陳方蕾 岳立萍 徐 燕

隨著人口老齡化加劇,機(jī)構(gòu)養(yǎng)老成為重要的養(yǎng)老方式。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人齲齒、牙周病、牙齒脫離、咀嚼困難等口腔健康問(wèn)題日益嚴(yán)重,這些口腔疾病易增加養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人患營(yíng)養(yǎng)不良、抑郁、代謝綜合征、心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1]。同時(shí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在口腔醫(yī)護(hù)人員配備嚴(yán)重不足[2]、對(duì)老年人的口腔保健問(wèn)題重視程度較低[3]、未將口腔保健檢查納入機(jī)構(gòu)保健項(xiàng)目等問(wèn)題,因此,改善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的口腔狀況變得至關(guān)重要。對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的照護(hù)者進(jìn)行口腔健康教育可持續(xù)有效改善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的口腔健康,現(xiàn)將相關(guān)內(nèi)容闡述如下。

1.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人口腔健康狀況不佳的原因分析

國(guó)內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人口腔健康認(rèn)知度偏低,口腔保健行為也不容樂(lè)觀[4～6]。周佳梁[2]研究認(rèn)為受口腔疾病困擾時(shí)老年人口腔就醫(yī)行為主要受學(xué)識(shí)水平、家屬陪伴、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)定期口腔檢查影響;常態(tài)下定期主動(dòng)接受口腔檢查行為受學(xué)識(shí)水平、經(jīng)濟(jì)收入影響較大,日?？谇蛔o(hù)理保健行為受到口腔檢查頻率及醫(yī)生指導(dǎo)等因素的影響。李艷玲等[7]對(duì)養(yǎng)老院的106名護(hù)理人員調(diào)查發(fā)現(xiàn),護(hù)理人員面臨老年人不配合、害怕疼痛和物資缺乏等問(wèn)題,不能提供最佳口腔護(hù)理,難以根據(jù)老年人生理特征與身體功能及時(shí)判斷其健康狀況和了解口腔護(hù)理需求。也有研究發(fā)現(xiàn),我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由于護(hù)理人員數(shù)量缺乏,而老年人照護(hù)需求多、難度大、個(gè)性化強(qiáng)等特點(diǎn),導(dǎo)致護(hù)理人員并不能提供足夠多的口腔護(hù)理[8]。

國(guó)外研究[9]表明,老年人的口腔健康狀況隨年齡增長(zhǎng)而下降,由于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人自護(hù)能力有限,需依靠照護(hù)人員協(xié)助完成。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人口腔護(hù)理服務(wù)質(zhì)量不高,主要是因?yàn)榭谇蛔o(hù)理人員數(shù)量少、護(hù)理服務(wù)的培訓(xùn)不足[10]、服務(wù)缺少量化結(jié)構(gòu)[11]。Hoben M從護(hù)理員角度出發(fā),納入了代表41項(xiàng)獨(dú)特研究的45篇參考文獻(xiàn),得出了口腔護(hù)理障礙的匯總估計(jì)值(95%置信區(qū)間)為:老年人拒絕護(hù)理=45%(15%～77%);護(hù)理人員缺乏提供口腔護(hù)理的知識(shí)、教育或培訓(xùn)=24%(7%～47%);提供口腔護(hù)理的一般困難=26%(19%～33%);缺乏時(shí)間=31%(17%～47%);普遍不喜歡口腔護(hù)理=19%(8%～33%);人員不足=22%(13%～31%)[12]。

2.對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的照護(hù)者進(jìn)行口腔健康教育可持續(xù)有效改善其居民的口腔健康[13,14]

對(duì)老年人實(shí)施口腔健康教育[15]和綜合護(hù)理[16]能顯著改善口腔健康水平[17]。但是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人自護(hù)能力有限,需依靠照護(hù)人員協(xié)助完成。在英國(guó)[18],估計(jì)超過(guò)40萬(wàn)老年人住在養(yǎng)老院,其中80%患有癡呆癥,有85%老人需要照護(hù)者的支持才能進(jìn)行口腔護(hù)理。英國(guó)一項(xiàng)旨在評(píng)估護(hù)理院護(hù)理人員實(shí)際向居住人提供的口腔護(hù)理的觀察性研究發(fā)現(xiàn)[19],在肯特郡養(yǎng)老院居住的161位老人,大多數(shù)(93位,58%)沒(méi)有刷牙齒或佩戴假牙。如果進(jìn)行了刷牙,則通常由老人自己刷牙(36例,53%),而不是由護(hù)理人員(32例,44%)照護(hù)進(jìn)行。照護(hù)者用牙刷清潔了老人口腔的只有7例(占所觀察到的所有日常護(hù)理的4.3%)。規(guī)模越小的養(yǎng)老院情況越差,在309份可供審核的照護(hù)記錄中,有41份(13%)包含專門(mén)的口腔健康需求評(píng)估,還有109份(35%)包含某種形式的日常口腔護(hù)理圖表,口腔護(hù)理記錄不正確占病例的15%。所以,有必要對(duì)照護(hù)者進(jìn)行口腔健康教育。

德國(guó)[20]對(duì)3所養(yǎng)老院的護(hù)士和護(hù)理助理(RN和RA)進(jìn)行口腔保健方面的培訓(xùn),4個(gè)月后護(hù)理人員的口腔健康評(píng)估能力有提高的趨勢(shì),養(yǎng)老院老年人口腔衛(wèi)生狀況明顯改善。美國(guó)對(duì)13家護(hù)理之家進(jìn)行了為期2年的隨機(jī)分組試驗(yàn),對(duì)試驗(yàn)組的工作人員進(jìn)行培訓(xùn),并持續(xù)提供2年的支持;24個(gè)月時(shí),干預(yù)組的口腔和義齒衛(wèi)生與對(duì)照組相比有顯著改善(均P<0.05),干預(yù)組的指數(shù)平均變化為0.44(長(zhǎng)期護(hù)理的牙菌斑指數(shù))、0.55(長(zhǎng)期護(hù)理的牙齦指數(shù))和0.67(義齒牙菌斑指數(shù)),低于對(duì)照組[21]。在一項(xiàng)對(duì)照臨床試驗(yàn)中,每周由牙科保健員提供有關(guān)口腔衛(wèi)生程序的理論和實(shí)際指導(dǎo),以及有關(guān)口腔護(hù)理常規(guī)的討論;3個(gè)月后牙齦和嘴唇評(píng)分在干預(yù)組中有降低的趨勢(shì),牙菌斑水平顯著改善,牙齦出血的趨勢(shì)有所減少,干預(yù)組的護(hù)理人員在干預(yù)后更加意識(shí)到自己在口腔保健方面的局限性,并認(rèn)為在更大程度上需更頻繁地實(shí)施口腔保健服務(wù)[22]。其他研究也發(fā)現(xiàn)口腔衛(wèi)生護(hù)理人員的教育計(jì)劃對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)有獨(dú)立功能的老年人的口腔健康狀況產(chǎn)生了積極的影響[13,23]。

de Lugt-Lustig KH對(duì)有關(guān)護(hù)理院護(hù)士的口腔保健教育的相關(guān)文章進(jìn)行了文獻(xiàn)檢索,發(fā)現(xiàn)口腔保健教育可能對(duì)護(hù)理院護(hù)士的口腔保健知識(shí)和態(tài)度以及護(hù)理院居民的口腔衛(wèi)生有積極影響,而對(duì)護(hù)理院護(hù)士的口腔衛(wèi)生保健技能沒(méi)有任何影響[24]。

3.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)者口腔健康知識(shí)和技能培訓(xùn)的要求

2016年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)[13]發(fā)布的《護(hù)理院內(nèi)成人口腔健康》指南要求照護(hù)者具備全面的專業(yè)知識(shí),需要醫(yī)護(hù)人員去教育和培訓(xùn)照護(hù)者的專業(yè)能力[25]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)者知識(shí)和技能的培訓(xùn)要求包括:了解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居民口腔健康的重要性及其對(duì)健康的潛在影響;了解未經(jīng)治療的牙痛或口腔感染對(duì)無(wú)法表達(dá)痛苦的人(例如癡呆癥患者或溝通困難的人群)的行為、健康的影響;擁有評(píng)估患者口腔情況及根據(jù)評(píng)估情況制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃的能力;識(shí)別和應(yīng)對(duì)居民的口腔護(hù)理需求變化,履行照護(hù)者的職責(zé)和義務(wù);指導(dǎo)應(yīng)用口腔健康相關(guān)產(chǎn)品;擁有對(duì)失去表達(dá)與溝通能力的患者進(jìn)行口腔健康護(hù)理的能力,擁有應(yīng)對(duì)不配合護(hù)理計(jì)劃的患者或其家屬的能力。

養(yǎng)老院需要為員工提供必要的口腔護(hù)理知識(shí)和技能的培訓(xùn)[10],應(yīng)更多地強(qiáng)調(diào)養(yǎng)成積極的態(tài)度以及跨學(xué)科和跨專業(yè)的培訓(xùn),將口腔健康評(píng)估和促進(jìn)能力納入繼續(xù)教育的要求中,在機(jī)構(gòu)中進(jìn)行的口腔健康教育課程應(yīng)包括定期的理論和實(shí)踐培訓(xùn)[26]。

3.1 對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人進(jìn)行及時(shí)有效的規(guī)范的口腔健康評(píng)估

口腔護(hù)理評(píng)估的作用是實(shí)施口腔護(hù)理的第一步,也是做好口腔護(hù)理的前提[27]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員要評(píng)估入住老人的口腔需求(例如,有無(wú)義齒:牙刷和牙刷的類型:去除和護(hù)理義齒(包括局部義齒):是否有固定牙醫(yī)等),考慮使用口腔健康評(píng)估工具,了解老年人的日?？谇恍l(wèi)生習(xí)慣,檢查他們是否需要支持,將評(píng)估的結(jié)果記錄在居民的個(gè)人護(hù)理計(jì)劃中。口腔健康狀況評(píng)估工具最常見(jiàn)的評(píng)估項(xiàng)目是嘴唇、黏膜膜、舌、牙齦、牙齒、假牙、唾液和口腔衛(wèi)生[28]。常見(jiàn)的適用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的評(píng)估工具有簡(jiǎn)要口腔健康評(píng)估表(The Brief Oral Health Screening Examination,BOHSE)[29,30]、口腔健康評(píng)估表(the Oral Health Assessment Tool,OHAT)[31]、經(jīng)修訂的口腔評(píng)估指南(the Revised Oral Assessment Guide,ROAG)[32,33]。英國(guó)國(guó)家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所建議養(yǎng)老院考慮在老年人入院時(shí)或至少在入院者一周內(nèi)完成口腔健康評(píng)估(對(duì)于短期住院者,應(yīng)盡快完成)[13],平時(shí)也要定期使用評(píng)估工具來(lái)維持老年人的口腔健康。

3.2 日?？谇蛔o(hù)理措施

根據(jù)老年人的口部護(hù)理需求和偏好,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)確保護(hù)理人員按照評(píng)估后的個(gè)人護(hù)理計(jì)劃中規(guī)定的方式,為其居民提供日常支持[34]。內(nèi)容包括:每天至少用氟化物牙膏刷2次天然牙齒;為全口或局部義齒提供日?？谇蛔o(hù)理(例如,刷牙、清除食物殘?jiān)退耙瞥傺?;如果可能,使用他們選擇的假牙清潔產(chǎn)品;使用他們選擇的手動(dòng)或電動(dòng)牙刷;每天使用牙科臨床醫(yī)生規(guī)定的口腔護(hù)理產(chǎn)品(例如,高氟牙膏或規(guī)定的漱口水);如果可能的話,每天使用居民喜歡的任何非處方產(chǎn)品,例如特定的漱口水或牙膏;如果居民使用無(wú)糖口香糖,則考慮使用含木糖醇的口香糖[35,36]。

關(guān)于“使用含木糖醇的無(wú)糖口香糖”和“氯己定”,指南[32]做了專門(mén)的解釋。有證據(jù)表明,與常規(guī)護(hù)理相比,使用含木糖醇的無(wú)糖口香糖可以改善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年人的口腔健康狀況,但是它可能并不適合所有老年人,特別是那些有假牙和吞咽困難的老年人。因此,可以將含有木糖醇的無(wú)糖口香糖納入所有成年人的一系列優(yōu)質(zhì)口腔健康干預(yù)措施中,前提是已進(jìn)行了口腔健康評(píng)估,并考慮了個(gè)人需求和偏好。氯己定可用于對(duì)抗多種口腔感染[37],但不能完全清除牙菌斑,因此它不能替代天然牙齒或假牙的有效刷牙。

4.培訓(xùn)的內(nèi)容、形式和方法

英國(guó)國(guó)民醫(yī)療服務(wù)體系(National Health Service,NHS)高級(jí)護(hù)士和管理人員協(xié)商制定了口腔衛(wèi)生教育干預(yù)措施,為護(hù)理院護(hù)理人員提供口腔保健培訓(xùn)[38]。教育干預(yù)的形式是2小時(shí)的講習(xí)班,交流推薦的口腔衛(wèi)生方案所需的知識(shí)和技能:①提供信息(應(yīng)進(jìn)行哪些口腔衛(wèi)生,如何清潔他人的牙齒或假牙,以及如何使用氯己定凝膠);②展示口腔衛(wèi)生行為;③讓被培訓(xùn)者練習(xí)這些行為。這是由專業(yè)人士基于循證采用自上而下的方法開(kāi)展的口腔教育計(jì)劃,旨在鼓勵(lì)支持口腔衛(wèi)生的信念,并教授護(hù)士適當(dāng)?shù)闹R(shí)和技能。

為了評(píng)估養(yǎng)老院工作人員口腔護(hù)理教育對(duì)改善老年人口腔健康的效果[38],研究人員對(duì)養(yǎng)老院工作人員開(kāi)展了口腔護(hù)理教育計(jì)劃?？谇蛔o(hù)理教育是共計(jì)60分鐘的在職培訓(xùn):10分鐘用于知識(shí)預(yù)測(cè)試,40分鐘用于觀看口腔護(hù)理視頻,最后10分鐘用于完成知識(shí)后測(cè)。每個(gè)養(yǎng)老院至少接受一次在職口腔護(hù)理,每個(gè)參與的工作人員只接受一次視頻觀看。視頻涵蓋了以下領(lǐng)域:影響?zhàn)B老院居民的常見(jiàn)口腔健康狀況、口腔健康促進(jìn)和疾病預(yù)防、日?？谇蛔o(hù)理提供以及口腔護(hù)理決策策略,以幫助支持工作人員為居民選擇最合適的口腔護(hù)理。在接受口腔護(hù)理教育的工作人員中(n=32),測(cè)試后知識(shí)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著高于測(cè)試前水平(P<0.05)。在研究組的老年人中,與基線相比,改良菌斑指數(shù)(PI)在6個(gè)月時(shí)有所下降(P<0.05)。

Petteri的研究中證實(shí)對(duì)養(yǎng)老院工作人員的口腔衛(wèi)生教育對(duì)于長(zhǎng)期保持養(yǎng)老院老年人的口腔衛(wèi)生水平非常重要[39],包括3個(gè)步驟:第一步,向主要照護(hù)者提供有關(guān)老年人口腔護(hù)理需求的個(gè)人指導(dǎo);第二步對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行口腔衛(wèi)生措施的手把手培訓(xùn),以及關(guān)于口腔衛(wèi)生對(duì)老年人牙齒和一般健康的重要性的理論講座;第三步是與養(yǎng)老院工作人員的小組討論,以認(rèn)知行為療法為基礎(chǔ),旨在改變消極態(tài)度和對(duì)口腔衛(wèi)生不愉快的看法和行為。

在對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)者進(jìn)行口腔護(hù)理教育時(shí),培訓(xùn)的時(shí)長(zhǎng)、形式可以多樣,實(shí)行并不是很難。最重要的是信念和態(tài)度的教育,首先改善的是人們對(duì)老年人口腔護(hù)理問(wèn)題的重視程度,使工作人員知曉不進(jìn)行有效的口腔護(hù)理造成的風(fēng)險(xiǎn),鼓勵(lì)采取有效的措施進(jìn)行口腔護(hù)理。

5.小結(jié)

老年人的口腔健康狀況不容樂(lè)觀,發(fā)生原因很多。老年人的個(gè)體因素是不太容易改變的,但可以通過(guò)對(duì)照護(hù)者進(jìn)行教育來(lái)改善老年人的口腔狀況。教育培訓(xùn)可以改善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)者的口腔護(hù)理知識(shí)、態(tài)度和行為,這已經(jīng)在國(guó)外一些研究中得到了證實(shí)。目前我國(guó)關(guān)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)者口腔教育培訓(xùn)關(guān)注不多,亟須將口腔護(hù)理納入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理,加強(qiáng)對(duì)照護(hù)人員的口腔健康教育,改善老年人的生活質(zhì)量。