李 浩 張 佳 張 磊

腦梗死具有高死亡率、高致殘率和高復發(fā)率的特點,給社會和患者家庭帶來極大的危害。促進血管及時再通是腦梗死急性期治療的首要任務。血管內(nèi)介入治療能夠促使腦血管再通,使缺血腦組織實現(xiàn)再灌注,它是一種侵入性的手術治療方式,其臨床療效和醫(yī)院卒中通道建設、手術醫(yī)生熟練程度及術后護理密切相關。接受不同醫(yī)院治療的患者預后也存在差異。故本研究對在我院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦梗死患者接受急診血管內(nèi)介入治療效果觀察分析,具體報告如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性分析,選取2019年9月至2022年1月,我院收治的64例急性腦梗死患者為研究對象。其中女性28例,男性36例;年齡42～79歲,年齡中位數(shù)63.5歲。有吸煙史患者29例,有飲酒史患者30例,有高血壓病史患者48例,有糖尿病病史患者24例,有高脂血癥病史患者12例,有心房顫動病史患者38例,其中合并風濕性心臟病病史患者14例,有卒中病史患者16例,醒后卒中患者22例。本次發(fā)病的責任血管為頸內(nèi)動脈20例,為大腦中動脈主干31例,為大腦中動脈分支11例,為大腦前動脈2例。

本研究經(jīng)宜賓市第一人民醫(yī)院倫理審查委員會審查通過[批件號:2019年審(73)號],且取得患者及家屬知情同意。入組患者均按照診療規(guī)范[1]接受了血管內(nèi)介入治療,其中發(fā)病到入院時間最短為1小時,最長為24小時。64例患者中有28例接受了支架取栓、抽吸取栓治療,32例接受了動脈內(nèi)注射替羅非班抗血小板治療,4例接受了其他治療方式(球囊擴張、支架置入)。其中,有11例患者因聯(lián)系方式改變無法完成術后3個月時隨訪,退出分析。

1.2 納入標準

① 首次發(fā)病者;②年齡為40～80歲;③頭顱CTA或者MRA顯示前循環(huán)系統(tǒng)閉塞,涉及動脈包括頸內(nèi)動脈、大腦中動脈M1段、M2段、大腦前動脈A1段;④NIHSS評分≥6分;⑤舒張壓<110mmHg,且收縮壓<180mmHg者。

1.3 排除標準

① 影像學檢查提示有顱內(nèi)出血者;②嚴重肝腎功能不全者;③CT顯示大腦半球大面積低密度病灶形成者;④造影劑過敏者。

1.4 手術方法

患者取平臥位,應用改良Seldinger技術對右側(cè)股動脈進行穿刺,置入8F導管鞘,將8F導引導管送入,采取全腦血管造影技術引導下行支架取栓術、抽吸取栓或其他治療方式。術后患者立即完成頭顱CT檢查,入住神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房,并繼續(xù)予以對癥處理,觀察相應指標。

1.5 療效判定

① 依據(jù)改良腦梗死溶栓血流分級(modified Thrombolysis in Cerebral Infarction,mTICI)判斷血管再通程度:0級為血管閉塞遠端無前向血流;1級為微小灌注;2級為部分灌注;3級為完全灌注。采用mTICI分級達到2B或3級為實現(xiàn)血管再通。②運用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)對于患者進行神經(jīng)功能缺損情況進行判定,依據(jù)《腦卒中患者臨床療效評定標準》[2]:基本治愈為NIHSS評分減分率在91%以上;顯效為NIHSS評分減分率為45%～90%;好轉(zhuǎn)為NIHSS評分減分率為18%～45%;無效為未達到上述指標,甚至更為嚴重。分別于術前、術后24小時進行NIHSS評分。③運用改良Rankin評分量表(Modified Rankin Scale,mRS),對患者在術后3個月時進行電話隨訪,判定功能殘疾程度。其中,0級為完全無癥狀;1級為盡管有癥狀,但無明顯殘疾,能完成所有經(jīng)常從事的工作和活動;2級為輕度殘障,不能完成所有的工作和活動,但可以處理個人事務不需要他人幫助;3級為中度殘障,需要別人幫助,到行走不需要幫助;4級為重度殘疾,離開他人幫助不能行走,不能照顧自己的需要;5級為嚴重殘疾,臥床不起,大小便失禁,需要持續(xù)護理,需要別人24小時多次照看;6級為死亡。④統(tǒng)計患者入院到穿刺時間、入院到血管再通時間。⑤術后即刻、術后24小時分別復查頭顱CT,評估介入手術的短期并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學方法

2.結(jié)果

2.1 閉塞血管再通程度評估

28例患者接受了支架取栓、抽吸取栓治療,其中有19例實現(xiàn)了血管再通,達到2B或3級,血管再通率為67.9%;32例患者接受了動脈內(nèi)注射替羅非班抗血小板治療,其中有10例實現(xiàn)了血管再通,血管再通率為31.3%。

2.2 術后24小時神經(jīng)功能缺損改善程度評估

見表1。

表1 術后24小時神經(jīng)功能缺損改善程度 單位:例

2.3 術后3個月mRS評分程度評估

對29名實現(xiàn)血管再通的患者在3個月后隨訪,發(fā)現(xiàn)平均mRS評分為3.1分。其中,6名患者在3個月隨訪時已經(jīng)死亡(mRS評分6分);恢復較好(mRS評分≤2分)的患者有15人,占比為51.7%。

2.4 入院到穿刺時間

64例接受血管內(nèi)介入治療的卒中患者入院到股動脈穿刺的平均時間為144.3分鐘。

2.5 入院到血管再通時間

29名實現(xiàn)血管再通的患者入院到血管再通的平均時間為230分鐘。

2.6 術后短期并發(fā)癥評估

28例接受了支架取栓、抽吸取栓治療的患者中有10例在術后即刻復查頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)了不同程度的造影劑外滲或者顱內(nèi)出血,有5例在術后24小時復查頭顱CT發(fā)現(xiàn)嚴重腦水腫。

3.討論

世界衛(wèi)生組織公布數(shù)據(jù)顯示[3]:我國卒中發(fā)病率為250/10萬,位居世界第二。2008年我國第3次國民死因調(diào)查結(jié)果表明[4],每分鐘有3人死于卒中,每4名卒中患者中有3人致殘。腦梗死是最常見的腦卒中亞型,約占腦卒中的80%,促進血管再通是腦梗死超早期治療的首要任務。盡管指南[5]推薦應用靜脈溶栓治療來促進血管再通,但它對大動脈閉塞的再通率處于較低水平(13%～18%)[6]。采用支架取栓術等血管內(nèi)介入治療方法及時促使閉塞的大動脈再通,是治療此類腦梗死的關鍵。多項大規(guī)模多中心臨床研究[7～9]證實:機械取栓術在急性前循環(huán)卒中合并近端大動脈閉塞中取得了很好的臨床效果,其中71%的患者獲得血流再灌注,46%的患者90天的mRS評分≤2分[10]。然而,這些研究結(jié)果是建立在許多大型醫(yī)院開展血管內(nèi)介入治療的基礎上,他們具備經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)生、配備齊全的介入耗材,在人力資源充沛的前提下開放卒中綠色通道,保證了介入治療具有較好的療效。

但是,在我國西部地區(qū)地市級醫(yī)院對腦梗死患者開展急診血管內(nèi)介入治療的效果如何,還有待于結(jié)合當?shù)貙嶋H情況予以評估。地市級醫(yī)院醫(yī)務人員數(shù)量少、工作強度大,介入耗材不如大型醫(yī)院那么齊全,且介入醫(yī)生在上級醫(yī)院進修期間少有擔任主刀機會,在這種條件下,開展血管內(nèi)介入治療開通腦血管很難達到與國外相似的療效。

通過回顧性研究發(fā)現(xiàn),我院在2019年9月至2022年1月期間共有64例患者接受了急診血管內(nèi)介入治療,結(jié)果有29例患者實現(xiàn)了血管再通,血管再通率為45.3%,和多中心研究數(shù)據(jù)相比明顯過低?？紤]原因:①一些患者血管明顯迂曲,術者不能使取栓耗材順利到達血管閉塞部位;②醫(yī)院耗材種類不足,術者無法選擇最優(yōu)的耗材開展手術。

64例患者接受血管內(nèi)介入治療后24小時再次行NIHSS評分,發(fā)現(xiàn)無效患者有47例;在術后3個月隨訪時,神經(jīng)功能恢復較好(mRS評分≤2分)的患者只有15人,良好恢復率為23.4%,稍低于一些國內(nèi)醫(yī)院[11]。我院患者術后良好恢復率偏低的原因除血管再通率偏低外,也和入院到穿刺時間和入院到血管再通時間過長有關。國家衛(wèi)健委頒布的《中國卒中中心建設標準》要求各級卒中中心加強院內(nèi)急救流程建設,使接受血管內(nèi)治療患者的入院至股動脈穿刺時間少于90分鐘。但我院的平均時間為144.3分鐘,提示卒中綠色通道仍存在諸多不足,耽擱了患者進入介入室。其中,影響最大的因素是沒有卒中專用的大型血管造影機可以使用,有時必須等其他科室完成手術才能開展急診取栓治療。29名實現(xiàn)血管再通的患者入院到血管再通的平均時間為230分鐘,也提示了術者手術技能還需繼續(xù)提高。

術后并發(fā)癥主要是造影劑外滲或顱內(nèi)出血、腦水腫,都發(fā)生在支架取栓、導管抽吸取栓的患者身上,僅使用動脈注射替羅非班實現(xiàn)再通的患者并沒有發(fā)生上述并發(fā)癥。這是由于單純動脈內(nèi)注射藥物不會損傷血腦屏障功能。

總之,本調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)西部地區(qū)的地市級醫(yī)院開展急診血管內(nèi)介入治療還需要在多個方面改善:進一步縮短院內(nèi)耽誤的時間;加強介入手術醫(yī)生的培訓;配備更加齊全的手術工具。同時,也要在日常工作中注意不要盲目參考多中心研究數(shù)據(jù),還需要根據(jù)當?shù)蒯t(yī)院資源的特點,精準評估患者術后預后。