趙冬琰 武 亮※ 孫 潔 胥亞楠 陳子嫣 武晟竹,2

隨著心臟康復(fù)和肺康復(fù)的理論與技術(shù)不斷發(fā)展,心肺康復(fù)已經(jīng)成為改善患者心肺功能、提高活動能力和生活質(zhì)量的重要手段[1]。中醫(yī)康復(fù)的技術(shù)方法來源于歷代醫(yī)家長期的臨床實(shí)踐,具有整體觀念和辨證施治優(yōu)勢,群眾基礎(chǔ)廣泛而深厚,安全有效。為深入貫徹落實(shí)《關(guān)于印發(fā)中醫(yī)藥康復(fù)服務(wù)能力提升工程實(shí)施方案(2021—2025年)的通知》《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016—2030)》等國家文件精神,探索有利于發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢的康復(fù)服務(wù)模式,將中醫(yī)康復(fù)和西醫(yī)心肺康復(fù)技術(shù)相結(jié)合,融入國際先進(jìn)的康復(fù)單元管理模式,構(gòu)建中西醫(yī)結(jié)合心肺康復(fù)單元(Integrative Medical Cardiopulmonary Rehabilitation Unit,IMCP-RU)。本文淺談建設(shè)中西醫(yī)結(jié)合心肺康復(fù)單元的初步構(gòu)想,并對其發(fā)展方向進(jìn)行展望和思考。

1.定義與特點(diǎn)

中西醫(yī)結(jié)合心肺康復(fù)單元,是指通過全面、規(guī)范的康復(fù)評定,采取包括藥物、運(yùn)動、營養(yǎng)、戒煙、心理等綜合醫(yī)療干預(yù),同時(shí)在中醫(yī)理論指導(dǎo)下,遵循中醫(yī)心肺臟器功能特點(diǎn),運(yùn)用中藥、針灸、推拿、傳統(tǒng)運(yùn)動等中醫(yī)康復(fù)技術(shù)與方法,將中西醫(yī)康復(fù)技術(shù)有機(jī)結(jié)合,恢復(fù)患者身心功能,使患者早日回歸家庭和社會的綜合康復(fù)診療模式[2～5]。心肺康復(fù)是其他一切康復(fù)的基礎(chǔ),具有適宜的心肺功能,才有完成其他康復(fù)治療的條件[6]。心肺功能,重在康復(fù),所以構(gòu)建心肺康復(fù)單元、糾正心肺功能障礙是十分重要并且十分必要的。

心肺康復(fù)是符合關(guān)于功能、殘疾、健康的國際分類(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)框架的,即對于心肺功能障礙的綜合管理:身體結(jié)構(gòu)的改善,功能的強(qiáng)化,社會參與能力的提高,同時(shí)也要重視環(huán)境及個(gè)人因素方面的影響,詳情如圖1所示。

圖1 心肺康復(fù)ICF框架

中醫(yī)康復(fù)理論特點(diǎn)可概括為功能康復(fù)觀、辨證康復(fù)觀、整體康復(fù)觀,其理論根基為中醫(yī)學(xué)的基本理論,它以臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說、陰陽五行學(xué)說以及病因病機(jī)學(xué)說等為基礎(chǔ),在辨證論治和整體觀念的兩大指導(dǎo)思想下,開展康復(fù)治療工作。中醫(yī)康復(fù)歷史悠久,具有簡、便、驗(yàn)、廉特點(diǎn),同時(shí)強(qiáng)調(diào)多種方法綜合治療,即雜合以治,《素問·異法方宜論》:“圣人雜合以治,各得其所宜”[7,8]。強(qiáng)調(diào)在綜合多種治療方法的基礎(chǔ)上,提倡遵循動靜結(jié)合,內(nèi)外兼修原則,根據(jù)患者病情采取個(gè)性化的綜合療法。

中西醫(yī)結(jié)合心肺康復(fù)單元將中醫(yī)藥、針灸、推拿、耳穴壓豆、中醫(yī)傳統(tǒng)功法等中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)手段與現(xiàn)代心肺康復(fù)技術(shù)有機(jī)結(jié)合,兼具二者特點(diǎn),中醫(yī)注重整體、治病求本,心肺康復(fù)改善功能障礙,融入康復(fù)單元管理模式,臨床應(yīng)用前景良好。

2.布局設(shè)置及人員要求

中西醫(yī)結(jié)合心肺康復(fù)單元的構(gòu)建要以患者為核心[9],中醫(yī)特色鮮明,充分發(fā)揮中醫(yī)藥在疾病康復(fù)中的作用?？祻?fù)單元針對存在心肺功能障礙的門診患者、病房普通患者和重癥患者。根據(jù)中西醫(yī)結(jié)合心肺康復(fù)單元的性質(zhì)、功能要求,布局主要包括3部分:康復(fù)評定室、康復(fù)治療大廳和健康教育與咨詢室。

康復(fù)評定室包括功能評估、中醫(yī)特色評估和營養(yǎng)、心理、睡眠、煙草依賴等量表評估3部分。功能評估是在詳細(xì)掌握患者病史的基礎(chǔ)上進(jìn)行身高、體重、腰圍、人體成分分析、握力等基礎(chǔ)項(xiàng)目測量,后根據(jù)患者情況行6分鐘步行測試、心肺運(yùn)動功能試驗(yàn)、肺功能、最大吸氣壓等心肺功能的評估,然后進(jìn)行肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動度等評定,后通過起立行走測試、4米步行試驗(yàn)、簡易體能狀況量表(SPPB)等評測患者平衡、柔韌情況及老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)評定:中醫(yī)體質(zhì)分類與判定自測表,判斷屬于平和質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、特稟質(zhì)、氣郁質(zhì)9種中醫(yī)體質(zhì)分類中的哪一種,進(jìn)行望聞問切四診合參,辨證論治,進(jìn)行藥物干預(yù)及飲食起居指導(dǎo)。量表評定包括營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分、焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)、匹茲堡睡眠質(zhì)量評定、尼古丁依賴評估等,針對心肺康復(fù)五大處方內(nèi)容,進(jìn)行全面評估。

康復(fù)治療大廳分為3部分:心肺訓(xùn)練大廳、中醫(yī)特色中心、理療中心。在心肺訓(xùn)練大廳中,患者主要進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練:包括康復(fù)踏車等有氧訓(xùn)練和彈力帶、核心肌群力量訓(xùn)練器等阻抗訓(xùn)練,吸氣肌訓(xùn)練、呼吸操、胸廓牽伸訓(xùn)練、呼吸反饋訓(xùn)練等肺康復(fù),同時(shí)要求配備監(jiān)護(hù)及常規(guī)急救設(shè)備、供氧設(shè)施,預(yù)防及治療康復(fù)過程中出現(xiàn)運(yùn)動中低氧血癥、惡性心律失常、呼吸心搏驟停等急危重癥情況。中醫(yī)特色中心提供內(nèi)服藥物外的中醫(yī)特色療法,包括針刺、艾灸、拔罐、刮痧、推拿按摩、中藥熏洗、耳穴壓豆、中藥熱庵包、穴位貼敷,以及中醫(yī)傳統(tǒng)功法太極、八段錦、六字訣等的康復(fù)訓(xùn)練。理療中心通過膈肌電刺激、心臟超聲治療儀、氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動、體外反搏、生物反饋治療等,改善心肺功能,促進(jìn)血液循環(huán),提高氧合能力,調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能等。

在健康教育與咨詢室中,康復(fù)團(tuán)隊(duì)對患者健康指導(dǎo)、集體宣教、心理咨詢與治療等,講解目前病情、康復(fù)治療方案及注意事項(xiàng),進(jìn)行支持性心理治療等。詳情如圖2所示。

注:6MWT為6分鐘步行試驗(yàn);CPET為心肺運(yùn)動試驗(yàn);ADL為日常生活活動能力。

人員要求:心肺康復(fù)治療是以呼吸、心血管醫(yī)生及中醫(yī)肺病、中醫(yī)心病科醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)師為主導(dǎo)的多學(xué)科綜合治療模式,成員構(gòu)成為?？漆t(yī)師、中醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)護(hù)士、中醫(yī)傳統(tǒng)治療師、心肺康復(fù)治療師、運(yùn)動治療師、言語吞咽治療師、營養(yǎng)師、心理咨詢師、臨床藥師、志愿者或社會工作者以及患者家屬等。

3.工作模式

以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)構(gòu)架方法,制定標(biāo)準(zhǔn)化的管理流程。正如康復(fù)領(lǐng)域“無評估不治療”的原則,針對不同疾病、不同發(fā)病階段、不同個(gè)體特征開展個(gè)性化評估,對于患者的全面整體的評估是制定干預(yù)措施的基礎(chǔ)[10]。辨證施治是中醫(yī)對患者進(jìn)行治療和康復(fù)的前提,通過望聞問切四診信息,明確虛實(shí)寒熱,辨清疾病的起因、性質(zhì)、部位以及邪正之間的關(guān)系,進(jìn)行中醫(yī)康復(fù)評估,從而選擇合適的中醫(yī)康復(fù)治療措施[11],形成“評估—康復(fù)處方—介入—再評估—修訂康復(fù)處方—再介入”[6]的工作模式。尤其是對于心肺康復(fù)的核心環(huán)節(jié)運(yùn)動療法而言,運(yùn)動處方的制定尤為關(guān)鍵,對于運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動時(shí)間、運(yùn)動頻率、運(yùn)動形式等都有明確規(guī)定[12]。推廣心肺功能評價(jià)和治療一體化理念,將評價(jià)和治療一體化理念滲透到參與心肺康復(fù)的每位團(tuán)隊(duì)成員中,以患者為中心,以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ),實(shí)現(xiàn)全面全程的服務(wù)和管理[13],最終幫助患者恢復(fù)健康、重返家庭和社會。

4.展望與思考

通過某地因心肺疾病住院患者對于心肺康復(fù)認(rèn)知狀況的調(diào)查分析顯示,患者對心肺康復(fù)相關(guān)知識認(rèn)知不足,但是參與愿望十分強(qiáng)烈,知曉心肺康復(fù)概念的患者只占受訪者的11.5%,有98.7%的受訪者希望在專業(yè)人員的指導(dǎo)下實(shí)施長期的心肺康復(fù)計(jì)劃[14]。由點(diǎn)及面,目前我國心肺康復(fù)的發(fā)展仍處于起步及高速發(fā)展階段,仍存在諸多問題,且廣大患者需求迫切,后續(xù)發(fā)展可結(jié)合中醫(yī)康復(fù)的優(yōu)勢,基于心肺同治理論[15],建設(shè)中西醫(yī)結(jié)合心肺康復(fù)單元,后續(xù)發(fā)展應(yīng)注意以下幾點(diǎn):

4.1 擴(kuò)大服務(wù)對象范圍

中西醫(yī)結(jié)合心肺康復(fù)單元的服務(wù)對象不僅局限于心系、肺系疾病患者,范圍可擴(kuò)大至存在心肺功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨與關(guān)節(jié)疾病患者。還包括重癥臥床患者,對此類患者進(jìn)行早期床旁心肺康復(fù),不僅能夠增強(qiáng)心肺功能,為其他康復(fù)治療打好基礎(chǔ),而且可以預(yù)防誤吸,減少臥床并發(fā)癥。此外,發(fā)揮中醫(yī)治未病優(yōu)勢,對于亞健康人群、體檢客人進(jìn)行早期心肺功能評估,早期發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素,早期干預(yù),進(jìn)行健康管理。

4.2 突出中醫(yī)康復(fù)在心肺功能障礙中的核心作用

以中醫(yī)療效突出的病作為切入點(diǎn),梳理優(yōu)化中醫(yī)康復(fù)技術(shù)方案,制定中醫(yī)康復(fù)相關(guān)疾病或功能障礙的技術(shù)規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),推進(jìn)中醫(yī)康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)化的進(jìn)程。強(qiáng)調(diào)建設(shè)中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)模式過程中,既要重視引進(jìn)掌握西方先進(jìn)康復(fù)理念與技術(shù),更要努力提高自己的中醫(yī)理論水平和實(shí)踐能力,不斷挖掘、整理祖國醫(yī)學(xué)的康復(fù)治療方法和技術(shù),從而促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展[16]。

4.3 打造醫(yī)療、教學(xué)、科研綜合管理平臺

發(fā)揮現(xiàn)有優(yōu)勢,進(jìn)一步整合資源,打造中西醫(yī)結(jié)合心肺康復(fù)單元醫(yī)療、教學(xué)、科研綜合管理平臺,通過慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等優(yōu)勢病種、適宜技術(shù)的開展和經(jīng)驗(yàn)推廣,培養(yǎng)技術(shù)骨干,加強(qiáng)人才培養(yǎng)和隊(duì)伍建設(shè),探索協(xié)同管理新機(jī)制,提升服務(wù)能力,創(chuàng)新服務(wù)模式,健全服務(wù)體系。

5.小結(jié)

上述為建設(shè)中西醫(yī)結(jié)合心肺康復(fù)單元的初步設(shè)想和規(guī)劃,希望能在日常工作中早日落地并加以推廣,開展中西醫(yī)聯(lián)合診療,建立中西醫(yī)協(xié)作聯(lián)動的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新格局。通過中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)單元建設(shè),豐富中西醫(yī)康復(fù)臨床服務(wù)技術(shù)和方法,優(yōu)化流程,強(qiáng)化質(zhì)量管理,更好地為廣大人民群眾的健康保駕護(hù)航。