袁 園 李 斌

隨著我國人口老齡化程度加劇,失能老人的規(guī)模也不斷擴(kuò)大,失能老人所帶來的社會問題也日益劇增[1]。截止2018年底我國60歲及以上人口數(shù)約占總?cè)丝跀?shù)的17.9%,失能老人數(shù)量占總老年人口數(shù)的18.3%[2]。據(jù)預(yù)測,到2050年我國失能老人數(shù)量將增至9750萬[3]。失能老人的日常生活活動需求無法得到滿足,易造成失能老人住院率、再入院率、急診率和死亡率的上升[4,5],增加了家庭及社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。通過對失能老人及照顧者的調(diào)查發(fā)現(xiàn),上門診療、社區(qū)康復(fù)、醫(yī)療護(hù)理需求較高[6,7]。家庭病床是為滿足社區(qū)患者的居家醫(yī)療服務(wù)需求,提供連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù),在患者家庭中建立病床,為患者提供特殊病床服務(wù)的一種方式。傳統(tǒng)家庭病床服務(wù)沒有針對失能老人的服務(wù)方案,本研究通過對居家失能老人開展綜合性家庭病床服務(wù),評估綜合家庭病床管理模式對失能老人的門急診率、生活自理能力及心理狀態(tài)的影響,目的是為居家失能老人制定更科學(xué)有效的家庭病床服務(wù)提供探索路徑。

1.資料和方法

1.1 研究對象

本研究選取2020年6月至12月期間在建家庭病床中符合入組標(biāo)準(zhǔn)的居家失能老人98例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①接受家庭病床服務(wù);②年齡≥60歲,且老人日常生活活動能力量表(Barthel指數(shù))小于60分;③為本社區(qū)常駐居民;④有固定照顧者;⑤經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn),研究對象知情同意,自愿參與,依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn):患有精神類疾病或存在理解、交流及嚴(yán)重認(rèn)知障礙的老人或照顧者。

根據(jù)抽簽法隨機(jī)將入組老人分為干預(yù)組和對照組,每組49例。干預(yù)組中男性21例,女性28例;年齡63～92歲,平均年齡(80.14±6.53)歲;患慢性病數(shù)量1種10例,2～3種24例,≥4種15例;接受家庭病床護(hù)理模式時(shí)長為1～12個(gè)月,平均時(shí)長為(5.82±2.89)個(gè)月。對照組中男性23例,女性26例;年齡65～94歲,平均年齡(79.57±6.88)歲;患慢性病數(shù)量1種9例,2～3種19例,≥4種21例;接受家庭病床護(hù)理模式時(shí)長為1～11個(gè)月,平均時(shí)長為(6.08±2.53)個(gè)月。兩組患者性別、年齡、患慢性病數(shù)量及既往接受家庭病床護(hù)理時(shí)長等一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)。

1.2 研究方法

對照組實(shí)施傳統(tǒng)家庭病床管理,主要包括:家庭醫(yī)生每周1次上門巡診,開具慢性病處方,醫(yī)生或者護(hù)士根據(jù)病情開展適當(dāng)?shù)木蛹抑委?上門注射或補(bǔ)液、換藥、更換導(dǎo)尿管等)。干預(yù)組實(shí)施綜合家庭病床管理,除了傳統(tǒng)家庭病床服務(wù)內(nèi)容以外,增加以下干預(yù)內(nèi)容:①設(shè)立綜合家庭病床服務(wù)團(tuán)隊(duì),由家庭醫(yī)生主體負(fù)責(zé),護(hù)師、康復(fù)醫(yī)師或技師、心理咨詢師共同參與。②對團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行綜合培訓(xùn),尤其加強(qiáng)康復(fù)指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)的技能培訓(xùn)。③團(tuán)隊(duì)人員對主要照顧者給予適宜的護(hù)理和康復(fù)技能指導(dǎo),如翻身、拍背、肢體按摩、輔助患者進(jìn)行主被動肢體運(yùn)動等,囑咐照顧者對老人定期進(jìn)行護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練。④醫(yī)護(hù)人員巡房過程中,及時(shí)發(fā)現(xiàn)老人的病情狀況,對主要照顧者進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo),增加其對病情變化的辨別能力,加強(qiáng)溝通,減少不必要的急診和住院。⑤對患者與主要照顧者進(jìn)行心理評估,必要時(shí)進(jìn)行心理干預(yù),耐心傾聽并幫助解決其困難,增加失能老人的生存信念。兩組均進(jìn)行1年的干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

① 比較兩組失能老人的一般資料。②統(tǒng)計(jì)兩組老人1年的干預(yù)過程中門診例數(shù)與急診例數(shù),并進(jìn)行比較。③比較兩組生活自理能力,采用Barthel指數(shù)(BI指數(shù))評估量表,該量表共10個(gè)條目,各條目從完全需要幫助到完全不需要幫助分別計(jì)分為0分、5分、10分、15分,部分條目完全不需要幫助計(jì)5或10分,總分為100分。評估結(jié)果100分為完全自理,61～99分為輕度失能,41～60分為中度失能,20～40分為重度失能,0～19分為完全失能,得分與老人的自理能力成正比。④采用Zung氏焦慮自評量表(SAS)與抑郁自評量表(SDS)評估失能老人的焦慮抑郁情況,得分與心理狀態(tài)成反比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件對資料數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理,計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示,正態(tài)分布資料的組間比較采用t檢驗(yàn),偏態(tài)分布因素的組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以數(shù)量(百分比)表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05時(shí),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組老人在干預(yù)過程中門急診人數(shù)比較

干預(yù)后統(tǒng)計(jì)兩組數(shù)據(jù),干預(yù)組門診率為51.02%,急診率為18.37%,對照組門診率為73.47%,急診率為34.69%,兩組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組門診率、急診率比較 單位:例(%)

表2 自理能力評分比較

表3 心理狀態(tài)評分比較

2.2 兩組干預(yù)前后自理能力的比較

兩組患者干預(yù)前BI指數(shù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),干預(yù)后干預(yù)組評分較對照組高,兩組數(shù)據(jù)對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)的比較

兩組患者在干預(yù)前數(shù)據(jù)對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后干預(yù)組評分較對照組低,兩組數(shù)據(jù)對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.討論

目前我國的養(yǎng)老模式主要以居家養(yǎng)老為主,因此對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)需求逐步增大。家庭病床的設(shè)立可緩解居家老人看病難、費(fèi)用高等問題,上海家庭病床開展已獲一定經(jīng)驗(yàn)和成效,2017年統(tǒng)計(jì)上海郊區(qū)家庭病床建床情況,老年人數(shù)占到總數(shù)的94.058%,其中80歲以上高齡老人占45.544%[8]。高齡是失能的重要原因,中失能老人是家庭病床非常重要的服務(wù)對象。已有研究表明,家庭病床能夠提升失能老人的日常活動能力同時(shí)增強(qiáng)失能老人及照顧者主觀幸福感[9]。

本研究顯示,通過實(shí)施綜合家庭病床干預(yù),干預(yù)組的門診率為51.02%,急診率為18.37%,明顯低于對照組(P<0.05),可見,針對失能老人及照護(hù)人員實(shí)施綜合家庭病床服務(wù)模式,除對失能老人的進(jìn)行常規(guī)家庭病床服務(wù)以外,增加康復(fù)訓(xùn)練和心理調(diào)治,增加照顧者對病情變化辨別能力指導(dǎo),可以減少老人赴醫(yī)院門診和急診治療次數(shù),減輕家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。有研究表明,簡單的家庭阻力運(yùn)動方案對肌肉質(zhì)量較低老年人的骨骼質(zhì)量、握力、步態(tài)速度和功能伸展均具有改善[10]。通過家庭體育訓(xùn)練和活動促進(jìn)計(jì)劃對患有認(rèn)知障礙(CI)的老年人的身體能力和心理狀況均有一定的獲益[11]。因此,通過簡單的居家康復(fù)訓(xùn)練和體育活動可以提高失能老人的力量,提高其生活自理能力。本研究中,干預(yù)組針對失能情況開展有效的居家康復(fù),同時(shí)指導(dǎo)和提高家庭照顧者護(hù)理能力,干預(yù)后患者的自理能力評分較對照組高(P<0.05),進(jìn)一步證實(shí)了居家康復(fù)的可行及有效性。

另有調(diào)查發(fā)現(xiàn),失能老人抑郁發(fā)生率高與失能情況相關(guān)[12],因此失能老人的心理狀態(tài)也是需要被關(guān)注的問題。本研究對失能老人進(jìn)行心理狀態(tài)評估,并在綜合家庭病床管理過程中實(shí)施心理疏導(dǎo),干預(yù)組的焦慮、抑郁情況較對照組顯著緩解。照顧者在失能老人的照顧中擔(dān)任著重要角色,另有對失能老人及照顧者的調(diào)查發(fā)現(xiàn),對未滿足失能老人的日常生活活動需求與照顧者照顧能力密切相關(guān)[13]。對照顧者開展照護(hù)技能教育可以有效降低老年患者的再入院率[14]。本研究重視對失能老人照顧者教育問題,通過科普醫(yī)學(xué)常識,教授康復(fù)和心理疏導(dǎo)技能,提高照顧者的照護(hù)能力,起到了良好的效果。

綜上所述,對居家失能老人實(shí)施綜合家庭病床管理,開展居家康復(fù)和心理疏導(dǎo),可提高照顧者的專業(yè)照護(hù)能力,降低居家失能老人年門診率和急診率,改善其心理狀態(tài),提高居家失能老人的自理能力。