(yī)心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)過(guò)程中，可通過(guò)開展誦讀中醫(yī)經(jīng)典、利用新媒體平臺(tái)交流背誦經(jīng)典心得和體會(huì)等，強(qiáng)化中醫(yī)心血管內(nèi)科住院醫(yī)師對(duì)于中醫(yī)經(jīng)典的理解及掌握。

（3）基于循證醫(yī)學(xué)推動(dòng)中醫(yī)診療模式標(biāo)準(zhǔn)化。在中醫(yī)心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的過(guò)程中，指導(dǎo)其關(guān)注國(guó)內(nèi)外心血管病診療前沿進(jìn)展、不斷更新診療知識(shí)的同時(shí)，更要依托臨床共識(shí)及指南，逐步培養(yǎng)中醫(yī)心血管內(nèi)科住院醫(yī)師的循證思維及能力。

4 小結(jié)

據(jù)統(tǒng)計(jì)［8］，我國(guó)心血管患病人數(shù)約3.3億，心血管科患者病情復(fù)雜，如何在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高心血管疾病患者生活質(zhì)量成為當(dāng)前值得關(guān)注的問(wèn)題。近年來(lái)，隨著中醫(yī)藥的推廣應(yīng)用，相關(guān)研究［9］結(jié)果顯示，在心血管疾病患者的臨床治療中，中西醫(yī)結(jié)合較單純使用西藥顯示出一定優(yōu)勢(shì)?；诖?，在高等中醫(yī)教育體系改革的背景下，在中醫(yī)心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的過(guò)程中，應(yīng)重視對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)化、?？苹亩嘣虒W(xué)模式的探索，在完成臨床教學(xué)任務(wù)的同時(shí)，最大化地激發(fā)中醫(yī)心血管內(nèi)科住院醫(yī)師的主觀能動(dòng)性，使其更好地將中醫(yī)心血管內(nèi)科的基礎(chǔ)理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐。

綜上，在中醫(yī)心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的過(guò)程中，運(yùn)用TBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法、基于SP 的PBL 結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式及中醫(yī)特色教學(xué)培養(yǎng)，有利于激發(fā)醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣和創(chuàng)新能力，同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了培訓(xùn)醫(yī)師間的相互協(xié)作及師生間的良好交流［10］。該種多元化教學(xué)模式值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用于中醫(yī)心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，同時(shí)也為中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中其他專業(yè)課程的講授提供了參考與借鑒。