唐曉燕 蔣小輝 韋 靖 黃麗娟 韋玉華 閉敏麗 岑家蓓 韋揮德

呼吸系統疾病是我國兒童的常見病、多發(fā)病,呼吸道的各個解剖位置均可發(fā)病,病變較輕者出現咳嗽、胸部疼痛等癥狀,重者出現呼吸困難、咯血、缺氧,甚至呼吸衰竭而致死。肺康復(pulmonary rehabilitation,PR)也稱呼吸康復,是兒童呼吸系統疾病管理的核心,其主要目的是改善患兒的預后及提升生活質量[1-7]。目前肺康復在成人中應用日趨成熟,而兒童肺康復還處于初始探索階段,本文參考了國內外指南及專家共識[2-3,6-9],對兒童呼吸系統疾病肺康復方法進行綜述,為臨床干預與護理提供參考。

1 呼吸運動訓練法

呼吸運動訓練法主要包括縮唇呼吸法、腹式呼吸法、呼吸體操訓練法、呼氣末停頓呼吸法、強化呼吸肌訓練和主動循環(huán)呼吸技術[1-3,10-11]。

1.1 縮唇呼吸法

縮唇呼吸法是呼氣時縮唇以增加阻力緩慢呼氣的方法,其原理是用施加氣道阻力的方式來預防小氣道過早閉合,以改善呼吸氣體互換功能,減少肺內殘留呼吸潮氣量。縮唇呼吸訓練中應確保嘴唇呈現魚嘴樣,模擬吹口哨樣將氣體緩慢呼出體外,保證肺內空氣盡量完全呼出。幼兒因年紀小、對醫(yī)護人員具有抵觸心理,治療過程中依從性較差,所以采用階段性和反復循環(huán)的管理模式十分重要。陳志娟[12]對4～15歲的支氣管肺炎患兒采用PDCA循環(huán)管理模式進行呼吸功能訓練(主要為縮唇呼吸訓練),結果顯示該法可有效提升患兒治療依從性,改善肺功能,縮短治療時間。

1.2 腹式呼吸法

腹式呼吸法也稱調息訓練,是我國傳統養(yǎng)生學中使用頻率最高的呼吸功法,其是有意識地通過腹部呼吸進行深而慢且規(guī)律的呼吸鍛煉,盡量延長吸氣和呼氣的時間,促進呼吸功能改善。對于部分病情較重需應用呼吸機治療的患兒,其在應用一段時間的呼吸機治療后,呼吸肌功能會出現不同程度的退化,在此期間若進行腹式呼吸訓練能預防患兒呼吸肌功能減退[13]。腹式呼吸訓練適用于年齡>4歲且能配合的患兒,訓練過程中將沙袋置于患兒腹部輔助進行腹式呼吸,可有效保證呼吸訓練的臨床效果[14-15]。

1.3 呼氣末停頓呼吸法

呼氣末停頓呼吸法是在環(huán)境舒適、安靜且全身放松狀態(tài)下,緩慢吸氣,吸氣末趁聲帶及會厭處于自然開放時停頓一下,停頓整個呼吸周期1/4時間,然后再緩慢而平順呼氣。調整最佳吸、停、呼比例(約1∶1∶2)。Morris[16]通過此呼吸法改善患兒的呼吸形態(tài),于吸氣末停頓時讓肺泡內的氣體重新分布,從而改善循環(huán)氣血比,提高肺部氣體互換功能,進一步復張部分已經萎縮的肺泡,以達到從淺促呼吸到深慢呼吸模式的轉變,最終達到提高患兒肺活量,改善肺功能的效果。

1.4 強化呼吸肌訓練法

強化呼吸肌訓練法是通過輔助訓練器強化訓練以改善通氣功能,達到增加呼吸肌強度與耐受度的目的。呼吸訓練器大致分為腹式型、閾值負荷型、阻力型、多功能型及新式呼吸訓練器[4,17]。主要工作原理是通過對呼吸肌進行抗阻訓練,即增加呼吸過程中的阻力以及氣道壓力,增強呼吸肌的耐力與強度,有效緩解呼吸肌疲勞,提高氣體交換效能,改善呼吸困難[18]。Zeren等[19]采用吸氣肌訓練對囊性纖維化患兒進行干預,發(fā)現患兒的姿勢穩(wěn)定性、肺功能得到有效改善。

1.5 呼吸體操訓練法

呼吸體操訓練法是包含身體及換氣運動的組合運動,適宜于學齡前與學齡期患兒,在做呼吸體操時,要注意用鼻吸氣,經口呼氣,盡量不要屏氣;吸氣時腹部隆起,呼氣時腹部內收,并要注意吸氣與呼氣的比例為1:3,吸氣短(一拍),呼氣長(三拍),以利于把肺中的殘氣排凈,循序漸進,每天進行1～2次。如在疾病發(fā)作期間,可酌情減少練習或只進行腹式呼吸;在發(fā)熱時應暫停練習。其目的是放松全身,改善和維持胸廓有效運動、耐受力及精神狀態(tài)。訓練最好選在安靜清潔的室內進行,有痰時務必先排痰吸痰,保持呼吸道通暢[20-23]。

1.6 主動循環(huán)呼吸技術

主動循環(huán)呼吸技術的核心是有效清除呼吸道分泌物,解除氣道阻塞,從而改善肺功能及氧合功能。主動循環(huán)呼吸技術由呼吸控制、胸廓擴張練習、強制呼氣技術3個步驟聯合組成[24-25]。呼吸控制是通過調節(jié)呼吸運動神經元和肌肉的反饋控制系統,調節(jié)通氣和氣體互換的效應器激活水平,改善患兒的呼吸形態(tài),有助于調節(jié)患兒情緒[26];胸廓擴張練習通過延長吸氣最大肺容量位的時長,預防肺泡塌陷,強化吸氣和呼氣訓練,以達到改善患兒的低氧血癥;強制呼氣技術通過強化患兒低肺容積位下有效呼氣,并使用咳嗽、振動等方式把遠端的小氣道分泌物排到近端主氣道,從而將呼吸道分泌物排出。對2～3歲的患兒,可鼓勵其參與“吹氣”游戲,例如吹風車游戲;對3～4歲的患兒可令其對著鏡子呵氣;對8歲左右的患兒可獨立采用主動呼吸循環(huán)技術[27-28]。

2 胸部物理治療

胸部物理治療是通過胸肺綜合評估制定個性化的物理治療方案,可有效促使肺泡及細末支氣管里的分泌物進入主支氣管,以便更好地清除分泌物,并預防肺部進一步感染,從而改善通氣及氧合,促進肺復張。

2.1 體位引流

體位引流指依靠重力作用促使各肺葉或肺段氣道分泌物的排出,適用于各種支氣管-肺疾病伴有大量痰液者。體位引流的原則是將病變部位置于高位,使引流支氣管的開口方向向下。根據兒童生理結構并結合病變部位采取側臥位、俯臥位等利于分泌物排出的體位,以改善肺通氣及氧合,減少高黏度痰液在肺底部和背部的停留時間,使肺段分泌物向主支氣管引流,從而提升呼吸單元的數量并提高其效率,利于痰液的排出[29]。近年來有關改良體位的研究結果并不統一,有研究表明此方法在改善肺功能及促進分泌物引流方面并無統計學意義[30];也有研究[31]顯示俯臥位通氣可促進肺底部及背部痰液的引流,有利于肺功能恢復。

2.2 胸背振蕩

采用緊貼式充氣背心壓迫患兒胸壁,儀器間歇提供5～20 Hz的正壓氣流[4],引起呼吸道內氣流的“振蕩”,使氣道內氣流速度瞬間變化,增強氣道廓清能力,有效清除氣道分泌物。相比傳統護士用手叩背法,使用儀器振蕩排痰可增加振蕩頻次,且減輕了護士勞動強度。通過振動排痰機在患兒胸背部產生節(jié)律性的能量改變,并將能量傳遞到肺部,從而使患兒產生咳嗽反射,同時也能使患兒氣管中痰液松動,便于患兒將痰液排出[32]。邵珠芹[33]采用氧氣驅動霧化聯合振動排痰機對嬰幼兒重癥肺炎患兒進行干預,結果發(fā)現氧氣驅動霧化聯合振動排痰機較單純采用氧氣驅動霧化改善患兒呼吸功能和臨床癥狀的效果更佳,更有利于患兒病情轉歸和預后。

2.3 呼氣正壓

呼氣正壓治療是通過呼氣抵抗呼氣阻力,減少肺部過度充氣或空氣潴留的一種呼吸療法[34]。在側支通氣已發(fā)育成熟的年齡較大的患兒中,當存在小氣道阻塞時,呼氣正壓治療可促進氣流通過側支通道使更多的空氣積聚在分泌物后面,再通過痰塞的壓力梯度迫使分泌物流向更大的氣道[35]。該類裝置主要由面罩(或口嘴)、一個連接呼氣阻力器的單向閥和壓力計組成,裝置可產生一定的壓力以維持氣道開放,或增加遠端胸腔內壓以加強側支通氣來促進分泌物排出。大多數呼氣正壓治療研究都在囊性纖維化患兒中進行[36]。該療法也可用于嬰兒,使用的方式是在嬰兒的鼻和嘴上方戴上一個適當大小的面罩[37]。

3 心理護理及營養(yǎng)支持

喘憋、胸悶、呼吸困難等急性癥狀是兒童呼吸系統疾病的常見癥狀,易使患兒產生緊張、恐懼、焦慮、抑郁等負面情緒。因此,心理疏導是兒童肺康復治療的重要手段之一,其可緩解兒童的心理壓力,緩解呼吸困難,改善通氣功能,促使兒童更好地配合呼吸康復訓練[8,38]。營養(yǎng)不良、免疫低下和嚴重感染是兒童肺部疾病患者重要的致病因素。研究[39]顯示,60.9%的呼吸系統疾病住院患兒存在營養(yǎng)不良,從而導致臨床不良結局(如增加感染的發(fā)生率、延長住院時間、增加病死率等)發(fā)生風險也隨之增加。營養(yǎng)支持能有效減輕患兒的癥狀、緩解患兒的痛苦、改善患兒的呼吸功能,提高患兒的生存質量[40-41]。我們常說營養(yǎng)支持是疾病治療的最后一公里,可見適當的營養(yǎng)支持在肺康復治療過程中可以改善患兒營養(yǎng)狀況和臨床結局,改善了疾病預后。

4 小結

肺康復對呼吸系統疾病患兒的預后尤為重要,醫(yī)護人員及監(jiān)護人應給予重視。肺康復的具體實施需要團隊的密切協作,通過住院時的訓練指導以及出院后的監(jiān)督與追蹤,從而使患兒的肺部得到快速有效的康復。國內外關于兒童肺康復的研究還處于初始階段,現有研究主要是關注呼吸運動訓練和胸部物理治療的效果,而關于有氧運動、耐力訓練以及抗阻運動在兒童肺康復中的研究較少,以及運動訓練聯合心理和營養(yǎng)支持治療也有待研究。