楊 鑫,何 虹

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)因其創(chuàng)傷小、穿刺成功率高、使用時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn),已成為腫瘤病人靜脈輸注化療藥物的重要血管通路[1-3]。然而,PICC血管通路裝置的尾端不可避免地會(huì)使用一些醫(yī)用粘膠產(chǎn)品進(jìn)行導(dǎo)管固定,穿刺部需5～7 d維護(hù)1次,局部皮膚處反復(fù)使用醫(yī)用粘膠、消毒劑,加上醫(yī)用粘膠反復(fù)揭除和粘貼,易導(dǎo)致皮膚屏障功能發(fā)生改變,極易引起局部皮膚損傷[4]。醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷(medical adhesive related skin injury,MARSI)[5]是指移除粘膠后局部出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間在30 min及以上的紅斑和(或)其他的皮膚異常(如水皰、大皰、糜爛或撕裂等);MARSI常見類型包括機(jī)械性皮膚損傷、接觸性皮炎、毛囊炎、潮濕相關(guān)性皮膚損傷等。在臨床上PICC帶管病人最常以皮炎的形式出現(xiàn);皮炎又分為接觸性皮炎和過敏性皮炎,主要因其粘膠劑中含有致敏性成分,而過敏性皮炎在臨床上較少見,其中以接觸性皮炎最多見,損傷面積與敷貼形狀大致吻合,常表現(xiàn)為局部紅斑、丘疹、瘙癢等癥狀[6]。Farris等[7]的研究發(fā)現(xiàn)MARSI發(fā)生率為3.4%～25.0%。研究調(diào)查顯示PICC置管病人局部MARSI發(fā)生率為19.7%[8]。目前,國內(nèi)關(guān)于PICC置管病人發(fā)生MARSI的管理尚未能提供一個(gè)科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)與指導(dǎo)方案,且干預(yù)療效各有差異;此外,發(fā)生MARSI對(duì)病人的生理、心理及經(jīng)濟(jì)社會(huì)等方面均會(huì)造成不同程度的負(fù)面影響,降低病人滿意度及生活質(zhì)量。近年來,不斷有研究表明實(shí)施一套科學(xué)有效、實(shí)用性強(qiáng)的皮膚管理方案,對(duì)預(yù)防局部皮炎的作用日益重要。然而,PICC血管通路局部皮膚發(fā)生MARSI并實(shí)行結(jié)構(gòu)化皮膚管理的相關(guān)文獻(xiàn)少有報(bào)道。因此,本研究選取PICC置管病人伴有MARSI為研究對(duì)象,構(gòu)建結(jié)構(gòu)化皮膚管理方案并應(yīng)用于MARSI病人探討其臨床效果,為臨床MARSI管理流程提供一定參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年6月—2022年5月腫瘤科PICC置管病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):留置PICC導(dǎo)管且穿刺部位周圍皮膚發(fā)生MARSI者;年齡≥18歲;知情同意,并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他皮膚疾病者;精神或認(rèn)知障礙者;研究期間不能到本院進(jìn)行維護(hù)者。剔除標(biāo)準(zhǔn):研究過程中失訪、轉(zhuǎn)院者。

1.2 研究方法

1.2.1 評(píng)估與質(zhì)量控制

研究對(duì)象從首診至干預(yù)結(jié)束期間由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的PICC專科護(hù)士進(jìn)行全面評(píng)估。依據(jù)公平公正、無損害和病人利益最大化原則,向研究對(duì)象說明本研究的目的及方法,獲得病人知情同意簽署同意書,并取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。為使整個(gè)研究更符合倫理,在研究結(jié)束后將結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案在本院逐步推廣,以便更多病人從中受益。

1.2.2 構(gòu)建結(jié)構(gòu)化皮膚管理方案

MARSI質(zhì)量控制小組的成立:小組由腫瘤科護(hù)士長負(fù)責(zé),成員包括腫瘤科護(hù)士、PICC專科護(hù)士、腫瘤科醫(yī)生、皮膚科醫(yī)生、營養(yǎng)師等,共10人。其中高級(jí)職稱2人,中級(jí)職稱4人,初級(jí)職稱4人;博士1人,碩士3人,本科6人。護(hù)士長負(fù)責(zé)本研究實(shí)施過程人員培訓(xùn)和質(zhì)量控制,包括相關(guān)理論及實(shí)踐的循證研究,各類數(shù)據(jù)的分析整合。皮膚科醫(yī)生和PICC?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)局部皮膚評(píng)估及用藥指導(dǎo);腫瘤科醫(yī)生負(fù)責(zé)病人疾病狀況評(píng)估、治療方案實(shí)施。營養(yǎng)師評(píng)估病人全身營養(yǎng)情況、調(diào)整營養(yǎng)支持方案質(zhì)量控制小組的建立及其工作的開展使結(jié)構(gòu)化皮膚管理實(shí)踐方案的實(shí)施得到質(zhì)量保障。遇到問題采取頭腦風(fēng)暴等方法合理決策,多學(xué)科成員組成團(tuán)隊(duì)為方案的有效運(yùn)作提供有力保障。

通過大量查閱相關(guān)文獻(xiàn)構(gòu)建MARSI結(jié)構(gòu)化皮膚管理方案,由PICC專科護(hù)士進(jìn)行預(yù)試驗(yàn),并以研討會(huì)的形式對(duì)此方案進(jìn)行校正與完善。最終確立MARSI結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案,共包括5個(gè)方面。1)評(píng)估:內(nèi)容有皮膚(顏色、質(zhì)地、是否有損傷、滲液、丘疹范圍、瘙癢程度、燒灼感、脹痛感等)、維護(hù)間隔時(shí)間、精神狀態(tài)、飲食、氣候、PICC貼膜及相關(guān)材質(zhì)等。2)移除敷貼:一側(cè)慢速低角度移除,即先松解敷貼邊緣,低角度(0°或180°)以每秒5～10 英寸的速度揭除;或高舉平臺(tái),可避免因?qū)Ч苊摮龆鸬恼衬z撕裂傷。浸濕軟化,即用生理鹽水或松節(jié)油進(jìn)行浸濕軟化,避免引起撕裂傷。3)清潔消毒:先用生理鹽水清潔,再用聚維酮碘以穿刺點(diǎn)為中心順逆時(shí)針消毒3遍,避免使用乙醇等刺激性消毒劑。4)MARSI管理:針對(duì)MARSI病人皮膚較脆弱,為減少摩擦損傷,棉簽擦拭力度要適宜,擦拭過輕未起到清潔作用,擦拭過重導(dǎo)致二次機(jī)械性損傷。皮膚出現(xiàn)不同程度的紅斑、感染、滲液、丘疹樣皮損,在消毒后先用5 mg地塞米松注射液局部濕敷20～30 min,再用銀離子藻酸鹽敷料貼于局部吸收滲液,以達(dá)到抗菌功效,減輕病人疼痛、瘙癢等不適感。MARSI固定法,對(duì)局部皮損面積較大者,在銀離子藻酸鹽敷料上內(nèi)用無菌紗布覆蓋,外用彈力繃帶3層固定,并將PICC外露管“U”形固定于彈力繃帶上,需特別注意勿脫管,且固定力度要適宜,太松可致導(dǎo)管脫出,太緊影響患肢血液循環(huán);因其特殊性,需縮短維護(hù)時(shí)間,需48 h維護(hù)1次。當(dāng)PICC置管病人局部MARSI趨于痊愈時(shí)可根據(jù)個(gè)體情況選擇抗過敏或高透氣抗菌敷貼,勿用強(qiáng)粘貼性敷貼或粘膠增強(qiáng)劑,將導(dǎo)管部位處最大伸展?fàn)顟B(tài),并用無張力粘貼手法固定,需5～7 d維護(hù)1次。5)健康知識(shí)再教育:避免局部皮膚潮濕,敷貼下勿進(jìn)水漬或出汗,夏天盡可能在空調(diào)房中;避免致敏源,如含乙醇消毒劑、易致敏性敷貼等;剪短指甲,避免搔抓加重皮膚損傷。結(jié)構(gòu)化皮膚管理流程圖,見圖1。

圖1 PICC置管病人MARSI結(jié)構(gòu)化皮膚管理流程圖

1.2.3 觀察組實(shí)施結(jié)構(gòu)化皮膚管理方案

觀察組依據(jù)上述結(jié)構(gòu)化皮膚管理方案,對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的維護(hù)流程,直至研究結(jié)束。

1.2.4 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)維護(hù)方案

對(duì)照組按常規(guī)維護(hù)方案進(jìn)行護(hù)理,整個(gè)流程為:評(píng)估—除貼—消毒—待干—固定—宣教;若皮膚有滲液、皮疹等問題給予聚維酮碘進(jìn)行局部濕敷20 min,嚴(yán)重者用5 mg地塞米松注射液局部濕敷20～30 min,最后使用抗過敏敷貼進(jìn)行固定。

1.2.5 觀察指標(biāo)

1.2.5.1 臨床療效

依據(jù)《安德魯斯臨床皮膚學(xué)》[9]相關(guān)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。痊愈:瘙癢停止,置管處皮膚損傷全部消退或留有色素沉著,無再次新發(fā)丘疹;顯效:瘙癢顯著減輕,滲出停止,丘疹、紅斑消退60%以上;有效:瘙癢癥狀減輕,滲出停止,丘疹、紅斑消退30%～59%;無效:治療后皮損消退<30%。總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%

1.2.5.2 生活質(zhì)量評(píng)定

英國威爾士大學(xué)Finlay等[10]制訂的皮膚病學(xué)生活質(zhì)量指數(shù)適用于多種皮膚病對(duì)病人的影響及藥物療效的評(píng)價(jià),本研究的量表由王曉玲等[11]對(duì)其漢化并得到廣泛應(yīng)用,癥狀感受、日?；顒?dòng)、娛樂活動(dòng)、工作學(xué)習(xí)、個(gè)人活動(dòng)和治療共10個(gè)問題。每個(gè)問題均采用4級(jí)評(píng)分法,無評(píng)0分,少些評(píng)1分,嚴(yán)重評(píng)2分,非常嚴(yán)重評(píng)3分?？偡?～30分,得分越高表示病人生活質(zhì)量越差。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.87,折半信度為0.85,具有良好的信度和效度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人基線資料比較

將60例符合樣本納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組30例。試驗(yàn)組:男16例,女14例;年齡(61.73±7.22)歲;對(duì)照組:男19例,女11例;年齡(59.77±8.27)歲。兩組性別、年齡、病種、合并癥等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2.2 兩組病人臨床療效比較(見表1)

表1 兩組病人臨床療效比較 單位:例(%)

2.3 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量情況比較(見表2)

表2 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分比較 單位:分

3 討論

3.1 結(jié)構(gòu)化皮膚管理方案能明顯改善PICC病人MARSI的癥狀

皮膚發(fā)揮著許多重要的保護(hù)作用,其中之一則是對(duì)水分、刺激物和細(xì)菌起到屏障作用[12]。良好的皮膚管理也是衡量臨床護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一?？梢?對(duì)PICC血管通路局部皮膚損傷的管理也是不容忽視的重要臨床問題。

本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.001),表明采用結(jié)構(gòu)化皮膚管理方案對(duì)PICC置管病人MARSI的臨床效果優(yōu)于常規(guī)維護(hù)方案,其有效率達(dá)96.7%。試驗(yàn)組應(yīng)用結(jié)構(gòu)化皮膚管理模式,對(duì)MARSI形成了一個(gè)皮膚護(hù)理路徑,囊括評(píng)估、除貼、消毒、MARSI管理等方面,其中針對(duì)局部皮膚癥狀嚴(yán)重者使用地塞米松聯(lián)合銀離子藻酸鹽敷料的方法,處理其皮膚損傷的效果顯著優(yōu)于常規(guī)維護(hù)方案組。分析其原因:對(duì)照組常規(guī)使用3M透明敷料含有低變應(yīng)性非乳膠粘合劑[13],部分病人對(duì)粘膠易發(fā)生過敏,加重皮炎癥狀;此外,透明敷貼的透氣性、氣候及消毒劑使用不當(dāng)?shù)纫蛩鼐稍黾硬∪税l(fā)生MARSI的風(fēng)險(xiǎn)性。然而,地塞米松屬長效糖皮質(zhì)激素,有消腫、抗炎、抗過敏等功效,銀離子藻酸鹽敷料[14]由藻酸鹽和銀絡(luò)合物組成,其藻酸鹽敷料具有高吸收性,能在局部皮膚形成凝膠,將病原菌吸附于敷料中,在每次更換敷料的同時(shí)移除病原菌;加之,銀離子藻酸鹽敷料含有0.6%銀絡(luò)合物,具有抗菌作用,當(dāng)局部皮膚有滲液時(shí)能持續(xù)穩(wěn)定地向皮損處釋放銀化合物,以產(chǎn)生殺菌的功效[15];本研究采用了地塞米松聯(lián)合使用銀離子藻酸鹽敷料使其產(chǎn)生疊加的效果,處理PICC置管病人發(fā)生MARSI的問題達(dá)到了良好的臨床效果。同時(shí),在試驗(yàn)組采用結(jié)構(gòu)化皮膚管理方案管理PICC病人MARSI的臨床問題,能使護(hù)理臨床工作更具條理性,提高工作效率的同時(shí)使病人的MARSI癥狀也得到明顯改善。

3.2 結(jié)構(gòu)化皮膚管理方案能改善病人生活質(zhì)量

世界衛(wèi)生組織將健康相關(guān)的生活質(zhì)量列為重要的健康指標(biāo),因其能綜合評(píng)價(jià)人們的生理、心理及社會(huì)功能狀態(tài)[16]?？梢?對(duì)PICC帶管病人發(fā)生MARSI評(píng)價(jià)其生活質(zhì)量,有利于了解疾病或相關(guān)癥狀負(fù)擔(dān)對(duì)病人的影響,拓展治療效果的評(píng)價(jià)指標(biāo),使臨床醫(yī)務(wù)工作者不僅關(guān)注疾病本身方面,更注重病人的生活質(zhì)量[17]。病人發(fā)生MARSI雖不會(huì)危及生命,但其癥狀負(fù)擔(dān)會(huì)引起病人極度不適感,嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[18]。

本研究結(jié)果顯示,兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量指數(shù)得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),干預(yù)后試驗(yàn)組病人生活質(zhì)量指數(shù)得分較對(duì)照組明顯降低 (P<0.001),表明采用結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案的試驗(yàn)組病人生活質(zhì)量改善情況優(yōu)于實(shí)施常規(guī)維護(hù)方案的對(duì)照組。試驗(yàn)組PICC病人發(fā)生MARSI應(yīng)用結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案,緩解病人局部皮膚不適癥狀的同時(shí)增加了舒適度,其生活質(zhì)量也獲得明顯提高;將MARSI皮膚管理方案內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化和程序化,使護(hù)理者有目的性、計(jì)劃性、系統(tǒng)性地進(jìn)行處理臨床問題。

4 小結(jié)

PICC血管通路局部發(fā)生皮膚損傷,會(huì)增加病人疾病負(fù)擔(dān)的同時(shí)降低其生活質(zhì)量,加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),降低醫(yī)患雙方滿意度[16,18-20]。因而,關(guān)注PICC血管通路裝置局部皮膚情況是臨床上不容小覷的重要問題之一。從提高護(hù)理操作者及病人的防范風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)起,做好前饋控制的基礎(chǔ)之上制訂科學(xué)有效的預(yù)防及治療方案是管理PICC血管通路MARSI的關(guān)鍵要素。本研究構(gòu)建的結(jié)構(gòu)化皮膚管理方案迎合了臨床需求,為今后制定統(tǒng)一的MARSI管理標(biāo)準(zhǔn)提供了借鑒參考作用。但本研究仍存在不足,其一,本研究中所納入的樣本量較少,在今后可擴(kuò)大其樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證其有效性;其二,目前仍缺乏高質(zhì)量的研究文獻(xiàn)作為理論支撐基礎(chǔ);其三,關(guān)于血管通路裝置部位周圍皮膚損傷的評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)量表、預(yù)防策略及皮膚管理方案等方面的研究將是今后研究的重點(diǎn),以促進(jìn)拓展此研究領(lǐng)域的深度與廣度。