鮑媛 秦穎

中醫(yī)薈萃了中華民族數(shù)千年來疾病防治的豐富經(jīng)驗(yàn)，具有自己特有的理論和實(shí)踐體系，中醫(yī)藥在兒童疾病治療和小兒養(yǎng)育方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢。國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《中醫(yī)藥發(fā)展“十四五”規(guī)劃》[1]，在此類國家政策的引導(dǎo)下，隨著健康產(chǎn)業(yè)的蓬勃發(fā)展，中成藥在兒科的使用率逐步提高，兒科中成藥在中國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)終端的市場規(guī)模逐年擴(kuò)大，2021 年兒科中成藥銷售額近150 億元。隨之而來的超說明書用藥等不合理情況也日益嚴(yán)重,所致不良反應(yīng)增加，兒童用藥的安全隱患越來越引起重視[2-3]。為做好兒童臨床用藥管理工作，保障兒童用藥安全，按照國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)兒童臨床用藥管理工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2023〕11 號）要求[4]，針對我院兒科常用中成藥藥品說明書的信息標(biāo)注情況進(jìn)行分析，了解我院兒科常用中成藥品種現(xiàn)狀及存在問題，以期據(jù)此促進(jìn)兒童用藥的合理性。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從HIS 系統(tǒng)導(dǎo)出2022 年1 月—12 月我院兒科門診開具的中成藥目錄。因相同通用名藥品存在規(guī)格不同或生產(chǎn)廠家不同的情況，使其說明書內(nèi)容不盡相同，因此，按不同品規(guī)進(jìn)行信息收集，剔除重復(fù)品種及用量較少品種，共收集我院兒科門診常用中成藥39 種。中成藥藥品說明書參考美康合理用藥信息系統(tǒng)軟件。

1.2 方法

將以上中成藥說明書中適應(yīng)證、用法用量、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、禁忌、藥物相互作用、藥理作用、藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)等信息標(biāo)注內(nèi)容導(dǎo)入Excel 表格中并進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 藥品基本情況

依據(jù)2020 年版《中華人民共和國藥典》（四部）中制劑通則，對我院兒科門診常用中成藥按劑型進(jìn)行分類。結(jié)果顯示，以顆粒劑占比最高(41.02%)；兒童專用藥占所統(tǒng)計(jì)中成藥的61.54%。見表1。

表1 兒科門診常用中成藥劑型分布

依據(jù)《國家基本藥物目錄（2018 年）》，我院兒科門診常用中成藥中屬于國家基本藥物的有15 個(gè)(38.46%)，非國家基本藥物24 個(gè)(61.54%)。依據(jù)《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2022 年）》，其中屬于醫(yī)保甲類的8 個(gè)(20.51%)，醫(yī)保乙類24 個(gè)(61.54%)，未被醫(yī)保收錄品種7 個(gè)(17.95%)。

2.2 藥品說明書信息標(biāo)注情況

39 個(gè)兒科中成藥的藥品說明書中，除兒童專用藥品外，僅槐杞黃顆粒和口腔炎噴霧劑的藥品說明書中有明確的兒童適應(yīng)證；說明書中用法用量提示“兒童用量酌減”或“遵醫(yī)囑”及未提及兒童用法用量的占35.90%；不良反應(yīng)、禁忌項(xiàng)、藥理作用中內(nèi)容涉及兒童信息的不足半數(shù)；僅疏清顆粒1 個(gè)藥品說明書中標(biāo)注藥物相互作用；所有說明書中均未涉及兒童藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)。說明書中具體標(biāo)注情況見表2。

表2 兒科門診常用中成藥說明書標(biāo)注信息統(tǒng)計(jì)

3 現(xiàn)存問題分析與應(yīng)對策略

我院兒科常用中成藥以清熱解毒、止咳化痰、解表劑的口服制劑為主，兼有消食導(dǎo)滯、溫中散寒、健脾益氣等中成藥，基本覆蓋兒童咳嗽、發(fā)熱、便秘、腹瀉、嘔吐等呼吸道和消化道疾病常見癥狀。涉及其他疾病的兒童中成藥較少，臨床使用則只能選擇成人藥品品種。

通過對我院兒科門診常用中成藥藥品劑型的統(tǒng)計(jì)分析，劑型以顆粒劑和合劑（含口服液）為主，占64.10%。究其原因，可能為兒童用藥依從性差，不適宜使用片劑、膠囊劑等體積較大的藥品，而顆粒劑、合劑等口服劑型便于分劑量給不同年齡段兒童服用。

我國國家基本藥物按照“防治必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、中西藥并重、基本保障、臨床首選和基層能夠配備”的原則納入藥品，是臨床用藥的首選[5]。我院兒科門診39 種中成藥中基本藥物僅占38.46%，未收錄于2018 年版《國家基本藥物目錄》的品種占61.54%；醫(yī)保目錄內(nèi)品種占82.05%，未被醫(yī)保收錄的品種占17.95%，說明我院兒科臨床常用中成藥與我國藥品保障還有一定差距。

3.1 中成藥說明書標(biāo)注信息現(xiàn)存主要問題

3.1.1 輔料信息標(biāo)注不完整

此次統(tǒng)計(jì)的39 種中成藥中，明確標(biāo)注輔料信息的僅有19 個(gè)，不足半數(shù)(48.72%)。輔料的安全性數(shù)據(jù)大多基于成人患者，兒童處于生長發(fā)育階段，身體臟器功能等與成人差異較大，兒童對藥物的敏感性更強(qiáng)，基于成人的安全性數(shù)據(jù)并不適用于兒童。藥物中除原料藥外,藥物輔料是影響藥物的另一大原因，其品種、用量等都對兒童用藥安全性產(chǎn)生影響[6-7]。國外有報(bào)道[8]，新生兒和兒童使用含有苯甲醇和丙二醇的賦形劑，會(huì)導(dǎo)致危重患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加；國內(nèi)也有報(bào)道對兒童用藥有潛在安全風(fēng)險(xiǎn)的輔料有抑菌劑苯甲醇、苯扎溴銨、抗氧化劑亞硝酸鹽、著色劑、潤滑劑、矯味劑、丙二醇、乙醇等[9-10]。在目前說明書中無法評估藥物輔料成分的情況下，會(huì)對兒童安全用藥增加風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.2 兒童適應(yīng)證或功能主治標(biāo)注不明確

除24 種兒童專用中成藥說明書均標(biāo)注功能主治外，其他中成藥中僅有槐杞黃顆粒和口腔炎噴霧劑2 個(gè)藥品說明書中有兒童適應(yīng)證，其余藥品均未明確標(biāo)注兒童適應(yīng)證，用于兒科患者屬于超適應(yīng)證用藥。國內(nèi)多家醫(yī)院發(fā)布兒童超說明書用藥數(shù)據(jù)，如北京13 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科門急診適應(yīng)證審核超說明書合理處方、不合理處方和爭議處方達(dá)36.58%[11]。醫(yī)師在實(shí)際應(yīng)用中缺乏具體、科學(xué)的指導(dǎo)，僅憑經(jīng)驗(yàn)用藥，兒童患者中存在超說明書用藥的可能性較高，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率和不良反應(yīng)嚴(yán)重程度比說明書上標(biāo)注的高。

3.1.3 用法用量標(biāo)注不明確

說明書中用法用量提示“兒童用量酌減”或“遵醫(yī)囑”，甚至未提及兒童用法用量的占35.90%。有研究者[12]對醫(yī)院兒科中成藥安全性進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范處方中用法用量不當(dāng)發(fā)生率最高，占29.63%，其次是聯(lián)合用藥不當(dāng)、臨床診斷書寫不全、不符合辨證論治理論、超說明書用藥、重復(fù)給藥等。在開具未明確按年齡段標(biāo)注用法用量的中成藥時(shí)，除根據(jù)傳統(tǒng)理論“量兒大小加減”的原則，還需關(guān)注患兒脾胃功能和起居飲食等因素[13]。此外，因缺乏兒童適宜劑型和規(guī)格，導(dǎo)致藥品分劑量在兒科臨床治療中極為普遍。然而，分劑量普遍以手工操作為主，如片劑分掰或磨粉、粉末液體化等，存在較大的盲目性和隨意性，對分劑量后藥品的穩(wěn)定性、藥動(dòng)藥效學(xué)改變的研究數(shù)據(jù)較少，因此，很難對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行正確評估，容易造成用藥安全隱患[14]。

3.1.4 藥品安全性內(nèi)容標(biāo)注不完善

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，69.23%的說明書不良反應(yīng)標(biāo)注不明；64.10%的禁忌未涉及兒童信息或僅標(biāo)注“尚不明確”；43.59%的注意事項(xiàng)中未提及兒童用藥說明；97.44%的相互作用未提及或僅標(biāo)注“如與其他藥物同時(shí)使用可能會(huì)發(fā)生藥物相互作用，詳情請咨詢醫(yī)師或藥師”，僅疏清顆粒1 個(gè)品種說明書提及“禁與茶及含糅酸類藥合用”。中成藥本身成分較為復(fù)雜，藥材之間存在“十八反”“十九畏”等配伍禁忌，多種中成藥聯(lián)合使用易出現(xiàn)不合理用藥情況，中成藥與西藥聯(lián)用也易發(fā)生不合理用藥情況。說明書中有關(guān)藥物安全性最重要的不良反應(yīng)、禁忌、注意事項(xiàng)及藥物相互作用等內(nèi)容標(biāo)注過于簡略，極易引發(fā)患兒不合理用藥或產(chǎn)生不可預(yù)知的不良反應(yīng)。2022年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報(bào)告顯示，中成藥不良反應(yīng)/事件占總報(bào)告數(shù)的12.8%，兒童患者中成藥注射劑和口服劑型占比分別為22.7%和70.6%[15]。

3.1.5 藥理作用和藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)項(xiàng)缺失

說明書中標(biāo)示藥理作用的僅占20.51%，所有藥物均缺乏吸收、分布、代謝、排泄等藥物體內(nèi)過程資料。藥物臨床研究是獲得藥物在兒童這個(gè)特殊群體中藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)的最有效途徑，但由于兒童人群的特殊性，兒童藥物臨床研究面臨倫理、操作和執(zhí)行等多方面的困難，復(fù)雜程度和風(fēng)險(xiǎn)也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于成人，導(dǎo)致兒童受試者參與度低、藥物研發(fā)和數(shù)據(jù)獲取困難[16-17]。依據(jù)兒科臨床研究風(fēng)險(xiǎn)最小化原則，2000 年—2020 年，中藥品種用于兒科人群批準(zhǔn)臨床試驗(yàn)者僅37 個(gè)，占中藥品種批準(zhǔn)數(shù)的1.8%[18]。此次統(tǒng)計(jì)的39 種中成藥中，僅小兒荊杏止咳顆粒1 個(gè)品種的說明書標(biāo)注了臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。

3.2 應(yīng)對策略

根據(jù)兒科用中成藥說明書信息標(biāo)注相關(guān)問題，結(jié)合本院工作實(shí)際，施行必要的藥事管理對策，對于保證兒童患者中成藥使用安全具有重要的臨床價(jià)值。

3.2.1 加強(qiáng)醫(yī)院中成藥管理規(guī)范并夯實(shí)醫(yī)師中醫(yī)基礎(chǔ)知識

西醫(yī)醫(yī)師大多未接受過系統(tǒng)化的中醫(yī)培訓(xùn)，中醫(yī)基礎(chǔ)知識相對薄弱，對藥物的功能主治、辨證分型等知識一知半解，導(dǎo)致用藥合理性和規(guī)范性問題非常突出。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范中成藥處方，著力提高醫(yī)師的辯證用藥基礎(chǔ)理論知識及中成藥臨床應(yīng)用實(shí)踐水平，使其在系統(tǒng)學(xué)習(xí)過中醫(yī)藥專業(yè)知識并經(jīng)考核合格后，才可開具中成藥處方。另一方面，針對中成藥超說明書用藥問題，按照醫(yī)院超說明書用藥管理的規(guī)定和程序，在保障患者安全的前提下，權(quán)衡患者獲得的收益大于可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，提供確鑿的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)提出申請，經(jīng)會(huì)議研究批準(zhǔn)，報(bào)醫(yī)務(wù)部和藥學(xué)部備案后方可使用。

3.2.2 開展中成藥藥學(xué)干預(yù)

相比于西藥臨床藥學(xué)，中藥臨床藥學(xué)起步較晚，醫(yī)院尚未開展中藥臨床藥學(xué)相關(guān)工作。因此，建議逐步培養(yǎng)臨床中藥師，使其發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)優(yōu)勢，幫助臨床合理使用中成藥。①加強(qiáng)信息系統(tǒng)前置審方，在醫(yī)院信息系統(tǒng)自定義審查規(guī)則中加入中成藥合理應(yīng)用評價(jià)模塊，內(nèi)容包括中成藥的適應(yīng)證、用法用量、特殊人群用藥、相互作用、配伍禁忌、重復(fù)用藥等，用于中成藥處方前置審核。②設(shè)置多角色審核機(jī)制和流程，如“醫(yī)師→信息系統(tǒng)審方→臨床藥師審核→發(fā)藥藥師復(fù)核→患者”，根據(jù)審核鏈條上的流程，相互監(jiān)督審核用藥行為，及時(shí)糾正不合理用藥情況。③開展中成藥處方點(diǎn)評工作，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范、不合理處方，反饋至臨床醫(yī)生，幫助臨床醫(yī)生更好地使用中成藥。④依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中成藥遴選專家共識》[19]對我院兒童用藥目錄中中成藥部分重新進(jìn)行藥品評估與遴選，做好藥品安全性再評價(jià)工作，剔除不適宜兒童用中成藥，優(yōu)化兒童用藥目錄。⑤臨床藥師可將兒科常用中成藥編寫成冊，供兒科醫(yī)生臨床用藥參考。

3.2.3 加強(qiáng)兒科患者用藥指導(dǎo)

臨床藥師知識儲(chǔ)備除了需要匯集中成藥的藥物組方、功能主治、用法用量等內(nèi)容，以便對患兒及家屬進(jìn)行用藥交代外，還需對于用藥時(shí)間提出適當(dāng)建議：補(bǔ)陽益氣、溫中散寒等藥物宜晨起服用；發(fā)汗解表藥宜上午服用；澀精止遺藥、安神藥宜睡前服用；對胃腸刺激性強(qiáng)的藥物、消食藥宜餐后服用；補(bǔ)虛藥宜飯前30 分鐘服用。對容易出現(xiàn)不良反應(yīng)的中成藥，在用藥教育的過程中應(yīng)作出說明，參照來源主要是相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道和藥物警戒。對于一些含毒性成分的中成藥，囑咐患兒及其家屬需定期監(jiān)測肝、腎功能。告知患兒及其家屬可能存在的相互作用，包括“十八反”“十九畏”等藥物相互作用和藥物飲食禁忌等諸項(xiàng)內(nèi)容?？傊獮榛純杭捌浼覍偬峁?zhǔn)確、有效的用藥指導(dǎo)，以保障用藥安全。

3.3 建議

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院兒科常用中成藥的說明書標(biāo)注信息存在較多問題，特別是用藥安全性方面，如不良反應(yīng)、禁忌、注意事項(xiàng)、藥物相互作用等項(xiàng)目信息均有缺失。此外，中成藥藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)也均未在藥品說明書中顯示。中成藥說明書信息不全且參考文獻(xiàn)資料缺乏，致使超說明書用藥現(xiàn)象普遍存在，增加了兒童用藥風(fēng)險(xiǎn)。對于此問題，需要多角度共同應(yīng)對及全方位的共同管理。國家層面，應(yīng)在一系列保障兒童用藥政策的扶持下，加強(qiáng)兒科用中成藥的標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，針對已上市的兒童中成藥，根據(jù)兒童特殊的藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，進(jìn)一步積累兒童用法用量經(jīng)驗(yàn)，補(bǔ)充安全性信息，收集藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用等信息，依據(jù)《上市中成藥說明書安全信息項(xiàng)目修訂技術(shù)規(guī)范》系列標(biāo)準(zhǔn)[20]，及時(shí)提出修訂說明書中安全性風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容的申請，切實(shí)根據(jù)兒科臨床實(shí)際需求不斷完善中成藥說明書內(nèi)容。在學(xué)術(shù)研究方面，組織對兒童用中成藥的臨床研究工作，制定循證醫(yī)學(xué)指南，為兒童合理用藥提供科學(xué)依據(jù)。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為具體實(shí)施者，應(yīng)加強(qiáng)中成藥管理規(guī)范，夯實(shí)醫(yī)師中醫(yī)基礎(chǔ)；做好藥品安全性再評價(jià)，對本醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童用藥目錄中中成藥部分進(jìn)行評估與調(diào)整；臨床藥師積極開展中成藥藥學(xué)干預(yù)，加強(qiáng)信息系統(tǒng)前置審方，開展中成藥處方點(diǎn)評工作；對兒科中成藥的使用開展用藥指導(dǎo)，在使用中成藥對患兒進(jìn)行治療時(shí)，盡量減少不合理用藥情況的發(fā)生，促進(jìn)臨床合理用藥，保證患兒用藥安全。