於 堃 倪 婧 丁 蘭

失眠嚴重影響人們正常工作生活,其臨床發(fā)病率近年呈逐年上升趨勢[1],一項數(shù)據(jù)表明我國慢性失眠(Chronic insomnia,CI)發(fā)病率可達19.6%[2],長期慢性失眠可導(dǎo)致嚴重的健康問題,如神經(jīng)衰弱、精神障礙、情緒異常等慢性疾病,對健康造成了嚴重威脅[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)公認心理療法及認知行為療法是慢性失眠的非藥物治療方法[4],藥物治療主要以鎮(zhèn)靜、助眠藥物為主,藥物治療雖起效迅速,但存在嚴重的身體依賴及精神依賴,極大限制了應(yīng)用范圍[5]。而中醫(yī)學(xué)針刺療法已被證實對改善慢性失眠有著重要作用[6]。本研究應(yīng)用首都國醫(yī)名師、京城針灸名家王居易教授(1937—2017)經(jīng)絡(luò)診察法[7],聯(lián)合預(yù)防保健、營養(yǎng)指導(dǎo)、心理干預(yù)等多學(xué)科交叉綜合干預(yù)[8,9],對失眠患者行社區(qū)干預(yù)。取得很好的臨床療效,現(xiàn)報告如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

本研究選取2018年9月至2023年1月在本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科就診的84例慢性失眠患者為研究對象。所有受試者均被充分告知并簽署知情同意書。本研究通過院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(No.2019FXHEC—KSKY002)。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組42例。納入標(biāo)準:①符合1.3診斷標(biāo)準;②年齡50～80歲。排除標(biāo)準:①繼發(fā)性失眠;②生命體征不平穩(wěn)或精神障礙者;③拒絕本試驗干預(yù)或拒絕簽署知情同意書者;④妊娠或哺乳期女性。

1.2 樣本量計算

該研究以匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)評分作為主要療效指標(biāo)[10];選取PASS 15.0中Two-sample Tests,其中α(雙側(cè))=0.05,β=0.20,根據(jù)本團隊預(yù)試驗結(jié)果,對照組PSQI均數(shù)±標(biāo)準差為10.81±3.76,觀察組PSQI均數(shù)為8.22,兩組樣本量比例為1:1,每組需病例35例,脫落病例按照15%計算,經(jīng)矯正后擴充至每組42例。

1.3 診斷標(biāo)準

參照非器質(zhì)性失眠癥診斷標(biāo)準[11]:①入睡困難、睡后易醒、夜眠質(zhì)量差;②睡眠障礙發(fā)作頻率每周3次以上,且持續(xù)時間超過1個月;③過分專注睡眠、擔(dān)心失眠造成的不良后果;④因睡眠質(zhì)量不佳引起心理苦惱或患者自身社會及職業(yè)功能受到影響。

1.4 干預(yù)方法

對照組采用社區(qū)綜合干預(yù),觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合經(jīng)絡(luò)診察干預(yù)。

社區(qū)綜合干預(yù)具體如下:由首診全科西醫(yī)醫(yī)師對受試者進行基礎(chǔ)信息采集,對于常規(guī)口服西醫(yī)助眠藥物進行用藥指導(dǎo);由全科中醫(yī)護理團隊對受試者進行健康宣教、生活指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等相關(guān)培訓(xùn),預(yù)防保健醫(yī)師負責(zé)提供心理疏導(dǎo)、情志調(diào)護相關(guān)治療。上述干預(yù)每周2次,每次30分鐘。以上皆由具有5年及以上工作經(jīng)驗的醫(yī)護工作者完成。

經(jīng)絡(luò)診察針刺干預(yù)具體如下:慢性失眠常累及手少陰心經(jīng),并體表循行部位留下異常改變[7],本團隊發(fā)現(xiàn)多在雙側(cè)手少陰心經(jīng)神門、通里、少海處出現(xiàn)包括壓痛、結(jié)節(jié)等異常,因此中醫(yī)全科醫(yī)師負責(zé)在上述穴位進行針刺治療:受試者取仰臥位,雙側(cè)手心向上自然攤開,雙側(cè)取穴,醫(yī)師針刺選用 0.25×25mm針灸針(批號:A221052,北京科苑達醫(yī)療器械有限公司),在上述穴位進行直刺得氣后,留針20分鐘,此操作每周3次,共4周。以上操作由工作經(jīng)驗5年以上的中醫(yī)師完成。

1.5 觀察指標(biāo)

本研究將匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)作為主要療效評價指標(biāo)[10],將抑郁癥自我評估量表(PHQ-9)及手少陰心經(jīng)經(jīng)絡(luò)診察異常(CPA)作為次要療效評價指標(biāo)[12]。PSQI包括主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)性等7個條目,每個條目0～3分,最后計算PSQI總分,得分越高提示睡眠質(zhì)量越差。PHQ-9包括睡眠障礙、興趣下降、心情沮喪等9個條目,每個條目0～3分,總分最高為27分,得分越高提示情緒焦慮越重。CPA記錄患者雙側(cè)手少陰經(jīng)肘下(少海)異常壓痛穴位個數(shù)。以上指標(biāo)分別在干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束及結(jié)束后6周后隨訪時進行測評。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗;計量資料若符合正態(tài)分布則統(tǒng)一采用(均數(shù)±標(biāo)準差)表示,同一時間組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)干預(yù)前后比較采用配對樣本t檢驗;非參數(shù)秩和檢驗用于計量資料為非正態(tài)分布;主要療效指標(biāo)PSQI評分的不同時間點比較采用重復(fù)測量方差分析,所有統(tǒng)計結(jié)果以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

對照組因病情變化退出3例,隨訪缺失退出2例;觀察組因個人原因未能完成退出2例,因病情變化退出2例;最終將完成試驗75例患者納入統(tǒng)計分析,無不良反應(yīng),各組一般資料包括性別、年齡及病程等比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組臨床療效比較

干預(yù)前,兩組PSQI評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。干預(yù)后及干預(yù)結(jié)束后6周時,兩組PSQI評分均較干預(yù)前減低(P<0.01),觀察組PSQI評分與對照組比較顯著減低(P<0.01)。利用重復(fù)測量方差分析對兩組不同時間點PSQI評分進行比較發(fā)現(xiàn),數(shù)據(jù)服從Mauchly’s Test球形檢驗(W=0.919,P=0.228,P>0.05),根據(jù)采用的球形度數(shù)據(jù),組間效應(yīng)、時間效應(yīng)及交互效應(yīng)均存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后及干預(yù)后6周PSQI評分比較

干預(yù)前兩組PHQ-9評分及CPA評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),基線平整具有可比性。干預(yù)后兩組PHQ-9評分及CPA評分均較干預(yù)前改善(P<0.05)。干預(yù)后及干預(yù)結(jié)束后6周觀察組PHQ-9評分及CPA評分均較對照組改善(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后及干預(yù)后6周PHQ-9評分、CPA評分比較

3.討論

3.1 經(jīng)絡(luò)診察針刺能有的放矢,提高慢性失眠患者的睡眠質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示,與對照組比較,觀察組在常規(guī)社區(qū)綜合干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合經(jīng)絡(luò)診察明確病經(jīng)為手少陰心經(jīng),將其異常出現(xiàn)頻率最高的原穴、合穴以及絡(luò)穴作為干預(yù)穴位,可以顯著改善慢性失眠患者睡眠質(zhì)量,調(diào)整焦慮、抑郁情緒(P<0.05)。經(jīng)絡(luò)診察之核心為對其體表循行部分進行審、切、循、按、捫操作,尋找經(jīng)絡(luò)異常[7],其源于《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》,后被王居易教授進一步系統(tǒng)總結(jié)、提升,因此本試驗中觀察組療效明顯優(yōu)于對照組。中醫(yī)學(xué)將慢性失眠歸于不寐的范疇,病因病機多與氣血虧虛、神失所養(yǎng)等有關(guān)[13]。經(jīng)絡(luò)內(nèi)聯(lián)臟腑、外絡(luò)肢節(jié),其中手少陰經(jīng)與心產(chǎn)生了直接聯(lián)系;“心者,君主之官,神明出焉”,心作為與神直接關(guān)聯(lián)的臟腑,是針灸治療慢性失眠的關(guān)鍵靶點,手少陰心經(jīng)便直接成了治療經(jīng)絡(luò)。神門為手少陰心經(jīng)的原穴,原穴者乃氣血聚集散布之處,因此針刺原穴能夠更好補益本經(jīng)氣血虧虛;少海乃其合穴,《難經(jīng)》中說“合主逆氣而泄”,意為可調(diào)整本經(jīng)逆亂之氣機,慢性失眠患者日久多出現(xiàn)氣機紊亂,故合穴主之;久病入絡(luò),邪氣入絡(luò),因此選取絡(luò)穴可搜入絡(luò)之邪。因此諸上共取,效果更佳(P<0.05)。

3.2 經(jīng)絡(luò)診察針刺可改善經(jīng)絡(luò)狀態(tài),延長療效持續(xù)時間

本試驗經(jīng)絡(luò)診察異常結(jié)果表明,對照組與觀察組在干預(yù)結(jié)束后,其手少陰心經(jīng)異常明顯減少,觀察組效果更佳,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。因此不難看出,經(jīng)絡(luò)診察針刺在改善慢性失眠患者睡眠質(zhì)量的同時,還可以有效改善病經(jīng)狀態(tài),調(diào)整氣血;同時在對主要療效指標(biāo)PSQI評分進行重復(fù)比較時發(fā)現(xiàn),在加入基于經(jīng)絡(luò)診察針刺時可顯著提高療效持續(xù)時間,隨訪時對于睡眠質(zhì)量改善具有明顯延續(xù)性,優(yōu)于對照組(P<0.01)。

4.結(jié)論

本研究結(jié)果提示,在基層衛(wèi)生服務(wù)中心對于慢性失眠患者行社區(qū)綜合干預(yù)是有效的。它避免了慢性病治療對于大型公共醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度依賴,真正做到了慢病社區(qū)化管理,而且配合經(jīng)絡(luò)診察針刺治療使療效明顯提升,同時改善了慢性失眠患者病變經(jīng)絡(luò)狀態(tài),做到治病求于本,且在短期隨訪時發(fā)現(xiàn)其延長了療效持續(xù)時間。本研究存在局限性:療效評價指標(biāo)中主觀指標(biāo)居多,后期應(yīng)加強客觀指標(biāo)的權(quán)重;本研究設(shè)計為單中心,同時樣本量少,也可能對療效評價產(chǎn)生偏倚;患者干預(yù)結(jié)束后未進行更長期、多時相隨訪。故今后研究應(yīng)彌補上述不足,改為多試驗中心,擴大受試者數(shù)量,納入并增加客觀評價指標(biāo),進一步驗證社區(qū)綜合干預(yù)聯(lián)合經(jīng)絡(luò)診察針刺對慢性失眠患者臨床治療的有效性。