符東亮 黃媛霞

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)與創(chuàng)傷外科，河南新鄉(xiāng) 453000

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的關(guān)節(jié)炎，人們認(rèn)為它是一種涉及骨間軟骨破壞、骨質(zhì)增生和關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥的復(fù)雜疾病[1-3]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是一種用于替換膝關(guān)節(jié)的負(fù)重表面，以減輕疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能的常見外科手術(shù)，也是治療終末期KOA的唯一終點(diǎn)治療方法[4-5]。然而，作為一種創(chuàng)傷較大的骨科手術(shù)，TKA 的出血量較大，且大多手術(shù)術(shù)中使用止血帶，所以出血通常發(fā)生在術(shù)后[6]。為了避免術(shù)后切口內(nèi)形成血腫常常選擇術(shù)中放置引流管，但關(guān)于TKA術(shù)中放置引流管對(duì)早期臨床療效的研究目前較少。因此，本研究比較了TKA 術(shù)后引流管的不同管理方式在KOA 中的療效對(duì)比，探究一種出血少、預(yù)后良好的有效治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年10 月至2022 年6 月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）關(guān)節(jié)與創(chuàng)傷外科收治的96 例KOA 患者為研究對(duì)象，其中男26 例，女70例；年齡47～84 歲，平均（65.45±8.32）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2021 年版）》[7]中骨性關(guān)節(jié)炎的臨床診斷；②首次單側(cè)置換。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)同時(shí)置換或膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)；②膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形；③術(shù)前檢查有下肢血管或頸部血管血栓形成；④患者及家屬醫(yī)從性差而不能配合試驗(yàn)過程及不能完成術(shù)后康復(fù)方案；⑤既往有相關(guān)凝血功能障礙性疾病。

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為三組，各32 例。A組男9 例，女23 例；年齡47～84 歲，平均（65.78±10.04）歲；體重指數(shù)19.05～34.63 kg/m2，平均（26.49±3.85）kg/m2。B 組男8 例，女24 例；年齡47～79 歲，平均（66.75±7.42）歲；體重指數(shù)18.73～33.30 kg/m2，平均（25.89±3.67）kg/m2。C 組男9 例，女23 例；年齡50～77歲，平均（63.81±7.18）歲；體重指數(shù)20.57～35.75 kg/m2，平均（25.92±3.52）kg/m2。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020074）。

1.2 治療方法

所有患者行相同TKA 手術(shù)方案，術(shù)后24 h 拔出引流管，觀察并監(jiān)測引流量，均采用量筒測量法。A 組在TKA 術(shù)中不放置引流管。B 組在TKA 術(shù)中關(guān)閉切口前，在膝關(guān)節(jié)外側(cè)放置一根引流管，早期夾閉2 h 后持續(xù)引流。C 組在TKA 術(shù)中同樣放置引流管，每2 h中間斷夾閉110 min，開放10 min，直至6 h 后持續(xù)開放。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄術(shù)前、術(shù)后1d 的血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、紅細(xì)胞壓積（hematocrit，HCT）。②記錄術(shù)前、術(shù)后3 d視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分。VAS 總分值10 分，＜3 分為輕度疼痛；3～7 分為中度疼痛；＞7 分為重度疼痛。得分越高疼痛越高[8]。③記錄術(shù)前周徑及術(shù)后3 d 周徑；周徑指測量患側(cè)髕上10 cm 的肢體周徑。④記錄術(shù)后1 d 引流量，術(shù)后3 d總失血量；總失血量采用Gross 方程計(jì)算[9]，血容量采用Nadler 方程計(jì)算[10]?？偸а?患者血容量×（術(shù)前HCT-術(shù)后HCT）/ 平均HCT；血容量=k1×身高（m）3+k2×體重（kg）+k3（男性：k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性：k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3）。⑤記錄術(shù)前、術(shù)后1、3、7 d 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）。⑥記錄術(shù)后出現(xiàn)皮下瘀斑、膝關(guān)節(jié)腫脹發(fā)生率、輸血率及引流管口細(xì)菌培養(yǎng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組比較采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用多重比較；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。不同時(shí)間點(diǎn)的測量采用重復(fù)測量方差分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)前、術(shù)后Hb、HCT 比較

術(shù)前，三組Hb、HCT 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，三組Hb、HCT 均低于術(shù)前，且B 組低于A 組及C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組術(shù)前、術(shù)后Hb、HCT 比較（±s）

表1 三組術(shù)前、術(shù)后Hb、HCT 比較（±s）

注 與A 組術(shù)后比較，aP＜0.01；與C 組術(shù)后比較，bP＜0.01。Hb：血紅蛋白；HCT：紅細(xì)胞壓積。

2.2 三組術(shù)前、術(shù)后VAS 評(píng)分、患肢周經(jīng)比較

術(shù)前，三組VAS 評(píng)分、患肢周徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，三組VAS 評(píng)分低于術(shù)前，患肢周徑長于術(shù)前，且B 組和C 組VAS 評(píng)分低于A組，患肢周徑短于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組術(shù)前、術(shù)后VAS 評(píng)分、患肢周徑比較（±s）

表2 三組術(shù)前、術(shù)后VAS 評(píng)分、患肢周徑比較（±s）

注與A 組術(shù)后比較，aP＜0.01。VAS：視覺模擬評(píng)分法。

2.3 三組術(shù)后引流量、總失血量比較

C 組術(shù)后引流量少于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組術(shù)后總失血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組術(shù)后引流量及總失血量比較（ml）

2.4 三組不同時(shí)間ROM 比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：組間、時(shí)間及交互作用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：三組各時(shí)間點(diǎn)ROM 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較：B 組和C 組術(shù)后1、3 d ROM 大于A 組同期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 三組不同時(shí)間ROM 比較（°，±s）

表4 三組不同時(shí)間ROM 比較（°，±s）

注 與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與本組術(shù)后1 d 比較，bP＜0.05；與本組術(shù)后3 d 比較，cP＜0.05；與A 組同期比較，dP＜0.05。ROM：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

2.5 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

A 組術(shù)后皮下瘀斑及膝關(guān)節(jié)腫脹發(fā)生率高于B、C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組術(shù)后輸血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

在KOA 中軟骨組織會(huì)受到侵蝕，重度KOA 可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫脹、畸形、疼痛、僵硬、功能障礙等，并可能導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)功能的嚴(yán)重喪失[11-13]。TKA 作為治療重度KOA 的最終治療選擇，可以顯著減輕疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能。而膝關(guān)節(jié)內(nèi)解剖復(fù)雜，血管豐富，術(shù)中又需要大量截骨，雖術(shù)中有止血帶應(yīng)用，但術(shù)后大量隱性失血存在于關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，不僅形成血腫，引起關(guān)節(jié)脹痛、活動(dòng)受限，而且會(huì)引起貧血[14-15]。據(jù)報(bào)道TKA術(shù)中留置引流管，這可能會(huì)降低血腫的發(fā)生率和傷口周圍組織的張力，緩解疼痛，加速傷口愈合[16]。但引流管的管理方式暫無統(tǒng)一共識(shí)，并且放置引流管在TKA中的作用是有爭議的，有學(xué)者認(rèn)為使用引流管可以有效地減少血腫的形成，但不可避免地增加出血，因?yàn)橄朔忾]環(huán)境高壓產(chǎn)生的止血效果（即填塞效應(yīng)）[17-18]，放置引流管還可能是感染的潛在危險(xiǎn)因素，如引流管逆行感染[19]。也有學(xué)者認(rèn)為不放置引流管或簡單持續(xù)夾閉引流管會(huì)增加關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，不利于淋巴及靜脈回流，加重淤血，反而增加了隱性失血量[20]。因此，尋找一種既合理又能有效減少術(shù)后出血及并發(fā)癥的引流管管理方式已成為當(dāng)代骨科重要任務(wù)。

已有大量研究顯示，TKA 術(shù)后放置引流管并不會(huì)增加術(shù)后出血量，并且能夠有效減少膝關(guān)節(jié)腫脹及疼痛，取得了良好的臨床效果[21-25]。本研究結(jié)果顯示，三組術(shù)后總失血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B 組、C 組術(shù)后VAS 評(píng)分、患肢周徑、皮下瘀斑及膝關(guān)節(jié)腫脹發(fā)生率均低于A 組，且術(shù)后第1、3 天ROM 高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示術(shù)后放置引流管可以有效減少術(shù)后疼痛、皮下瘀斑及關(guān)節(jié)腫脹，提高術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度及早期臨床療效。也有研究表明，37%的失血發(fā)生在術(shù)后2 h，55%發(fā)生在術(shù)后4 h，78%發(fā)生在術(shù)后6 h[26-27]，所以TKA 術(shù)后早期夾閉引流管是有效減少失血量的方法之一。本研究結(jié)果顯示，B 組術(shù)后Hb、HCT 低于A 組及C 組，且C 組術(shù)后引流量少于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示過早開放引流管可能會(huì)增加術(shù)后Hb、HCT 及引流量的丟失；C 組與B 組比較，C 組術(shù)后引流量更少，并且不會(huì)增加術(shù)后早期Hb、HCT 的丟失，無明顯不良反應(yīng)，提示C 組在TKA 術(shù)后的早期療效上優(yōu)于B 組。也有大量研究通過數(shù)據(jù)對(duì)比分析[28-29]，認(rèn)為TKA 術(shù)中放置引流管與術(shù)后感染并無顯著影響。

綜上所述，TKA 術(shù)后引流管間斷夾閉6 h 后持續(xù)開放，可提高早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減少引流量、疼痛及并發(fā)癥。