吳俐亞,葉 娟,姚海霞,沈麗佳

胎母輸血綜合征(feto maternal hemorrhage,FMH)指孕產(chǎn)婦分娩前或分娩期間,一定量的胎兒紅細(xì)胞通過(guò)破損的胎盤(pán)或絨毛間隙流入母體內(nèi)血液循環(huán),引發(fā)不同程度的胎兒貧血及母親溶血輸血反應(yīng)的一類臨床癥候群[1]。該病少見(jiàn)且隱匿,產(chǎn)前不易診斷,胎動(dòng)減少可能是FMH的早期信號(hào),正弦曲線和胎兒水腫為 FMH的晚期表現(xiàn)。大量胎母輸血的定義目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),從胎兒失血量來(lái)判斷,有研究認(rèn)為10～150 mL即為大量胎母輸血[2],或達(dá)20 mL/kg(相當(dāng)于20%的胎兒血容量)的胎母輸血量[3],從臨床結(jié)局來(lái)判斷,大量胎母輸血是指由于胎母輸血導(dǎo)致圍產(chǎn)期死亡、嚴(yán)重新生兒貧血(血紅蛋白≤90 g/L)、需要產(chǎn)前或產(chǎn)后輸血的病例[4]。大量胎母輸血可引起新生兒重度貧血、休克、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥,危及新生兒的生命,圍產(chǎn)兒約13%的死亡與FMH相關(guān)[5]。我科于2022年6月2日收治1例大量胎母輸血致極重度貧血合并呼吸窘迫綜合征的早產(chǎn)兒,經(jīng)過(guò)精心治療與護(hù)理,患兒住院17 d后治愈出院?，F(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 病例介紹

患兒,女,胎齡34周,出生體重量2 270 g,產(chǎn)婦自感胎動(dòng)較前減少1 d至我院門(mén)診就診,胎心監(jiān)護(hù)提示胎兒宮內(nèi)窘迫,立即予行急診剖宮產(chǎn),患兒于2022年6月2日17:03剖宮產(chǎn)娩出,全身皮膚明顯蒼白,呼吸稍促,出生后1、5、10 min阿氏(Apgar)評(píng)分均為8分,考慮胎母輸血可能,生后予清理呼吸道、延遲臍帶結(jié)扎、吸氧、臍靜脈置管、采集血標(biāo)本、緊急備血,患兒鼻導(dǎo)管吸氧后膚色仍蒼白,6月2日17:17血氧飽和度不能維持正常,予清理呼吸道后氣管插管接呼吸皮囊加壓給氧下轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)。入科查體:體溫36.0 ℃,心率158/min,呼吸56/min,血壓58/28 mmHg,氣管插管接呼吸皮囊加壓給氧下血氧飽和度93%,呼吸稍費(fèi)力,見(jiàn)三凹征,全身皮膚明顯蒼白,肝肋下3 cm,肢端涼?；純耗殑?dòng)脈血?dú)馐狙t蛋白28 g/L,患兒母親實(shí)驗(yàn)室檢查胎兒血紅蛋白(HbF)為6.2%,甲胎蛋白23 893 ng/mL,確診為胎母輸血綜合征、新生兒呼吸窘迫綜合征,該患兒出生后需輸血,確定為大量胎母輸血?；純喝肟坪蠹从韬粑鼨C(jī)支持,后呼吸困難加重,予行床邊胸部X線片提示雙肺透亮度降低、支氣管充氣征,予肺表面活性物質(zhì)(PS)450 mg氣管內(nèi)滴,患兒有創(chuàng)機(jī)械通氣4 d后由無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)逐步過(guò)渡到低流量鼻導(dǎo)管吸氧,于2022年6月12日改大氣吸入;患兒6月4日予開(kāi)奶,輔助靜脈營(yíng)養(yǎng)支持,6月18日全奶量;患兒入科1 h即予輸注紅細(xì)胞45 mL,根據(jù)血紅蛋白及血生化結(jié)果,住院期間共輸血3次,輸血中途予呋塞米、測(cè)血糖;患兒實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞偏高予頭孢噻肟抗感染7 d;患兒住院期間出現(xiàn)代謝性酸中毒、嚴(yán)重低鈣、白蛋白低,予糾酸、補(bǔ)鈣,20%白蛋白應(yīng)用糾正低蛋白血癥。6月19日患兒呼吸平穩(wěn),吃奶好,全身皮膚紅潤(rùn),血紅蛋白146g/L,肝肋下2cm,質(zhì)軟,住院治療17d后治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 迅速啟動(dòng)應(yīng)急小組,開(kāi)通綠色通道,多學(xué)科協(xié)作搶救

產(chǎn)婦自訴胎動(dòng)減少1 d至我院門(mén)診就診,胎心監(jiān)護(hù)顯示心率最低至80/min,提示胎兒宮內(nèi)窘迫,立即予行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)。2022年6月2日17:03患兒娩出,全身皮膚明顯蒼白,呼吸稍促,立即清理口鼻部分泌物,予延遲臍帶結(jié)扎60 s,以改善新生兒循環(huán)過(guò)渡、增加血容量,且可降低輸血率、降低壞死性小腸炎和腦室內(nèi)出血發(fā)生率[6],同時(shí)采集出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)夥治?、血紅蛋白?；純撼錾?、5、10 min Apgar評(píng)分均為8分,醫(yī)生判斷非窒息引起皮膚蒼白,考慮胎母輸血可能,立即啟動(dòng)應(yīng)急小組,由1名新生兒資深醫(yī)生、1名新生兒重癥監(jiān)護(hù)專科護(hù)士、1名資深助產(chǎn)士組成,同時(shí)臍帶結(jié)扎后立即將患兒置于遠(yuǎn)紅外輻射床,再次清理呼吸道,予吸氧,吸氧后患兒膚色仍明顯蒼白,血氧飽和度尚正常,應(yīng)急小組攜搶救包5 min內(nèi)到達(dá)手術(shù)室,迅速開(kāi)通臍靜脈通路,立即采集血型、血交叉、術(shù)前4項(xiàng)等,電話至檢驗(yàn)科、輸血科,予開(kāi)通綠色通道,加快檢測(cè)血標(biāo)本、緊急配血。2022年6月2日17:17患兒鼻導(dǎo)管吸氧下血氧飽和度不能維持正常,呼吸較前急促及費(fèi)力,立即準(zhǔn)備氣管插管用物及搶救用物。氣管插管前,快速清理呼吸道,用胃管抽出胃內(nèi)容物防止誤吸,氣管插管過(guò)程中,密切觀察患兒面色、心率、呼吸、血氧飽和度等,做好隨時(shí)吸痰的準(zhǔn)備,氣管插管成功后予接呼吸皮囊加壓給氧,患兒病情稍穩(wěn)定后予轉(zhuǎn)至新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房。

2.2 休克急救與監(jiān)護(hù)

胎母輸血綜合征本質(zhì)是失血,大量胎母輸血更易導(dǎo)致嚴(yán)重貧血,嚴(yán)重貧血引起低血容量性休克、呼吸窘迫,該患兒合并新生兒呼吸窘迫綜合征,缺氧酸中毒時(shí)血管系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的敏感性降低,使外周血管擴(kuò)張,血管血容量不斷擴(kuò)大,回心血量減少,又因應(yīng)激機(jī)體釋放舒血管活性物質(zhì),血液重新分配,多因素作用下使合并呼吸窘迫綜合征的FMH患兒更易致低血容量性休克,因此根據(jù)失血程度不同進(jìn)行積極輸血、抗休克等治療是搶救大多數(shù)FMH新生兒的關(guān)鍵[7]。患兒入科時(shí)血壓尚正常,在休克代償期新生兒血壓可以正常,血壓不是休克代償期判斷組織灌注不良的最好指標(biāo)[8],應(yīng)結(jié)合觀察有無(wú)皮膚蒼白、肢端發(fā)涼、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)、股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱等。該患兒臍動(dòng)脈血紅蛋白28 g/L,入科時(shí)全身皮膚明顯蒼白,呼吸窘迫,肢端涼,股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,考慮休克代償期,即予呼吸支持、容量復(fù)蘇,該患兒在入科1 h即輸上血。極重度貧血新生兒輸血應(yīng)嚴(yán)格控制輸血速度,每小時(shí)不超過(guò)2 mL/kg[9],輸血一半給予呋塞米1 mg/kg靜脈注射利尿,密切觀察患兒心率、呼吸、尿量,防止發(fā)生充血性心力衰竭,輸血期間予禁食,預(yù)防壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生,輸入紅細(xì)胞會(huì)增加葡萄糖消耗,輸血一半予監(jiān)測(cè)患兒血糖,輸血結(jié)束觀察有無(wú)不良反應(yīng)。患兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治鍪?全血乳酸5.7 mmol/L,血液酸堿度pH 7.20, 碳酸氫根濃度16.1 mmol/L,實(shí)際堿剩余-10.4 mmol/L,提示代謝性酸中毒,立即予糾酸,減輕血流動(dòng)力學(xué)障礙,減輕休克癥狀。

該患兒在輸血及糾酸一次后復(fù)查血常規(guī)及血?dú)夥治鲲@示:血紅蛋白72 g/L,紅細(xì)胞壓積21.3%,全血乳酸5.7 mmol/L。動(dòng)脈血乳酸水平可作為新生兒休克嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo),血乳酸為11.15 mmol/L 時(shí),提示重度休克,乳酸>4 mmol/L的休克患兒死亡風(fēng)險(xiǎn)為乳酸≤4 mmol/L患兒的6.8倍[10],休克患兒常伴心功能不全,可發(fā)生在休克早期,因此在搶救休克時(shí)要注意保護(hù)心功能[11]。該患兒雖經(jīng)輸血等處理后膚色較前好轉(zhuǎn),肢端轉(zhuǎn)暖,生命體征正常,但仍存在重度貧血、乳酸高,為防止心力衰竭,改善休克預(yù)后,予再次輸注懸浮紅細(xì)胞46 mL,輔以多巴胺及多巴酚丁胺5 μg/(kg·min)泵注對(duì)癥支持,并予動(dòng)脈置管,予持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓持續(xù)監(jiān)測(cè),密切觀察患兒心率、血壓、尿量及藥物不良反應(yīng)。經(jīng)處理患兒血紅蛋白上升至119 g/L,乳酸降至2.1 mmol/L,生命體征平穩(wěn),尿量正常,1 d后肝縮小至肋下2 cm,質(zhì)地較前變軟。

2.3 呼吸支持

缺氧酸中毒時(shí),微血管擴(kuò)張,嚴(yán)重時(shí)微血管麻痹性擴(kuò)張,血壓進(jìn)行性下降,也可使心肌收縮力下降,加重FMH患兒的病情,因此做好呼吸窘迫的急救對(duì)FMH患兒搶救成功至關(guān)重要。NICU護(hù)士接到電話,應(yīng)立即準(zhǔn)備遠(yuǎn)紅外輻射床、心電監(jiān)護(hù)儀、搶救設(shè)備及藥物等。入科后即予呼吸機(jī)支持,后呼吸困難加重,予行床邊胸片,胸部X線片提示雙肺透亮度降低、支氣管充氣征,予PS 450 mg氣管內(nèi)滴,用藥前清理呼吸道,用藥后6 h內(nèi)禁忌吸痰。機(jī)械通氣期間,妥善固定氣管插管,保持呼吸道通暢,翻身時(shí)注意軸線翻身,即頭、頸、肩在一條直線上活動(dòng);按需吸痰,吸痰管管徑要小于氣管插管內(nèi)徑的1/2,吸痰時(shí)間不超過(guò)10 s,避免引起患兒吸引性低氧,吸引負(fù)壓不超過(guò)100 mmHg;濕化水保持在允許最高水位線;準(zhǔn)確記錄呼吸機(jī)參數(shù)及血氧飽和度,按時(shí)監(jiān)測(cè)經(jīng)皮二氧化碳分壓,休克患兒常伴肺損傷可以維持二氧化碳分壓在較高水平,一般不超過(guò)60 mmHg,可以避免使用較高的氣道峰壓,以最低的氧濃度和最小的壓力維持血氧飽和度為88%～95%,防止肺損傷加重及視網(wǎng)膜病變。有創(chuàng)機(jī)械通氣4 d后由無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)逐步過(guò)渡到低流量鼻導(dǎo)管吸氧,于2022年6月12日改大氣吸入。

2.4 減少醫(yī)源性失血

醫(yī)源性失血成為早產(chǎn)兒失血的重要原因,采血量為7.5～15.0 mL即造成早產(chǎn)兒失血達(dá)總血容量的5%～10%[12],因此對(duì)于極重度貧血的早產(chǎn)兒避免醫(yī)源性失血尤為重要。對(duì)于該患兒予制定血液管理優(yōu)化策略。策略包括:延遲臍帶結(jié)扎60 s;首次采血采用經(jīng)臍帶采血方式;自制采血量記錄單,記錄每次采血量,將每周采血量控制在<7 mL/kg[13];采用合并檢驗(yàn),做到一管多用;盡可能使用微量血檢驗(yàn);使用無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法獲取指標(biāo)。通過(guò)以上策略避免醫(yī)源性失血,該患兒住院近3周,每周采血量為8.9、0.8、3.7 mL/kg,未造成醫(yī)源性失血。

2.5 營(yíng)養(yǎng)支持與飲食護(hù)理

在全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前給予患兒腸外營(yíng)養(yǎng)支持。為防止心力衰竭,FMH患兒液體速度應(yīng)不超過(guò)5 mL/(kg·h),保持液體勻速輸入;監(jiān)測(cè)血糖,維持血糖穩(wěn)定;正確記錄出入量。貧血合并感染患兒更易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn),該患兒禁食2 d后給予開(kāi)奶,患兒存在貧血且合并了感染,加奶速度不超過(guò)20 mL/(kg·d),喂養(yǎng)期間應(yīng)注意觀察有無(wú)喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受至今無(wú)國(guó)際統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),目前關(guān)于早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受臨床診療指南推薦胃殘余量超過(guò)前一次喂養(yǎng)量的50%,伴有嘔吐和/或腹脹,可判斷為喂養(yǎng)不耐受[14]。該患兒開(kāi)奶后出現(xiàn)胃潴留、內(nèi)容物有咖啡色絮狀物,當(dāng)胃殘余奶量>5 mL/kg或大于前一次喂養(yǎng)量的 50%,推回殘余奶量為攝入奶量的50%,停喂1餐;胃殘余奶量<5 mL/kg或喂養(yǎng)量的50%,將殘余奶量注回胃內(nèi),喂養(yǎng)量減去潴留量;若為咖啡色絮狀物,暫停喂1餐。經(jīng)精細(xì)護(hù)理,患兒于2022年6月18日過(guò)渡為全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

2.6 對(duì)癥護(hù)理

患兒入科后相繼出現(xiàn)低體溫、低鈣血癥、敗血癥、皮膚水腫,即給予對(duì)癥護(hù)理?；純阂蚴а獙?dǎo)致血容量減少,血液重新分布,易致患兒體溫偏低或下降,低體溫會(huì)導(dǎo)致酸中毒、肺出血、硬腫癥等,因此維持體溫的穩(wěn)定尤為重要,該患兒入科時(shí)體溫36.0 ℃,肢端涼,立即予輻射床保暖,半小時(shí)復(fù)測(cè)體溫,復(fù)溫速度不超過(guò)1 ℃/h,體溫正常后每隔2 h監(jiān)測(cè)1次體溫,集中護(hù)理操作,經(jīng)復(fù)溫后患兒體溫恢復(fù)正常?；純喝肟坪蠓磸?fù)出現(xiàn)低鈣血癥,有四肢抖動(dòng)出現(xiàn),予靜脈補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣5次后恢復(fù)正常,補(bǔ)鈣時(shí)應(yīng)盡量選擇中心靜脈或大血管,補(bǔ)鈣前后均應(yīng)抽回血,雙人核對(duì)靜脈,避免藥物外滲引起組織壞死,床邊15～30 min內(nèi)補(bǔ)完,輸注期間觀察心率,心率應(yīng)>80/min,否則應(yīng)停止輸注,該患兒補(bǔ)鈣均順利,無(wú)不良反應(yīng)?；純喝肟瓢准?xì)胞高,遵醫(yī)囑予頭孢噻肟抗感染,及時(shí)應(yīng)用抗生素,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化,特別是末梢溫度,嚴(yán)格無(wú)菌操作,觀察有無(wú)感染加重征象,監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),患兒頭孢噻肟抗感染7 d各項(xiàng)感染指標(biāo)正常?；純喝肟频?天出現(xiàn)雙下肢明顯水腫,查血提示白蛋白低,給予輸血和白蛋白,抬高雙肢、水膠體敷料保護(hù)皮膚,經(jīng)處理后水腫逐步消退,皮膚完好。

3 小結(jié)

胎母輸血綜合征是新生兒失血的主要原因之一,產(chǎn)前難以診斷,大量胎母輸血又可引起新生兒重度貧血、低血容量性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥,危及新生兒生命,該例患兒出現(xiàn)極重度貧血導(dǎo)致缺氧,加之合并新生兒呼吸窘迫綜合征加重缺氧及休克狀態(tài),因此一旦考慮FMH患兒,應(yīng)立即組織應(yīng)急小組,多學(xué)科協(xié)作搶救;出生后延遲臍帶結(jié)扎,提高血紅蛋白水平;立刻采集臍血標(biāo)本、緊急備血,開(kāi)通輸血綠色通道,爭(zhēng)取盡早輸血;盡快開(kāi)通臍靜脈通路;及時(shí)給予呼吸支持;做好休克的急救與監(jiān)護(hù)、減少醫(yī)源性失血、給予營(yíng)養(yǎng)支持、做好相應(yīng)的對(duì)癥護(hù)理是成功救治大量胎母輸血綜合征患兒的關(guān)鍵。