王振 李祥

靜脈用藥調(diào)配中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services, PIVAS)，簡(jiǎn)稱靜配中心，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供靜脈用藥集中調(diào)配專業(yè)技術(shù)服務(wù)的部門。靜配中心是通過(guò)靜脈用藥處方醫(yī)囑審核干預(yù)、加藥混合調(diào)配、參與靜脈輸液使用評(píng)估等藥學(xué)服務(wù)，為臨床提供優(yōu)質(zhì)的、可直接靜脈輸注的成品輸液[1]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的不斷深入以及醫(yī)療安全要求的不斷提高，靜配中心已成為現(xiàn)代藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)變的重要分支，同時(shí)也是藥師發(fā)揮其專業(yè)知識(shí)、服務(wù)臨床和病患的重要平臺(tái)。靜配中心屬于前期高投入項(xiàng)目，對(duì)調(diào)配環(huán)境要求較高，加上后期人員、設(shè)備、耗材消耗等費(fèi)用，如果收取的調(diào)配服務(wù)費(fèi)不能高于靜配中心實(shí)際運(yùn)行成本，將會(huì)影響其長(zhǎng)期建設(shè)和發(fā)展[2]。本文以我院靜配中心成品輸液項(xiàng)目作為研究對(duì)象，探討運(yùn)用作業(yè)成本法核算2021年度不同種類藥物調(diào)配成本并對(duì)核算結(jié)果與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比分析，以期為靜脈用藥調(diào)配服務(wù)費(fèi)的調(diào)整提供參考依據(jù)。

1 靜配中心成本核算改進(jìn)思路

自1999 年我國(guó)成立第一家靜配中心以來(lái)，至今已有2 000 余家醫(yī)院建立了靜配中心，并采用輸液集中調(diào)配與供應(yīng)模式服務(wù)于臨床科室。目前我國(guó)靜配中心的成本核算多依據(jù)各省市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算表將各項(xiàng)目成本相加后平均得出每組成品輸液成本價(jià)格[3]，核算過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單，核算結(jié)果不夠精準(zhǔn)。相比之下作業(yè)成本法采用多個(gè)成本集庫(kù)和多種成本動(dòng)因?qū)㈧o配中心各成本的間接費(fèi)用通過(guò)作業(yè)歸集而非平均分?jǐn)偟阶鳂I(yè)項(xiàng)目上，減少了成本信息的扭曲，提高了產(chǎn)品成本的合理性和準(zhǔn)確度[4]。

2 我院靜配中心成品輸液項(xiàng)目成本核算

2.1 靜配中心與成品輸液項(xiàng)目基本情況

我院靜配中心成立于2017 年，建筑面積850m2，配備水平層流臺(tái)11 臺(tái)，生物安全柜7 臺(tái)，危害藥物獨(dú)立調(diào)配間1 間，現(xiàn)服務(wù)于30 個(gè)病區(qū)（全院共59 個(gè)病區(qū)）。建科至今靜配中心一直采取以藥學(xué)管理為主的工作模式[5]。人員組成為科室主任1 人、護(hù)士長(zhǎng)1 人、藥師 5 人、護(hù)士13 人、病區(qū)運(yùn)送工人6 人、專職保潔人員1 人，合計(jì)27 人，其中，運(yùn)送工人和保潔人員屬于第三方公司。

2021 年度我院靜配中心平均每日調(diào)配成品輸液2 132 瓶（袋），其中，普通藥物1 132 瓶（袋）、抗菌藥物299 瓶（袋）、危害藥物37 瓶（袋）、腸外營(yíng)養(yǎng)液39 袋、打包藥物625 瓶（袋）。

2.2 基于作業(yè)成本法的成本核算過(guò)程

按照“作業(yè)消耗資源、產(chǎn)品消耗作業(yè)”的基本思路，作業(yè)成本法的基本流程可以分為以下步驟：①對(duì)靜配中心包含的流程進(jìn)行分析，將各流程合理劃分為多個(gè)不同的作業(yè)，通過(guò)數(shù)據(jù)分析各項(xiàng)目所涉及的所有資源并建立資源成本庫(kù)；②根據(jù)資源動(dòng)因?qū)①Y源分配至作業(yè)中心，形成作業(yè)成本庫(kù)，再依據(jù)作業(yè)動(dòng)因?qū)⒆鳂I(yè)中心的成本分配至各個(gè)成本對(duì)象；③將作業(yè)對(duì)象中的各個(gè)作業(yè)成本進(jìn)行合并，獲得成本對(duì)象的成本[6]。

2.2.1 建立作業(yè)模型

靜配中心共包含5 類產(chǎn)品，即普通藥物、抗菌藥物、危害藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)液以及不需要混合調(diào)配的直接打包藥物。調(diào)配成品輸液的工作流程可劃分為醫(yī)囑審核、擺藥貼簽、混合調(diào)配、復(fù)核包裝和發(fā)放下送5 項(xiàng)作業(yè)，各項(xiàng)目所涉及的資源成本包括人力成本、不計(jì)費(fèi)材料成本、折舊及維護(hù)成本、水電消耗成本、藥品破損成本以及管理成本。結(jié)合作業(yè)成本法的理論以及靜配中心資源消耗項(xiàng)目，建立靜配中心成品輸液調(diào)配作業(yè)模型，見(jiàn)圖1。

圖1 靜配中心成品輸液調(diào)配作業(yè)模型

2.2.2 確定作業(yè)和資源動(dòng)因并建立資源成本庫(kù)

確定靜配中心開(kāi)展各項(xiàng)作業(yè)所需的各種資源、工作流程、消耗材料數(shù)量以及員工的具體工作崗位和時(shí)間，同時(shí)明確調(diào)配過(guò)程中各種成本的走向。2021 年度我院靜配中心所有成本項(xiàng)目實(shí)際消耗如下：人力成本6 292 元/天、不計(jì)費(fèi)材料成本418.9 元/天、折舊及維護(hù)成本1 096 元/天、水電消耗成本140 元/天、藥品破損成本55 元/天、管理成本82 元/天。

2.2.3 根據(jù)資源動(dòng)因歸集到作業(yè)并形成作業(yè)成本庫(kù)

資源動(dòng)因是指資源被各項(xiàng)作業(yè)消耗的原因和方式，是引起作業(yè)成本變動(dòng)的因素，也是把資源成本分配到各項(xiàng)作業(yè)的依據(jù)，反映了作業(yè)量與資源消耗之間的因果關(guān)系。根據(jù)我院靜配中心的實(shí)際工作流程將各項(xiàng)資源成本合理分配到各項(xiàng)成品輸液的作業(yè)中。各項(xiàng)作業(yè)成本分配結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 靜配中心各項(xiàng)作業(yè)成本分配 （元/天）

2.2.4 分析作業(yè)動(dòng)因并分配相關(guān)成本

將資源成本分配至作業(yè)后，下一步需要將各項(xiàng)作業(yè)的成本分?jǐn)偟礁黝愃幬镯?xiàng)目。根據(jù)我院靜配中心實(shí)際情況，成本包括直接成本與間接成本，前者是人力成本、不計(jì)費(fèi)材料成本、折舊及維護(hù)成本，核算直接成本需將這些資源直接分配到各項(xiàng)成品輸液的作業(yè)中；后者是水電消耗成本、藥品破損成本以及管理成本，核算間接成本則根據(jù)作業(yè)動(dòng)因?qū)⑾嚓P(guān)成本分配至各項(xiàng)目。見(jiàn)表2。

表2 靜配中心各類藥物成本分配（元/天）

（1）人力成本

從醫(yī)院財(cái)務(wù)處直接提取 2021 年度靜配中心各月工資及獎(jiǎng)金以及第三方運(yùn)送人員和保潔人員的薪資作為團(tuán)隊(duì)工資總額。對(duì)于不同種類藥物的人力成本可結(jié)合靜配中心的排班表確定醫(yī)囑審核、擺藥貼簽、混合調(diào)配、復(fù)核包裝和發(fā)放下送各工序的具體工作時(shí)間，從而計(jì)算出各類藥物項(xiàng)目的直接人力成本，計(jì)算公式如下：

（2）不計(jì)費(fèi)材料成本

靜配中心成品輸液項(xiàng)目的每個(gè)環(huán)節(jié)都需要消耗各種醫(yī)療衛(wèi)生材料，包括標(biāo)簽紙、碳帶、打印紙、靜配專用注射器、腸外營(yíng)養(yǎng)藥物灌裝袋、一次性無(wú)菌無(wú)粉手套、無(wú)菌紗布、一次性口罩和帽子、防護(hù)眼罩、醫(yī)用方紗布、酒精、膠布、擺藥筐、擺藥盒、多種規(guī)格利器盒、擦手紙、鞋套、洗手液、消毒片、不同規(guī)格的垃圾袋、塑料周轉(zhuǎn)箱、馬克筆、書(shū)寫(xiě)筆等。因注射器和腸外營(yíng)養(yǎng)藥物灌裝袋已收取費(fèi)用，所以不計(jì)入不計(jì)費(fèi)材料成本。最終將各類藥物項(xiàng)目的實(shí)際材料消耗分?jǐn)偟礁髯缘恼{(diào)配費(fèi)用中，計(jì)算公式如下：

（3）折舊及維護(hù)成本

根據(jù)實(shí)際工作情況，對(duì)于不同種類藥物調(diào)配折舊配比按照其調(diào)配空間中設(shè)置的固定資產(chǎn)進(jìn)行折舊后直接進(jìn)行歸集。普通藥物調(diào)配占用水平層流潔凈臺(tái)7 臺(tái)、不銹鋼小推車14 輛；抗菌藥物調(diào)配占用生物安全柜4 臺(tái)、不銹鋼小推車8 輛；危害藥物調(diào)配占用生物安全柜2 臺(tái)、不銹鋼小推車4 輛；腸外營(yíng)養(yǎng)液調(diào)配占用水平層流臺(tái)2 臺(tái)、不銹鋼小推車4 輛。固定資產(chǎn)折舊按照10 年的折舊年限和直線折舊法進(jìn)行折舊。

（4）間接成本

水電消耗成本、藥品破損成本和管理成本分別按照各作業(yè)流程所用設(shè)備的功率和使用時(shí)間、各作業(yè)流程的成品輸液數(shù)量以及各作業(yè)流程所需的人員比例進(jìn)行分配。

2.3 核算結(jié)果

用表2 所示的各類藥物成本小計(jì)除以各自的日工作量，得出各類藥物調(diào)配的單位成本，見(jiàn)表3。普通藥物、抗菌藥物、危害藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)液和打包藥物的核算成本分別為4.1、5.6、12.3、17.8和0.9元/組，與我院現(xiàn)行的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相比，除危害藥物以外，其他種類藥物差額均不大。以全年工作量來(lái)計(jì)算，全年盈利約為35 萬(wàn)元。

表3 靜配中心各類藥物核算成本與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比（元/組）

3 討論與建議

3.1 作業(yè)成本法核算靜配中心各類藥物的成本是可行的

相對(duì)于以收入或工作量來(lái)分?jǐn)偝杀镜膫鹘y(tǒng)成本核算方法，作業(yè)成本法更好地實(shí)現(xiàn)了靜配中心各種成本的多層次、多因素的分配，分?jǐn)偟某杀靖鼫?zhǔn)確[4]。將采用作業(yè)成本法核算的我院靜配中心調(diào)配各類藥物的單位成本與國(guó)內(nèi)7 個(gè)省份，包括廣東、黑龍江、云南、四川、安徽、湖南、湖北的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[7-8]相比較，見(jiàn)表4。由表4 可知，我院靜配中心各類藥物核算成本與各省份收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的平均水平趨于一致，表明采用作業(yè)成本法核算我院靜配中心各類藥物調(diào)配成本是可行的，核算結(jié)果比較可靠。

表4 我院靜配中心各類藥物核算成本與國(guó)內(nèi)7 個(gè)省份收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)比較（元/組）

3.2 我院各類藥物核算成本與實(shí)際收費(fèi)的對(duì)比分析

普通藥物核算成本與我院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)接近；抗菌藥物因調(diào)配需要更高的環(huán)境要求和更專業(yè)的儀器設(shè)備，對(duì)調(diào)配人員的技術(shù)要求也更高，因此，成本有所增加；危害藥物與其他藥物相比，毒性更大，職業(yè)防護(hù)級(jí)別更高，需單獨(dú)配備潔凈服、雙層口罩、雙層手套、溢出包，工作人員也需要定期進(jìn)行體檢，我院執(zhí)行的是山東省抗腫瘤化學(xué)藥物配置費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，即35 元/組[9]；腸外營(yíng)養(yǎng)液與其他藥物相比，該類藥物加藥品種多、調(diào)配時(shí)間長(zhǎng)、操作復(fù)雜，對(duì)于調(diào)配人員的專業(yè)技術(shù)要求也較高，故成本最高。

打包藥物核算成本為0.9 元/組，現(xiàn)階段我院對(duì)該類藥物未收取費(fèi)用。對(duì)于打包藥物各省份均未出臺(tái)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。山東省[10]2018 年新增靜脈藥物集中調(diào)配服務(wù)費(fèi)也未提及該項(xiàng)目收費(fèi)。對(duì)于打包藥物，其數(shù)量占到我院靜配中心全部藥物的30%。打包藥物在靜配中心經(jīng)過(guò)了醫(yī)囑審核、標(biāo)簽打印、擺藥、分類打包及科室下送等流程，這些流程也消耗了靜配中心的人力、材料和水電等成本，故合理的收費(fèi)也能體現(xiàn)這部分流程的價(jià)值。

3.3 合理控制成本以保證靜配中心收益

從表1 可見(jiàn)，在我院靜配中心成本結(jié)構(gòu)中，人力成本支出、不計(jì)費(fèi)材料消耗支出和固定資產(chǎn)折舊及維護(hù)支出占比較高，是影響各類藥物調(diào)配成本的重要因素。

可采取以下方法控制人力成本支出：合理調(diào)整各崗位工作人員配比，選擇合適專業(yè)和學(xué)歷的人員，制定詳細(xì)的工作制度和流程，提升工作人員的工作效率；制定績(jī)效分配政策，公正合理地分配獎(jiǎng)金，提高員工工作積極性；降低人員離職率，保證人員穩(wěn)定，減少因重復(fù)培訓(xùn)和新員工工作效率低帶來(lái)的人力成本損失。同時(shí)建議藥物生產(chǎn)廠家根據(jù)靜配中心的實(shí)際工作情況簡(jiǎn)化外包裝，生產(chǎn)大包裝的藥物和適宜掰開(kāi)的安瓿瓶，減少因藥品拆零和掰藥消耗的人力成本。

對(duì)于材料支出和固定資產(chǎn)折舊及維護(hù)支出，可以考慮以下方法：在保證衛(wèi)生材料質(zhì)量的前提下，降低不計(jì)費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生材料的成本價(jià)格可減少其所占支出；加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提高員工對(duì)儀器和設(shè)備操作的熟練程度，做好日常維護(hù)，可降低設(shè)備折舊及維護(hù)支出。

3.4 調(diào)整靜脈用藥調(diào)配服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以促進(jìn)靜配中心的健康發(fā)展

靜配中心對(duì)于調(diào)配環(huán)境要求嚴(yán)格，前期投入和后期維護(hù)費(fèi)用均較高，若不能合理控制成本或得到適當(dāng)?shù)氖召M(fèi)補(bǔ)償，則會(huì)降低各家醫(yī)院對(duì)于靜配中心的建設(shè)與投入，影響到我國(guó)靜配中心的健康發(fā)展。2021 年我院靜配中心全年盈利約為35 萬(wàn)元，考慮到后期設(shè)備維護(hù)和人力成本的不斷增加，如不進(jìn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整有可能使得我院靜配中心處于虧損狀態(tài)。

任何專業(yè)技術(shù)服務(wù)都有相應(yīng)的報(bào)酬，這一規(guī)則在國(guó)內(nèi)外都是一致的。國(guó)內(nèi)取消藥品加成后，如何體現(xiàn)藥學(xué)人員的服務(wù)價(jià)值成為一個(gè)新的課題。靜配中心藥師可利用自身專業(yè)知識(shí)在規(guī)范用藥、避免無(wú)效醫(yī)囑等方面提供更高效率、更高質(zhì)量的臨床藥學(xué)服務(wù)[11]，真正體現(xiàn)藥師的服務(wù)價(jià)值，在一定程度上減少醫(yī)患糾紛發(fā)生率，從而促進(jìn)醫(yī)院的社會(huì)效益。楊春松等[3]調(diào)研國(guó)內(nèi)靜配中心收費(fèi)現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)各地均未提及靜配中心藥師服務(wù)費(fèi)的問(wèn)題。與國(guó)外靜配中心收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相比，我國(guó)靜配中心收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)還處于較低的水平[12-13]?，F(xiàn)階段，部分省份的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)未能及時(shí)調(diào)整，使得收費(fèi)價(jià)格水平長(zhǎng)期滯后，甚至低于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行成本。值得一提的是，2020 年湖北省[8]調(diào)整其靜脈用藥調(diào)配服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，各項(xiàng)藥物調(diào)配服務(wù)費(fèi)增幅均超50%，該舉措合理體現(xiàn)了藥學(xué)服務(wù)價(jià)值，保證靜配中心可持續(xù)發(fā)展。

綜上所述，采用作業(yè)成本法核算我院靜配中心各類藥物調(diào)配成本是可行的。為了我國(guó)靜配中心的建設(shè)推廣和可持續(xù)發(fā)展，合理控制成本、健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)控機(jī)制、及時(shí)調(diào)整靜脈用藥調(diào)配服務(wù)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)顯得尤為必要。