毛運(yùn)恒 李紅艷

建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，在建設(shè)中國特色多層次高質(zhì)量醫(yī)療保障制度體系過程中發(fā)揮著重要作用。2023 年1 月全國醫(yī)療保障工作會(huì)議指出，持續(xù)推動(dòng)門診統(tǒng)籌改革，全面建立職工醫(yī)保普通門診共濟(jì)。職工醫(yī)保門診共濟(jì)是指職工醫(yī)保參保人的門診費(fèi)用可以通過統(tǒng)籌支付的方式得以報(bào)銷[1]，既有助于完善分級(jí)診療和基層首診制度的建設(shè)，也有助于解決以往模式中門診保障存在的制度缺失和保障不足的問題。

廣東省在此次門診共濟(jì)改革中走在前列，2023年4 月，廣東省醫(yī)保局印發(fā)了《廣東省醫(yī)療保障局轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》（粵醫(yī)保函〔2023〕89 號(hào)），指出要充分認(rèn)識(shí)門診共濟(jì)改革的重要意義，切實(shí)做好門診統(tǒng)籌保障工作。自廣東省人民政府辦公廳2021 年12 月印發(fā)《廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》（粵府辦〔2021〕56 號(hào)）以來，該省各市積極響應(yīng)政策號(hào)召，尤其在2022 年下半年，廣東省已有超過半數(shù)的城市落地執(zhí)行該政策。

在基本醫(yī)保全民覆蓋的背景下，個(gè)賬問題突出是職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革的動(dòng)因之一[2]。我國門診共濟(jì)機(jī)制的推進(jìn)形式和保障水平存在差異，這與政策的地區(qū)間差異相關(guān)，不同的政策內(nèi)容會(huì)導(dǎo)致門診共濟(jì)改革的效果不同[3]，各地應(yīng)因地施策，借鑒其他地方的優(yōu)點(diǎn)[4]，做好門診改革的預(yù)測和評(píng)估[5]，同時(shí)為更好地推進(jìn)門診共濟(jì)保障工作在地方落地，應(yīng)注重服務(wù)能力的提高[6]。建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，對各參與主體都有積極作用[7]，能從整體上推進(jìn)醫(yī)改工作，為建設(shè)分級(jí)診療制度提供助力[8]。既往大多數(shù)學(xué)者從個(gè)人賬戶視角、政策設(shè)計(jì)視角、共性與差異視角、評(píng)估預(yù)測視角和意義視角等定性地對門診共濟(jì)進(jìn)行研究。本文在統(tǒng)籌協(xié)調(diào)視角下采用定量和定性相結(jié)合的方法，運(yùn)用SWOT-CLPV 模型分析廣東省職工醫(yī)保門診共濟(jì)存在的內(nèi)部優(yōu)勢與劣勢和面臨的外部機(jī)會(huì)與威脅，以期從多個(gè)方面提出優(yōu)化策略，為廣東省及全國其他地區(qū)門診共濟(jì)改革的順利實(shí)施提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)資料來源于國家統(tǒng)計(jì)局、廣東省統(tǒng)計(jì)局、廣東省醫(yī)療保障局、廣東省中醫(yī)藥局、廣東省衛(wèi)生健康委，主要包括廣東省職工醫(yī)?；鹄鄯e結(jié)余、基層醫(yī)療資源、門診服務(wù)、醫(yī)保違規(guī)案例、職工醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、普通門診統(tǒng)籌待遇水平等相關(guān)數(shù)據(jù)。政策文件資料來源于廣東省人民政府、廣東省及其各市醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站，文獻(xiàn)資料來源于中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)等數(shù)據(jù)庫。

1.2 研究方法

SWOT-CLPV 模型是SWOT 分析法的發(fā)展，可以定量分析由研究對象所具有的優(yōu)勢(Strengths,S)、 劣勢(Weaknesses, W) 和所面臨的機(jī)會(huì)(Opportunities, O)、威脅(Threats, T) 4 種因素相互作用而產(chǎn)生的4 種態(tài)勢：當(dāng)其內(nèi)部劣勢對外部機(jī)會(huì)有抑制作用時(shí)便產(chǎn)生抑制性(Control, C)；當(dāng)其內(nèi)部優(yōu)勢與外部機(jī)會(huì)結(jié)合后可以發(fā)揮更大效用時(shí)便產(chǎn)生杠桿效應(yīng)(Leverage, L)；當(dāng)其內(nèi)部劣勢與外部威脅相遇后有新問題時(shí)便產(chǎn)生問題性(Problem, P)；當(dāng)其外部威脅對內(nèi)部優(yōu)勢有弱化作用時(shí)便產(chǎn)生脆弱性(Vulnerability, V)[9]。

本研究在分析廣東省職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革所面臨優(yōu)勢、劣勢、機(jī)會(huì)和威脅的基礎(chǔ)上，利用SWOT-CLPV 模型分別對WO、SO、WT、ST 進(jìn)行兩兩雙向分析，分析彼此之間產(chǎn)生的抑制性、杠桿效應(yīng)、問題性和脆弱性，分別得到量化指標(biāo)C、L、P、V，并對C、L、P、V 進(jìn)行計(jì)數(shù)賦權(quán)，最終加和系數(shù)的大小代表相互之間產(chǎn)生影響程度的強(qiáng)弱，系數(shù)越大，代表相互之間產(chǎn)生的影響程度越強(qiáng)，反之亦然。通過對C、L、P、V 系數(shù)的比較，找出對廣東省職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革影響較大的因素，從而提出具有針對性的策略。

2 廣東省職工醫(yī)保門診共濟(jì)機(jī)制的SWOT 分析

通過資料查閱與對比、文獻(xiàn)閱讀等方法得到廣東省職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革的優(yōu)勢、劣勢、機(jī)會(huì)和威脅各4 條，構(gòu)建SWOT 矩陣，見圖1。

圖1 廣東省職工醫(yī)保門診共濟(jì)SWOT 矩陣

2.1 優(yōu)勢（S）

（1）醫(yī)?；鸾Y(jié)余豐富，夯實(shí)門診共濟(jì)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。根據(jù)《2022 中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，2020 年廣東省職工醫(yī)保基金累積結(jié)余達(dá)3 180.9 億元，僅次于上海的3 183.6 億元，居全國第二，處于領(lǐng)先地位。根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局官網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，2011 年—2021 年間廣東省職工醫(yī)?；鹄鄯e結(jié)余一直處于增長狀態(tài)，且趨勢平穩(wěn)，見圖2，除2020 年和2021 年可能受到疫情影響導(dǎo)致增長率下降以外，2011 年—2019 年間增長率一直維持在15% ～ 20%。總體而言，廣東省職工醫(yī)保基金累積結(jié)余存量豐富，且處于平穩(wěn)增長狀態(tài)，為建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)專項(xiàng)基金奠定了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。

圖2 2011 年—2021 年廣東省職工醫(yī)?；鹄鄯e結(jié)余及增長率

（2）醫(yī)保政務(wù)工作創(chuàng)新，精準(zhǔn)聚焦門診共濟(jì)痛點(diǎn)、難點(diǎn)、堵點(diǎn)。廣東省為使參保人更好地享受門診待遇，積極通過多渠道拓展醫(yī)療服務(wù)。廣東省建立國家談判藥品“雙通道”管理機(jī)制，落實(shí)“長處方”醫(yī)保報(bào)銷政策，適當(dāng)延長處方用藥天數(shù)。較高水平的醫(yī)保創(chuàng)新政務(wù)工作能夠?qū)﹂T診共濟(jì)機(jī)制所涉及的問題進(jìn)行聚焦，及時(shí)解決痛點(diǎn)、難點(diǎn)、堵點(diǎn)。

（3）基層醫(yī)療服務(wù)向好，門診共濟(jì)保障工程夯實(shí)。截至2021 年底，廣東省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)55 139個(gè)，相比于2020 年增加2 070 個(gè)；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在崗職工達(dá)到32.8 萬人，較2020 年增加6.3%；全省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次達(dá)3.7 億人次，占全省總量的45.9%[10]。同時(shí)，2020 年10 月廣東省醫(yī)療保障局印發(fā)的《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法》（粵醫(yī)保規(guī) 〔2020〕 4 號(hào)） 規(guī)定了52 種門診特定病種，大多數(shù)地方都對此建立起普通門診統(tǒng)籌?；鶎俞t(yī)療服務(wù)的發(fā)展以及慢、特病種普通門診統(tǒng)籌的完善，夯實(shí)了門診共濟(jì)的保障工程。

（4）門診服務(wù)需求增加和老齡化程度加深是現(xiàn)實(shí)需求。2021 年廣東省門診醫(yī)療服務(wù)達(dá)8.16 億人次，居全國前列；醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均門診費(fèi)用分別為352.5 元、123.3 元、88.0元，較2020 年分別增加3.0%、2.3%、6.1%[10]。同時(shí)，廣東省老齡化程度不斷加深，根據(jù)第七次全國人口普查數(shù)據(jù)，廣東省65 歲及以上人口為1 081 萬人，占總?cè)丝诘?.58%。老齡化程度不斷加深與“統(tǒng)賬結(jié)合”模式下所呈現(xiàn)的個(gè)人賬戶“年輕人用不完，老年人不夠用”的特點(diǎn)形成矛盾。門診服務(wù)需求增加與老齡化程度加深共同成為門診共濟(jì)機(jī)制建立的現(xiàn)實(shí)需求。

2.2 劣勢（W）

（1）法律體系不健全，資金監(jiān)管不到位。建立門診共濟(jì)專項(xiàng)基金是該機(jī)制順利運(yùn)行的保障。目前，我國針對騙保等違法行為的法律體系還不健全，大多數(shù)是一些規(guī)范性政策文件，盡管在《刑法》和《社會(huì)保障法》中有相關(guān)條例對此作出規(guī)定，但約束力有限。參保人違規(guī)使用個(gè)人賬戶基金[11]，欺詐騙保、套保的違法現(xiàn)象頻發(fā)[12]。廣東省醫(yī)療保障局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2022 年廣東省共曝光42 例個(gè)人騙保、機(jī)構(gòu)違規(guī)案例，涉及廣州、深圳、云浮等19 個(gè)城市，其中最嚴(yán)重的案件是云浮市羅定圍底鎮(zhèn)衛(wèi)生院違規(guī)案，涉及醫(yī)?；疬_(dá)194.95 萬元。

（2）“兩定”協(xié)議管理不完善，考核標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一?！皟啥ā眳f(xié)議管理能夠有效提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，但廣東省在“兩定”協(xié)議管理中還存在一些問題。一方面，從《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕1 號(hào)）和《廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕2 號(hào)）的解讀中了解到，有關(guān)“兩定”機(jī)構(gòu)的進(jìn)出機(jī)制不完善，尤其對退出機(jī)制涉及較少。另一方面，對定點(diǎn)的績效評(píng)價(jià)辦法不統(tǒng)一，等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不一致，其中以廣州和深圳2 個(gè)城市為例，都將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為4 個(gè)等級(jí)，但同一級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)及考核內(nèi)容存在較大差別。這會(huì)導(dǎo)致“兩定”協(xié)議的約束力存在地區(qū)差異，破壞省域內(nèi)定點(diǎn)服務(wù)的公平性，不利于門診共濟(jì)機(jī)制的順利運(yùn)行。

（3）參保人存在觀念偏差，門診共濟(jì)政策接受具有遲緩性。1998 年國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44 號(hào)）提到“個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有”，造成了參保人認(rèn)為個(gè)人賬戶基金可以多用途支配的錯(cuò)誤觀念，實(shí)際上個(gè)人賬戶基金也是醫(yī)保基金，且只能用于支付醫(yī)療費(fèi)用。此次職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革后，單位繳費(fèi)全部納入醫(yī)保統(tǒng)籌范圍，導(dǎo)致個(gè)人賬戶基金減少，引起許多參保人的不理解，從而降低了參保人的接受度，對新政策的接受具有遲緩性。

（4）普通門診支付方式操作不明確。廣東省經(jīng)過2 年的發(fā)展推動(dòng)，門診共濟(jì)機(jī)制建設(shè)大局已定。廣東省對于普通門診的支付方式還處在探索階段[13]，雖然提出了分組付費(fèi)和按人頭付費(fèi)的方式，但具體的組合模式和操作指南均未明確。普通門診支付方式是職工醫(yī)保影響門診相關(guān)資源配置的關(guān)鍵工具，支付方式不明確，必將對門診共濟(jì)機(jī)制的運(yùn)行產(chǎn)生不利影響。

2.3 機(jī)會(huì)（O）

（1）“互聯(lián)網(wǎng)+”助推門診共濟(jì)。近年來，“互聯(lián)網(wǎng)+”在我國迅猛發(fā)展，在社會(huì)保障領(lǐng)域也發(fā)揮了重要作用，尤其在醫(yī)療保障方面催生了智慧醫(yī)保、數(shù)字醫(yī)保等新業(yè)態(tài)。廣東省成立了全國首個(gè)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，在本次門診共濟(jì)改革中，充分利用大數(shù)據(jù)等技術(shù)開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)，積極推動(dòng)電子社?？òl(fā)揮更大效用，通過開通醫(yī)保公眾號(hào)、APP 等渠道完善醫(yī)保體系建設(shè)。可以預(yù)見，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”的不斷進(jìn)步，將為職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革持續(xù)注入動(dòng)力。

（2）國家相關(guān)政策為門診共濟(jì)提供有力支持。我國人社部早在2009 年發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2009〕67 號(hào)）就涉及門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的試行通知，到2021年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14 號(hào)）正式出臺(tái)，明確提出實(shí)行職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革，意味著我國職工醫(yī)保門診共濟(jì)新時(shí)代的全面來臨。

（3）醫(yī)療設(shè)備創(chuàng)新，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)達(dá)。廣東省所擁有的大規(guī)模、高質(zhì)量的醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)可以為門診提供先進(jìn)、豐富的醫(yī)療資源，為門診共濟(jì)機(jī)制的運(yùn)行注入加速劑。廣東省擁有國內(nèi)唯一的國家高性能醫(yī)療器械創(chuàng)新中心和國家重點(diǎn)布局建設(shè)的3 個(gè)綜合類國家技術(shù)創(chuàng)新中心，2020 年國家藥監(jiān)局共批準(zhǔn)了15個(gè)優(yōu)先醫(yī)療器械產(chǎn)品上市，其中廣東省占5 個(gè)[14]，成為國內(nèi)生物醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)發(fā)展的第一梯隊(duì)。

（4）醫(yī)療格局“頂天立地”。廣東省以《“十四五”規(guī)劃和2035 年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》為指引，打造“頂天立地”的醫(yī)療衛(wèi)生大格局。所謂“頂天”就是“登高峰”，通過重點(diǎn)建設(shè)高水平醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提升廣東省醫(yī)療水平；所謂“立地”就是“強(qiáng)基層”，通過對縣、鎮(zhèn)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，從而提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性。廣東省“頂天立地”的醫(yī)療格局詮釋了包括門診共濟(jì)改革在內(nèi)的醫(yī)療治理思路，為門診共濟(jì)機(jī)制的運(yùn)行提供了強(qiáng)大支撐。

2.4 威脅（T）

（1）職工醫(yī)保繳費(fèi)比例、個(gè)人賬戶基金劃撥標(biāo)準(zhǔn)不平衡。通過對比廣州、深圳、汕頭、茂名、江門、中山、清遠(yuǎn)、佛山、湛江、梅州10 個(gè)城市的職工醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，可以發(fā)現(xiàn)，廣東省的職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例在不同城市之間存在差異。在繳費(fèi)比例方面，主要體現(xiàn)在用人單位的繳費(fèi)水平，最高值和最低值分別是汕頭市的7.0 %和佛山市的4.5 %；在個(gè)人賬戶基金劃撥方面，廣東省大部分城市分為退休前、后2 種檔位，但劃撥方式并不統(tǒng)一。這些差異會(huì)影響門診統(tǒng)籌的保障效果和個(gè)人賬戶的公平性，不利于門診共濟(jì)機(jī)制的運(yùn)行。

（2）普通門診保障水平均等化程度低。通過查閱各市醫(yī)療保障局官網(wǎng)數(shù)據(jù)，以廣州、深圳、湛江3個(gè)城市為例，在報(bào)銷比例方面，廣州市和湛江市根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的不同設(shè)置不同的報(bào)銷比例，而深圳市在劃分不同種類藥品和診療項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，再根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的不同設(shè)置不同的報(bào)銷比例，廣州、深圳和湛江3 個(gè)城市不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例差距分別是15 個(gè)、10 個(gè)和5 個(gè)百分點(diǎn)；在年計(jì)封頂線方面，廣州市將退休人員的年計(jì)封頂線劃在10 100 元，而湛江市卻只有2 206 元。廣東省不同城市間的門診保障水平差距較大，均等化程度低，同樣增加了門診共濟(jì)機(jī)制的運(yùn)行難度。

（3）與門診共濟(jì)改革目標(biāo)的協(xié)同性有待進(jìn)一步加強(qiáng)。職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革旨在完善分級(jí)診療制度的建設(shè)，通過對參保人在職工門診就醫(yī)行為的規(guī)范和引導(dǎo)，達(dá)到對住院服務(wù)的調(diào)節(jié)和規(guī)范的效果[15]。廣東省絕大部分城市不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例差距較小，維持在5 ～ 10 個(gè)百分點(diǎn)[4]，同時(shí)門診統(tǒng)籌基金不設(shè)起付線，無法更好地發(fā)揮醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎δ埽c改革目標(biāo)的協(xié)同性有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

（4）定點(diǎn)零售藥店面臨生存沖擊，門診共濟(jì)用藥保障不足。職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革導(dǎo)致個(gè)人賬戶資金大幅縮水，同時(shí)廣東省普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付線，參保人在零門檻報(bào)銷政策的刺激下，很可能改變之前到零售藥店買藥的習(xí)慣[16]。在增強(qiáng)門診共濟(jì)功能的同時(shí)，零售藥店收入出現(xiàn)嚴(yán)重下滑的現(xiàn)象，藥店的生存面臨嚴(yán)重威脅。定點(diǎn)零售藥店作為“兩定”協(xié)議的主體之一，其生存面臨沖擊必然影響門診共濟(jì)機(jī)制運(yùn)行。

3 廣東省職工醫(yī)保門診共濟(jì)機(jī)制的CLPV 評(píng)價(jià)

3.1 抑制性分析（C）

廣東省職工醫(yī)保門診共濟(jì)機(jī)制的內(nèi)部劣勢均對外部機(jī)會(huì)產(chǎn)生了抑制作用，見表1，尤其是劣勢1（W1法律體系不健全，資金監(jiān)管不到位）和劣勢3（W3參保人存在觀念偏差，門診共濟(jì)政策接受具有遲緩性）分別產(chǎn)生4C 和2C 的抑制作用。具體而言，由于相關(guān)法律法規(guī)的不健全，導(dǎo)致門診共濟(jì)機(jī)制缺少配套的規(guī)范和約束效力，運(yùn)行過程中導(dǎo)致騙保、套保等違法行為的出現(xiàn)，嚴(yán)重?fù)p害該機(jī)制的基金安全；職工醫(yī)保參保人作為門診共濟(jì)改革的主體，其觀念的改變對機(jī)制的改革效果具有重要影響，參保人仍存在觀念偏差，局限于固有觀念，對門診共濟(jì)新政策接受的遲緩性必然會(huì)影響改革的進(jìn)程。

表1 廣東省職工醫(yī)保門診共濟(jì)SWOT-CLPV 模型的抑制性和杠桿效應(yīng)分析

在外部機(jī)會(huì)中，最容易受到內(nèi)部劣勢削減的是機(jī)會(huì)2（O2 國家相關(guān)政策為門診共濟(jì)提供有力支持）和機(jī)會(huì)1（O1“互聯(lián)網(wǎng)+”助推門診共濟(jì)），其受影響程度分別為4C 和2C。具體而言，國家雖然為門診共濟(jì)提供了政策支持，但政策制定不等于政策執(zhí)行，在政策執(zhí)行過程中，由于法律和管理的缺失，導(dǎo)致政策執(zhí)行的效果不盡人意；“互聯(lián)網(wǎng)+”推動(dòng)門診共濟(jì)的改革，但由于相關(guān)法律法規(guī)的缺失，導(dǎo)致部分以利益為中心的機(jī)構(gòu)利用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行違法活動(dòng)。

3.2 杠桿效應(yīng)分析（L）

廣東省職工醫(yī)保門診共濟(jì)機(jī)制的內(nèi)部優(yōu)勢在外部機(jī)會(huì)的刺激下能夠得到最大限度的發(fā)揮，見表1，尤其是優(yōu)勢1（S1 醫(yī)?；鸾Y(jié)余豐富，夯實(shí)門診共濟(jì)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)）和優(yōu)勢3（S3 基層醫(yī)療服務(wù)向好，門診共濟(jì)保障工程夯實(shí)），產(chǎn)生的杠桿效應(yīng)均為4L。具體而言，資金是機(jī)制改革的血液，貫穿于機(jī)制運(yùn)行的全過程，廣東省職工醫(yī)?；鹄鄯e結(jié)余存量豐富，在全國范圍內(nèi)處于領(lǐng)先水平，為門診共濟(jì)機(jī)制改革奠定了堅(jiān)實(shí)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)；基層醫(yī)療體系是國家整個(gè)醫(yī)療體系建設(shè)的重要組成部分，基層醫(yī)療能力的提升是國家整體醫(yī)療服務(wù)水平進(jìn)步的重要引擎，廣東省基層醫(yī)療服務(wù)不斷向好，與國家發(fā)展戰(zhàn)略相契合，夯實(shí)了廣東省門診共濟(jì)改革的工程基礎(chǔ)。

在外部機(jī)會(huì)中，機(jī)會(huì)2（O2 國家相關(guān)政策為門診共濟(jì)提供有力支持）最能刺激內(nèi)部優(yōu)勢的發(fā)揮，產(chǎn)生4L 的杠桿效應(yīng)。具體而言，廣東省職工醫(yī)保門診共濟(jì)的內(nèi)部優(yōu)勢的發(fā)揮與政策相關(guān)，國家相關(guān)政策的支持能夠有力刺激其內(nèi)部優(yōu)勢的發(fā)揮，其中機(jī)會(huì)2（O2 國家相關(guān)政策為門診共濟(jì)提供有力支持）和優(yōu)勢2（S2 醫(yī)保政務(wù)工作創(chuàng)新，精準(zhǔn)聚焦門診共濟(jì)痛點(diǎn)、難點(diǎn)、堵點(diǎn)）具有較強(qiáng)的聯(lián)動(dòng)性，二者結(jié)合可以產(chǎn)生較強(qiáng)的杠桿效應(yīng)。

3.3 問題性分析（P）

廣東省職工醫(yī)保門診共濟(jì)機(jī)制由于存在很多內(nèi)部的劣勢，加之外部環(huán)境的威脅，會(huì)出現(xiàn)很多問題，見表2。其中威脅2（T2 普通門診保障水平均等化程度低）、威脅4（T4 定點(diǎn)零售藥店面臨生存沖擊，門診共濟(jì)用藥保障不足）和劣勢1（W1 法律體系不健全，資金監(jiān)管不到位）交匯后產(chǎn)生的不利影響較大。具體而言，法律體系的不健全不僅導(dǎo)致整個(gè)改革過程缺少約束，也會(huì)使外部威脅不斷加大；普通門診保障水平均等化程度低、定點(diǎn)零售藥店面臨生存沖擊都是影響門診共濟(jì)改革的重要因素，各城市間存在差距，門診共濟(jì)用藥保障不足，不利于門診共濟(jì)機(jī)制的運(yùn)行。

表2 廣東省職工醫(yī)保門診共濟(jì)SWOT-CLPV 模型的問題性和脆弱性分析

3.4 脆弱性分析（V）

廣東省職工醫(yī)保門診共濟(jì)機(jī)制的外部威脅會(huì)削弱其內(nèi)部優(yōu)勢，見表2，威脅3（T3 與門診共濟(jì)改革目標(biāo)的協(xié)同性有待進(jìn)一步加強(qiáng)）最容易對內(nèi)部優(yōu)勢造成干擾，產(chǎn)生的干擾程度為3V，門診共濟(jì)改革的目標(biāo)是完善分級(jí)診療制度，但廣東省普通門診待遇不設(shè)起付線、不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間報(bào)銷比例差距較小等措施不利于改革目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，出現(xiàn)優(yōu)勢無效發(fā)揮的現(xiàn)象；其中優(yōu)勢2（S2 醫(yī)保政務(wù)工作創(chuàng)新，精準(zhǔn)聚焦門診共濟(jì)痛點(diǎn)、難點(diǎn)、堵點(diǎn)）、優(yōu)勢3（S3 基層醫(yī)療服務(wù)向好，門診共濟(jì)保障工程夯實(shí)）和優(yōu)勢4（S4 門診服務(wù)需求增加和老齡化程度加深是現(xiàn)實(shí)需求）易受到外部不利因素的威脅。

4 基于SWOT-CLPV 模型分析的廣東省職工醫(yī)保門診共濟(jì)發(fā)展策略

4.1 抑制性與WO 扭轉(zhuǎn)型策略

對于廣東省職工醫(yī)保門診共濟(jì)存在的主要劣勢，采用WO 扭轉(zhuǎn)型策略充分利用外部機(jī)會(huì)進(jìn)行彌補(bǔ)。①對于法律體系不健全，資金監(jiān)管不到位的問題，一方面要完善醫(yī)保立法工作，形成《醫(yī)療保障法》與其他相關(guān)法律的有效銜接，從而形成強(qiáng)大的震懾作用；另一方面，利用大數(shù)據(jù)、新興技術(shù)等完善對職工醫(yī)?；鸬闹悄鼙O(jiān)管，提高綜合監(jiān)督能力。②對于“兩定”協(xié)議管理不完善，考核標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的問題，要完善“兩定”機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、考核標(biāo)準(zhǔn)、整改退出機(jī)制，要形成事前、事中、事后有效銜接的體系，持續(xù)優(yōu)化管理辦法。③對于參保人存在觀念偏差的問題，要充分利用線上、線下等多元化渠道加強(qiáng)對政策的宣傳和解讀，答疑解惑，提升參保人的認(rèn)同感。④對于普通門診支付方式操作不明確的問題，要貫徹國家文件精神，規(guī)范普通門診基本付費(fèi)單元，形成以服務(wù)能力、服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)量為基礎(chǔ)的支付方式[17]；同時(shí)以國際通行的按人頭、績效、病例分組、項(xiàng)目付費(fèi)等方式為參考[18]，結(jié)合本省的實(shí)際情況，制定適宜的門診支付方式。

4.2 杠桿效應(yīng)與SO 增長型策略

通過采用SO 增長型策略，將門診共濟(jì)能發(fā)揮聯(lián)合作用的內(nèi)部優(yōu)勢和外部機(jī)會(huì)相結(jié)合，使其結(jié)合點(diǎn)發(fā)揮更大效果，同時(shí)更好地利用不能很好發(fā)揮作用的內(nèi)部優(yōu)勢。①加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，夯實(shí)門診共濟(jì)保障工程。基層醫(yī)療服務(wù)是改革的基礎(chǔ)工程，加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)的信息系統(tǒng)建設(shè)，形成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有序銜接，暢通信息通道，夯實(shí)門診共濟(jì)改革的基層保障工程。②織密門診共濟(jì)保障網(wǎng)。“頂天立地”的醫(yī)療格局、發(fā)達(dá)的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)、先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備是廣東省較大的優(yōu)勢和機(jī)會(huì)，應(yīng)充分利用這些優(yōu)勢和機(jī)會(huì)，促進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)的均等可及，不斷織密門診共濟(jì)改革保障網(wǎng)，使其在門診共濟(jì)改革中發(fā)揮更大的作用。

4.3 問題性與WT 防御型策略

當(dāng)門診共濟(jì)改革的自身劣勢與外部威脅并存時(shí)會(huì)產(chǎn)生很多阻力，要采取WT 防御型策略來防御風(fēng)險(xiǎn)。①針對普通門診保障水平均等化程度低，資金監(jiān)管不到位的問題，一方面要完善職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，按照科學(xué)性、整體性和協(xié)調(diào)性[19]的原則全面推進(jìn)省內(nèi)普通門診統(tǒng)籌；另一方面，對欺詐騙保的違法行為、過度醫(yī)療行為進(jìn)行懲處，啟用醫(yī)保黑名單系統(tǒng)，提高治理水平。②針對零售藥店面臨生存沖擊的問題，應(yīng)從政府層面制定相關(guān)政策來適當(dāng)延長藥店的過渡期，形成一定的緩沖效應(yīng)，降低沖擊的程度；從藥店自身而言，要認(rèn)準(zhǔn)自身便利性的優(yōu)勢，提升線上營銷水平，抓準(zhǔn)患者需求的同時(shí)培植品牌效應(yīng)，提高自身競爭力。

4.4 脆弱性與ST 多元型策略

職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革實(shí)施過程中的外部威脅可能會(huì)削弱其自身優(yōu)勢，對此實(shí)施ST 多元型策略來增強(qiáng)優(yōu)勢、消除威脅。①加強(qiáng)政策支持，增強(qiáng)目標(biāo)的協(xié)同性。一方面，將不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的報(bào)銷比例差距定為10 個(gè)百分點(diǎn)以上[4]，對患者的就醫(yī)行為起到更好的引導(dǎo)作用；另一方面，隨著門診共濟(jì)機(jī)制的完善，建議設(shè)置并逐步提高普通門診統(tǒng)籌起付線，有利于節(jié)約資金和約束供需雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)。②改善職工醫(yī)?；鸹I集辦法。在充分考慮各市就業(yè)、醫(yī)療等綜合情況的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)包括繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例等的科學(xué)化和統(tǒng)一化，增強(qiáng)職工醫(yī)保制度的公平性，推動(dòng)門診共濟(jì)機(jī)制的運(yùn)行。

5 小結(jié)

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)可以大力提升全民的整體醫(yī)療保障水平。本研究基于統(tǒng)籌視角，通過運(yùn)用SWOT-CLPV 模型定量分析廣東省職工醫(yī)保門診共濟(jì)的內(nèi)部優(yōu)勢與劣勢和外部機(jī)會(huì)與威脅，找出關(guān)鍵的影響因素，從而提出針對性的發(fā)展策略。根據(jù)SWOT-CLPV 分析結(jié)果，廣東省在發(fā)展職工醫(yī)保門診共濟(jì)的過程中，應(yīng)優(yōu)先完善立法工作和相關(guān)管理工作，形成一個(gè)法治化的工作體系，同時(shí)充分利用廣東省本地的醫(yī)療資源優(yōu)勢，不斷夯實(shí)門診共濟(jì)保障工程，織密門診共濟(jì)保障網(wǎng)。在此基礎(chǔ)上，將轉(zhuǎn)變參保人觀念、明確支付方式、完善政策體系等策略有序推進(jìn)。