金 曄 張玉勤 王 陶 張春琰

北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷急診科，北京 100075

創(chuàng)傷是全球范圍內(nèi)備受關(guān)注的影響人類健康的重大問題之一[1]。據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會統(tǒng)計[2]，我國創(chuàng)傷患者每年超過6 億人次，死亡人數(shù)超70 萬。創(chuàng)傷已成為我國45 歲以下人口中排名第一的死因[3]。因此，對患者及時、準確、高效的創(chuàng)傷評估尤為重要。目前，我國創(chuàng)傷評估工具包括循環(huán)-呼吸-胸腹-運動-言語評分、改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)、創(chuàng)傷計分、修正的創(chuàng)傷計分、創(chuàng)傷指數(shù)等[4-8]。上述評估工具從國外引進使用至今已有20～40 年，且評估費時，已很難滿足臨床快速分診需要。美國通用創(chuàng)傷急診評估工具（generalized emergency trauma assessment criteria，GETAC）由丹佛健康中心研制，用于創(chuàng)傷急診患者分診評估，采用“是”或“否”的二元評價，能迅速準確識別危重傷員，更好地進行患者分流，已廣泛應(yīng)用于美歐地區(qū)并得到有效驗證[9-10]。本研究旨在對GETAC 進行漢化，檢驗該工具在創(chuàng)傷急診評估分診中的信效度，探討其是否適用于我國創(chuàng)傷急診評估分診，為創(chuàng)傷急診早期評估分診提供有效工具。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方法，選取2020 年1 月至6 月于北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷急診就診的創(chuàng)傷患者。納入標準：①年齡≥14 歲；②符合急診創(chuàng)傷收治入院，傷后時間≤48h；③發(fā)生創(chuàng)傷前，患者身體狀況良好。排除標準：合并嚴重內(nèi)科臟器疾病[11]。本研究共納入153 例患者。

1.2 研究方法

1.2.1 GETAC 包括嚴重、警告2 個維度，22 個條目（表1）。條目采取“是”或“否”進行判斷，當出現(xiàn)1 個以上Ⅰ級條目或2 個Ⅱ級條目時，提示患者病情危急，需快速送入搶救室。

表1 美國通用創(chuàng)傷急診評估工具

1.2.2 評價工具漢化 由主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師各1 名和主管護師3 名組成翻譯小組，經(jīng)獨立翻譯、調(diào)整修改、獨立回譯、綜合確定、文化調(diào)試等過程形成最終版本。

1.3 數(shù)據(jù)收集

對3 名主管護師進行規(guī)范培訓(xùn)，做到標準條目理解一致后進行病歷采集。

1.3.1 信度評價①評定者信度：由2 名主管護師分別使用GETAC 對35 例患者進行回顧性評估，計算評估結(jié)果之間的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)。一般認為評定者間信度至少達到0.60，當＞0.75 時，代表該標準信度好。②重測信度：對29 例患者間隔2 周后進行再次測定，計算兩次測定結(jié)果之間的相關(guān)系數(shù)，相關(guān)系數(shù)＞0.8 提示重測信度良好，P＜0.05 提示相關(guān)系數(shù)顯著。

1.3.2 效度評價 ①內(nèi)容效度通過邀請2 名急診科主任醫(yī)師，1 名?？谱o士，1 名急診護士長，1 名創(chuàng)傷主治醫(yī)師（工作經(jīng)歷均在＞10 年）對每個條目賦分：4 分為非常相關(guān)；3 分為相關(guān)，需進行少量修改；2 分為一般相關(guān)，需較大修改；1 分為毫不相關(guān)。最后計算內(nèi)容效度指數(shù)。②結(jié)構(gòu)效度用SPSS 軟件對回顧性收集的數(shù)據(jù)計算KMO 抽樣適當性參數(shù)并進行Bartlett 球形檢驗來確定條目是否適合做因子分析，當球形檢驗χ2較大且P＜0.05 時，提示適合做因子分析[12]。然后利用探索性因子分析法分析結(jié)構(gòu)效度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。信度檢驗采用Pearson相關(guān)性檢驗，通過內(nèi)容效度指數(shù)檢驗標準的內(nèi)容效度，使用探索性因子分析方法檢驗標準的結(jié)構(gòu)效度。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

受傷原因分析153 例創(chuàng)傷患者中，男101 例，女52 例；年齡（47.19±20.09）歲；車禍傷60 例，刀砍傷2例，高處墜落23 例，機器絞傷2 例，擠壓傷1 例，利器劃傷9 例，燒傷12 例，摔傷35 例，重物砸傷9 例。

2.2 信度分析

2.2.1 評定者信度 兩組資料Pearson 相關(guān)系數(shù)為0.900，提示信度極好。

2.2.2 重測信度Ⅰ級條目Pearson 相關(guān)系數(shù)為0.389～1.000，均值為0.818，總分Pearson 系數(shù)為0.881，Ⅱ級條目Pearson 相關(guān)系數(shù)為0.418～1.000，均值為0.954，總分Pearson 系數(shù)為0.828，均值與總分之間相差不大。

2.3 效度分析

2.3.1 內(nèi)容效度 單個條目內(nèi)容效度指數(shù)（item content validity index，I-CVI）為0.857～1.000，各個條目I-CVI 均＞0.78；總條目內(nèi)容效度指數(shù)（scale content validity index，S-CVI）為0.916。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度 結(jié)果顯示，標準的KMO 取樣適切性量數(shù)值為0.531，巴特利特球形度檢驗值為532.715（P＜0.01）。運用主成分分析法提取出特征值＞1 的8個公因子，累計貢獻率達到65.627%（表2）。公因子方差表提取值均＞0.4。矩陣分析結(jié)果見表3。

表2 因子分析法公因子提取結(jié)果

表3 旋轉(zhuǎn)成分矩陣

3 討論

3.1 GETAC 的臨床價值

該評估工具22 個條目，內(nèi)容簡單易懂，可快速識別急診創(chuàng)傷患者是否需要進入搶救室，利于觀察患者病情和對患者進行分級護理，也有利于分診護士及時向醫(yī)生進行反饋，幫助醫(yī)生對患者實施積極治療措施，促進醫(yī)療資源的合理使用，對急診分診起到十分重要作用。GETAC 在歐美地區(qū)已廣泛應(yīng)用并予以驗證。我國雖然在創(chuàng)傷原因構(gòu)成方面與歐美有所差異，但就具體操作方面，其Ⅰ、Ⅱ級標準同樣適用于我國，且方便快捷。從早期分診的角度看，我國二級以上具有創(chuàng)傷急診專業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)均可使用。

3.2 GETAC 具有良好信度

本研究結(jié)果顯示，評估者組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.900，且間隔2 周復(fù)測結(jié)果Ⅰ、Ⅱ級相關(guān)系數(shù)均值均＞0.8，提示信度極好。工具信度越好，提示該工具更能真實地反映創(chuàng)傷患者的實際情況。

3.3 GETAC 具有良好效度

Gangeri 等[13]在研究中指出當專家人數(shù)＞5 名時，要求I-CVI≥0.78。Ubels 等[14]在研究中建議S-CVI＞0.8 時提示量表內(nèi)容效度比較好。本研究結(jié)果單個條目I-CVI＞0.78，可認為該研究工具有較可靠的內(nèi)容效度；總條目CVI 為0.916＞0.8，提示該標準能很好地反映急診創(chuàng)傷患者病情情況，便于護士及時進行分診。本研究通過主成分分析法提取出8 個公因子，累計貢獻率為65.63%，除休克指數(shù)因子負荷為0.348外，其他條目的因子負荷為0.534～0.953，各個條目在相應(yīng)維度上有比較高負荷，標準理論與試驗比較一致，提示該標準具有良好的結(jié)構(gòu)效度[15-21]。

3.4 建議

本研究采用探索性因子分析法旋轉(zhuǎn)成分矩陣，提取出的部分因子既包含Ⅰ級條目，也包含Ⅱ級條目。其中因子1 包含機械不穩(wěn)定性骨盆和骨盆骨折；因子2 包含主治醫(yī)師和住院總的醫(yī)囑和頸部、軀、腹股溝刺傷；因子7 包含呼吸衰竭、阻塞或插管、預(yù)警標準帶休克指數(shù)0.9、開放性或凹陷性顱骨骨折、神經(jīng)功能障礙。筆者認為，這是由當?shù)貙嶋H情況所致。車禍傷、摔傷及高處墜落容易導(dǎo)致骨盆骨折，進而出現(xiàn)機械不穩(wěn)定性骨盆，而該3 個因素也是本研究對象受傷的主要原因。當頸部、軀、腹股溝刺傷患者進入我院創(chuàng)傷急診時，分診護士評估患者病情嚴重，進而呼叫住院醫(yī)師、主治醫(yī)師協(xié)助評估，因此二者關(guān)聯(lián)較大。顱骨骨折患者易出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙、呼吸衰竭等問題[22-23]，因而因子7 包含這幾項。研究者建議當?shù)蒯t(yī)院結(jié)合實際，進行修改、刪減或適當合并[24-25]。

本研究不足之處在于國內(nèi)單中心研究，樣本量較少，后期可擴大樣本范圍及樣本量進一步檢驗標準的信效度，進行該標準修改版本的適用性分析，更好地探討該標準的臨床價值。本研究結(jié)果顯示，漢化版GETAC 具有良好的信效度，有助于對創(chuàng)傷患者進行早期評估分診，實現(xiàn)準確有效分流，提高創(chuàng)傷急診效率，促進醫(yī)療資源合理使用。