張 琪 張 昱

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腎病科，北京 100091

《素問(wèn)·金匱真言論》曰：“夫精者，身之本也?！本淳ⅰ⒕珰?，指的是構(gòu)成人體和維持人體活動(dòng)的最基本物質(zhì)，具有濡養(yǎng)、化血、化氣、化神的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，蛋白質(zhì)具有多種生理功能，如免疫功能、維持血漿膠體滲透壓、參與凝血與抗凝防止循環(huán)栓塞，是一種重要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，是中醫(yī)“精”之其一。《金匱要略》論述：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂?！狈彩悄苡绊憴C(jī)體正常結(jié)構(gòu)功能，造成機(jī)體陰陽(yáng)失衡的內(nèi)源性、外源性因素，都稱之為“毒”[1]。外源性毒邪多指源于外界環(huán)境的毒邪，諸如風(fēng)毒、熱毒、濕毒等六淫之邪毒。內(nèi)源性毒邪主要指機(jī)體臟腑功能失和、氣血運(yùn)行失司而內(nèi)生的致病毒邪，多因情志內(nèi)傷或者飲食不節(jié)所致，諸如瘀毒等。內(nèi)源性毒邪與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中組織功能障礙，代謝紊亂所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物蓄積體內(nèi)有關(guān)。如血肌酐、尿蛋白等。因此，毒邪不僅可作為疾病的致病因素，又是疾病的病機(jī)狀態(tài)，具有損傷、致變、頑固、穢濁、結(jié)聚、依附等病理特性，如果不及時(shí)化解或排出，積于體內(nèi)，毒損腎絡(luò)，腎元不足，腎之體用俱傷。

張昱教授早年畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學(xué)，獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，師從我國(guó)著名中醫(yī)藥學(xué)家、首屆國(guó)醫(yī)大師王綿之教授，深得薪傳，現(xiàn)為中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院博士生導(dǎo)師、中國(guó)中醫(yī)藥信息學(xué)會(huì)腎病分會(huì)會(huì)長(zhǎng)。張昱教授在其30 余年的臨床實(shí)踐中，長(zhǎng)期潛心于腎病蛋白尿的中西醫(yī)結(jié)合理論與臨床研究，積累了豐富的腎病蛋白尿治療經(jīng)驗(yàn)。張昱教授認(rèn)為蛋白質(zhì)類似于中醫(yī)學(xué)“精微”“精氣”等概念，是人體的重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，當(dāng)大量蛋白質(zhì)溢出于脈，流入尿中則變成加重腎臟病進(jìn)展的重要毒素，“固攝精氣、減少毒素”是腎病蛋白尿治療中重要的一環(huán)。基于以上認(rèn)識(shí)，張昱教授繼承并拓展了蛋白尿的論治思路，在臨床上重視從“固精減毒”角度論治腎病蛋白尿，并取得了較好的臨床效果。筆者有幸?guī)煆膹堦沤淌?，侍診抄方，得到言傳身教，獲益良多，現(xiàn)將其從“固精減毒”論治腎病蛋白尿的臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

1.1 古今醫(yī)家對(duì)腎病蛋白尿的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)沒(méi)有蛋白尿的相關(guān)記載，追溯古典醫(yī)籍可根據(jù)臨床表現(xiàn)將其歸屬于中醫(yī)“尿濁”“腎風(fēng)”“虛勞”“精氣下泄”等范疇。清代陳復(fù)正所著的《幼幼集成·小便不利證治》提到“小兒初便黃赤，落地良久，凝如白膏者，謂之尿白，傷脾所致”，指出了尿濁的病因病機(jī)?！端貑?wèn)·奇病論》：“有病龐然如有水狀，切其脈大緊，身無(wú)痛，形不瘦，不能食，食少……，病生在腎，名為腎風(fēng)?！敝赋隽四I風(fēng)與蛋白尿患者相似之癥。并記載“有病腎風(fēng)……虛不當(dāng)刺”，說(shuō)明腎病蛋白尿存在腎虛證候。近年來(lái)，關(guān)于蛋白尿的中醫(yī)研究愈加深入，分析發(fā)現(xiàn)，雖臨床分型有別，但不外乎以脾腎虧虛為本，風(fēng)濕瘀毒為標(biāo)。

1.2 脾腎虧虛、肺氣不利，精微不固為本

張昱教授認(rèn)為，脾腎虧虛、肺氣不利所致精微不固是腎性蛋白尿產(chǎn)生的內(nèi)在因素，包括先天稟賦不足、飲食不節(jié)、情志勞倦、年老體弱等因素。腎主藏精，能封藏精氣，腎者水臟，為先天之本，保證人體健康平和。脾為后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化，主升清，能固攝升舉水谷精微物質(zhì)，暢通上下水液代謝。肺總攬一身氣機(jī)，主行水，貫百脈而維系諸臟，暢精微物質(zhì)于皮毛腠理，四肢百骸。三者共同維持人體精微的正常輸布排泄，相互資生，相互促進(jìn)，腎藏精及化生的元?dú)庥匈囉谄⑽傅倪\(yùn)化固攝及肺氣的宣發(fā)肅降，脾化生的精微物質(zhì)亦有賴于肺氣的通暢及腎精的封藏。故脾腎精氣充盛，肺氣宣降如常，則精氣調(diào)和，循化有道，病安從來(lái)。若脾腎虧虛、肺氣不利，不能封藏固攝水谷精微物質(zhì)、保障精微的正常運(yùn)行輸布，精微不循常道下泄入小便形成蛋白尿。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“衛(wèi)出下焦”，腎元不足，肺衛(wèi)之氣失司，不能“溫分肉、肥腠理、司開闔、衛(wèi)外而為固也”，導(dǎo)致機(jī)體感受外邪，循經(jīng)傳入腎臟而致腎病的發(fā)生或病情加重。

1.3 風(fēng)濕瘀毒、毒損腎絡(luò)為標(biāo)

張昱教授認(rèn)為，腎性蛋白尿的發(fā)生是復(fù)雜多樣的，通常存在風(fēng)濕瘀毒的外在誘發(fā)，毒邪損傷腎絡(luò)，耗傷腎元，敗壞臟腑，變證頻出。風(fēng)性善行數(shù)變、輕揚(yáng)開泄，風(fēng)邪積聚成毒，竄擾腎絡(luò)氣血的運(yùn)行，腎失封藏，風(fēng)水相煽，導(dǎo)致精關(guān)不固，精微下注。濕有內(nèi)濕和外濕之分，內(nèi)濕多為肺失通調(diào)、肝失疏泄、脾失健運(yùn)或腎失蒸騰氣化，水液調(diào)節(jié)障礙，水濕停聚所致；外濕指外感六淫之濕邪，濕性趨下，易傷于人體下部，多發(fā)于久居濕地、涉水淋雨等，正當(dāng)人體正氣虛弱而侵襲人體所致。當(dāng)正氣虛弱，內(nèi)濕停聚，外濕趁虛而入，內(nèi)外濕邪合病，日久郁結(jié)為濕毒，阻滯氣機(jī)，腎氣不固，蛋白精微外溢，隨尿而下。病程日久，氣血運(yùn)行不利，瘀積產(chǎn)生的濁毒蘊(yùn)結(jié)腎絡(luò)，致病氣被阻、纏延不去，蛋白尿難以減少。

2 治則治法

宗醫(yī)圣張仲景所言“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，張昱教授認(rèn)為，固精減毒治法顧名思義不僅能夠固攝血漿蛋白，保護(hù)人體“正氣”，同時(shí)減少“蛋白”毒邪的產(chǎn)生，減輕對(duì)腎臟損傷，延緩腎臟病的進(jìn)展。因此，張昱教授認(rèn)為在辨證論治過(guò)程中，要將重點(diǎn)放在“固精減毒”上，重視腎精不足的根本原因，同時(shí)兼顧疾病的誘發(fā)因素，將補(bǔ)腎益元、健脾培土、宣肺清利法與祛風(fēng)解毒、化濕泄?jié)?、化瘀通絡(luò)法靈活應(yīng)用。臨床常見(jiàn)疾病呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜狀態(tài)，因此諸法并舉，交替使用，以達(dá)“固精扶其本，祛邪防其變”，切斷其惡性循環(huán)鏈條。

2.1 補(bǔ)腎益元法

腎性蛋白尿患者常伴有倦怠乏力、腰酸腿軟等癥狀，張昱教授認(rèn)為這是腎元虧虛，推動(dòng)無(wú)力所致?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》說(shuō)：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也。”腎主封藏，能夠固攝蛋白，若腎之元?dú)獠蛔悖P(guān)不固，精微外溢，又進(jìn)一步加重腎元虛損，癥狀加重，屆時(shí)培植腎元，固精減毒之法必不可少。凡證見(jiàn)腰膝酸軟、疲乏無(wú)力、小便清長(zhǎng)、夜尿頻多、舌淡苔白、脈沉細(xì)等，可使用本法。常用補(bǔ)腎益元藥如黃芪、牛膝、淫羊藿、女貞子、芡實(shí)等。張昱教授謂黃芪除補(bǔ)益脾肺、固表止汗、利水消腫、托毒生肌外，還具有補(bǔ)益腎氣的作用，如元代醫(yī)家王好古在《湯液本草》謂“黃芪治氣虛盜汗并自汗，即皮表之藥，又治膚痛，則表藥可知。又治傷寒尺脈不至，又補(bǔ)腎臟元?dú)?，為里藥”。因此，一味黃芪即可實(shí)現(xiàn)對(duì)腎病蛋白尿患者多方位、多靶點(diǎn)綜合調(diào)理?，F(xiàn)代藥理研究也表明黃芪可以升血漿白蛋白，減少尿蛋白排泄量；可以保護(hù)腎功能，延緩腎臟病理?yè)p傷[2-8]。

2.2 健脾培土法

《靈樞·口問(wèn)》篇說(shuō)：“中氣不足，溲便為之變。”張昱教授認(rèn)為脾主運(yùn)化，具有升清功能，如果脾氣虛弱，不能將水谷精微上輸于肺，則反其道而下滲于尿中，形成蛋白尿。凡蛋白尿兼有氣短神疲、腹脹納差、大便溏薄者可使用本法。常用中藥如白術(shù)、紅景天、山藥、黨參、蓮子肉等。張昱教授認(rèn)為炒白術(shù)不僅長(zhǎng)于利水化濕，又能健運(yùn)脾胃，是治療脾虛濕盛者的良藥。紅景天可作為抗疲勞的首選藥物用于脾虛見(jiàn)氣短神疲的蛋白尿患者。脾胃為后天之本，氣血生化之源，腎主藏精，是生命之本原，為先天之本，腎藏精及其化生的元?dú)?，依賴于脾運(yùn)化的水谷精微的不斷充養(yǎng)和培育。張昱教授認(rèn)為蛋白尿患者病程日久，大量丟失蛋白等精微物質(zhì)，日久則脾氣漸衰，蛋白精微無(wú)以化生，臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)，造成惡性循環(huán)，運(yùn)用白術(shù)、紅景天可健脾益氣，補(bǔ)益后天之本，促進(jìn)氣血精微化生，充養(yǎng)腎中精氣，以達(dá)健脾固腎之功。

2.3 宣肺清利法

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉。”張昱教授在治療腎性蛋白尿的同時(shí)特別重視對(duì)肺氣宣發(fā)肅降功能的兼顧，肺總攬一身氣機(jī)，貫百脈而維系諸臟，暢精微物質(zhì)于皮毛腠理，四肢百骸，脾腎之精氣的正常輸布離不開肺氣通利。一旦肺氣不足或郁閉，宣降失常，氣血運(yùn)行不利，則精微下行，發(fā)為蛋白尿。肺氣恢復(fù)宣發(fā)肅降，則保證精微物質(zhì)能正常輸送至腎臟，濁液也可下輸膀胱從尿中排出，最終達(dá)到宣肺清利固腎之功。凡癥見(jiàn)惡寒發(fā)熱、鼻塞流涕打噴嚏、咽癢咽痛、癮疹瘙癢等屬于肺失清肅者可用本法。常用藥有蟬蛻、紫菀、桔梗、杏仁、紫蘇葉等。張昱教授臨床首選蟬蛻用于肺氣不利的蛋白尿患者，認(rèn)為此類患者常因外感毒邪，肺衛(wèi)被遏，膀胱氣化不利，熱毒內(nèi)蘊(yùn)無(wú)以散發(fā)，而出現(xiàn)咽痛、血尿等癥狀，蟬蛻能有效疏風(fēng)散熱，清利咽喉，肺氣通利，暢精微于皮毛腠理，如此肺之邪氣已除，毒邪可清，蛋白尿自消。藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)，蟬蛻可以有效降低蛋白尿，改善脂代謝[9-10]。

2.4 祛風(fēng)解毒法

《傷寒論》云：“風(fēng)為百病之長(zhǎng)，中于項(xiàng)，則下太陽(yáng)，甚則入腎?！憋L(fēng)邪首犯肌膚，久則病及于腎。慢性腎臟病患者病程日久耗傷腎氣，若遇外感風(fēng)淫或內(nèi)生風(fēng)邪侵襲腎臟，影響腎氣開闔，擾動(dòng)腎絡(luò)氣血的運(yùn)行，腎失封藏，風(fēng)水相煽，導(dǎo)致精關(guān)不固，精微下注，則尿中蛋白毒素增多，加重腎臟損傷。張昱教授認(rèn)為，風(fēng)邪常參與慢性腎臟病蛋白尿的發(fā)生及發(fā)展，無(wú)論內(nèi)風(fēng)抑或外風(fēng)，理應(yīng)祛除，風(fēng)邪袪則精氣存。臨床喜用獨(dú)活、防風(fēng)、白芷等，同時(shí)也常配合固腎澀精之法，芡實(shí)、獨(dú)活是其治療蛋白尿的常用藥[11-14]。獨(dú)活，善搜伏風(fēng)，可祛風(fēng)除濕、通痹止痛?！侗静輦湟酚涊d：“宣，搜風(fēng)。去濕辛苦微溫。氣緩善搜，入足少陰氣分，以理伏風(fēng)。”風(fēng)濕毒邪侵犯足少陰腎經(jīng)，腎氣開闔失司，經(jīng)脈氣血運(yùn)行不利，精微外溢，則可用獨(dú)活發(fā)揮搜風(fēng)通絡(luò)固精之效。獨(dú)活搜風(fēng)通絡(luò)，芡實(shí)益腎固精，兩者合用，祛風(fēng)解毒，固腎澀精，正氣漸復(fù)。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，獨(dú)活和芡實(shí)具有抗感染、調(diào)節(jié)免疫的作用[15-17]。

2.5 除濕泄?jié)岱?/h3>

《素問(wèn)·至真要大論》曰：“濕氣大來(lái)，土之勝也，寒水受邪，腎病生焉。”濕邪是腎病的重要病因。腎性蛋白尿患者常出現(xiàn)顏面下肢水腫、四肢困重、口黏痰盛、大便黏滯等癥，張昱教授認(rèn)為這是濕毒為病，濕性重濁黏滯所致。常用藥如澤瀉、薏苡仁、豬苓、茯苓、茯苓皮、冬瓜皮等。臨床中張昱教授常將薏苡仁用于濕邪阻滯之象明顯的患者，減輕患者的水腫等癥狀，以奏除濕泄?jié)峁棠I之效。現(xiàn)代藥理研究也發(fā)現(xiàn)薏苡仁能夠拮抗環(huán)磷酰胺所致小鼠免疫功能降低，很好地增強(qiáng)整體免疫功能[18-19]?！侗静萸笳妗费裕骸皾蔀a能入膀胱氣分，以瀉腎經(jīng)火邪，功專利水除濕?！睆堦沤淌诔Ｒ源怂幱糜诘鞍啄蚣嬗兴[明顯的患者，不僅發(fā)揮利尿消腫之用，還可以調(diào)節(jié)尿液代謝，減少尿中蛋白的漏出?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，澤瀉有明顯的利尿、抗腎小球腎炎活性作用，可以降低尿蛋白排泄量，抑制各種炎癥并發(fā)癥的產(chǎn)生[2，20-22]。

2.6 化瘀通絡(luò)法

葉天士謂：“久病必治絡(luò)?！闭f(shuō)明久病成瘀，阻滯脈絡(luò)。因此，張昱教授認(rèn)為蛋白尿病程日久氣血運(yùn)行不暢，血絡(luò)瘀滯，故致病氣被阻、纏延不去，必疏其絡(luò)而病氣可盡也。凡蛋白尿久治無(wú)效，或兼見(jiàn)腰部固定刺痛、面色晦暗、肌膚甲錯(cuò)、舌有瘀點(diǎn)瘀斑、脈細(xì)澀者可使用本法。常用藥如赤芍、生山楂、水蛭、牡丹皮、桃仁等。張昱教授認(rèn)為赤芍味苦微寒，可通順血脈，利膀胱，去水氣，善于清熱涼血，散瘀止痛，瘀血去除，新血復(fù)生，精氣內(nèi)守?，F(xiàn)代研究赤芍既能抑制血小板的聚集，減少血栓形成，又能減輕腎臟炎癥損傷[23]。張昱教授謂水蛭活血祛瘀、降濁解毒之功力強(qiáng)，可使瘀袪正安，氣血運(yùn)行通暢，蛋白精微循常道而行，因此常以此藥用于瘀血日久的頑固性蛋白尿患者。研究發(fā)現(xiàn)其具有抗感染、抗血小板聚集、擴(kuò)血管、改善微循環(huán)、調(diào)脂、抗動(dòng)脈粥樣硬化等作用[24]。

3 驗(yàn)案

患者，男，36 歲。主訴：發(fā)現(xiàn)尿蛋白6 個(gè)月余，于2021 年11 月14 日就診于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腎病科，患者2021 年5 月因雙下肢水腫查尿蛋白（3+），24 h 尿蛋白定量4.318 g。腎穿刺結(jié)果提示：Ⅱ期膜性腎病伴IgA 腎病。予潑尼松10 片、環(huán)磷酰胺治療，患者因恐懼激素與環(huán)磷酰胺的副作用，在服用3 d 后自行停用。為求中醫(yī)治療遂來(lái)就診?？滔掳Y見(jiàn)：周身乏力，腰酸痛，納可，小便泡沫較多，大便正常，日2 次。查體：血壓：100/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙下肢無(wú)明顯水腫。舌暗苔白膩，脈沉細(xì)。輔助檢查：尿液分析：尿蛋白（+），尿潛血（+）。24 h 尿蛋白定量2.316 g，血肌酐正常。中醫(yī)診斷：腎風(fēng)??；辨證：氣虛血瘀、風(fēng)熱蘊(yùn)毒。西醫(yī)診斷：腎病綜合征，Ⅱ期膜性腎病伴IgA 腎病。治法：益氣活血、祛風(fēng)減毒。處方以經(jīng)驗(yàn)方蟬蘇地黃湯加味，組方：蟬蛻10 g、紫蘇葉10 g、熟地黃10 g、酒萸肉10 g、山藥20 g、牡丹皮20 g、茯苓20 g、川牛膝15 g、黃芪20 g、赤芍20 g、防風(fēng)10 g、刺五加30 g、麩炒白術(shù)10 g、續(xù)斷30 g、紅景天20 g、太子參30 g、醋莪術(shù)10 g、醋鱉甲10 g、麩炒薏苡仁30 g。30 劑，水煎服，日1 劑，分早晚溫服。另囑患者低蛋白飲食，低鹽，定期復(fù)查腎功能，給予正清風(fēng)痛寧2 粒，日3 次，幫助減少蛋白尿。

2021 年12 月6 日二診?；颊呷愿醒岱α?，小便泡沫較前減少，納眠可，體力尚可，無(wú)明顯水腫，大便正常。舌暗苔白，脈沉。尿液分析：尿蛋白（++），尿潛血（+++）。24 h 尿蛋白定量1.982 g，血肌酐62.2 μmol/L。處方在前方的基礎(chǔ)上加水蛭3 g，黃芪劑量調(diào)至60 g，醋鱉甲劑量調(diào)至20 g。30 劑，水煎服200 ml，每日1劑，分早晚溫服。

2022 年1 月10 日三診?；颊呷杂X(jué)小便泡沫量多。舌暗苔白膩，脈沉細(xì)。尿液分析：尿蛋白（+），尿潛血（+-）。24 h 尿蛋白定量2.119 g，血肌酐55.3 μmol/L。處方在二診處方的基礎(chǔ)上炒白術(shù)加量至20 g，加芡實(shí)30 g。30 劑，用法同前。

2022 年2 月28 日四診?；颊咝”闩菽^前明顯減少，未訴特殊不適。舌淡苔白，脈沉細(xì)。尿液分析：尿蛋白（+），尿潛血（+-）。24 h 尿蛋白定量0.696 g。處方在三診處方的基礎(chǔ)上加全蝎3 g、獨(dú)活10 g。用法同前。

2022 年4 月11 日五診。患者未訴特殊不適。舌淡紅，舌苔薄白，脈細(xì)。尿液分析：尿蛋白（-），尿潛血（-）。24 h 尿蛋白定量0.159 g，血肌酐53.2 μmol/L。守方不變，繼服1 個(gè)月，后復(fù)查尿液分析：尿蛋白（-），尿潛血（-）。24 h 尿蛋白定量0.148 g，血肌酐46.3 μmol/L，遂開始規(guī)律撤減藥物，隨訪觀察數(shù)月，病情未反復(fù)。本研究經(jīng)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批件號(hào)：2020XLA046-2）。

按語(yǔ)：患者為青年男性，表現(xiàn)為大量蛋白尿，血壓正常，血肌酐正常。患者病程日久，蛋白丟失過(guò)多，而脾氣虛弱，精微化生乏源，四肢肌肉失于濡養(yǎng)，故周身乏力。腎元虛虧，精血不生，腰府失榮，故腰酸痛。風(fēng)邪襲肺，氣機(jī)宣降失司，加之脾腎俱虛，水谷精微輸布失常，精微誤入歧路，隨尿而下，故小便泡沫增多。久病成瘀，結(jié)合患者舌苔脈象，四診合參，辨證為氣虛血瘀、風(fēng)熱蘊(yùn)毒證，治以益氣活血、祛風(fēng)減毒。選用經(jīng)驗(yàn)方蟬蘇地黃湯加味治療，組方以蟬蛻、熟地黃、黃芪為君，其中，熟地黃味甘，性溫，入肝腎二經(jīng)，有補(bǔ)腎益精之功。蟬蛻味甘咸，性涼，歸肺肝經(jīng)，功能疏散風(fēng)熱、宣肺利咽、息風(fēng)止痙。黃芪味甘，性微溫，入脾肺二經(jīng)，又可大補(bǔ)腎臟元?dú)猓瑸檠a(bǔ)虛之圣藥，且能補(bǔ)脾氣以升清，利水濕以消腫。三者合用共奏補(bǔ)腎祛風(fēng)之功，使邪祛正安。以紫蘇葉、酒萸肉、山藥為臣，其中，紫蘇葉味辛，性微溫，歸脾肺二經(jīng)，有祛風(fēng)散邪、行氣寬中之功。酒萸肉味酸，性微溫，歸肝腎二經(jīng)，有補(bǔ)益肝腎、收斂固脫之功。山藥味甘，性平，歸肺脾腎經(jīng)，功能補(bǔ)脾養(yǎng)肺、固腎益精。三者合用輔助君藥增強(qiáng)固腎祛風(fēng)澀精之效。余藥共為佐使藥，協(xié)助君臣之藥益氣健脾固腎，化濕逐瘀解毒。其中茯苓、薏苡仁，有健脾益氣、滲濕止瀉之功，可助山藥健脾助運(yùn)?；颊哐ニ嵬疵黠@，以牛膝、刺五加、續(xù)斷補(bǔ)益肝腎。以紅景天、炒白術(shù)、太子參補(bǔ)氣健脾?；颊呱噘|(zhì)暗，血瘀證明顯，蛋白尿頑固不消，以牡丹皮、赤芍、醋鱉甲及莪術(shù)清熱活血，破逐瘀血。防風(fēng)意在去除殘留體表外風(fēng)同時(shí)，又能固護(hù)衛(wèi)表以防外邪再次入侵。全方共奏補(bǔ)腎健脾、宣肺利氣、化濕泄?jié)?、活血化瘀、祛風(fēng)減毒之功，可謂“大方復(fù)法”，卻又相輔相成，并行不悖。二診患者仍感腰酸痛、乏力，則黃芪加量增強(qiáng)補(bǔ)腎益元之效，加水蛭及醋鱉甲加量以增強(qiáng)破血之力，緩解腰膝酸痛。三診小便泡沫增多，蛋白尿有反彈之兆，加芡實(shí)益腎固精，炒白術(shù)加量以健脾除濕。四診患者小便泡沫減少，加入全蝎、獨(dú)活剔除伏風(fēng)，祛邪務(wù)盡，以防蛋白尿復(fù)發(fā)之患，達(dá)到防病治病之功。

4 小結(jié)

張昱教授認(rèn)為上述所論正氣虛者，采用補(bǔ)益正氣，固攝腎精之法，殆無(wú)疑義也；若兼有水濕痰飲、風(fēng)邪、瘀血者，在固精時(shí)，應(yīng)在補(bǔ)益正氣之基礎(chǔ)上同時(shí)配合利水滲濕、搜風(fēng)通絡(luò)、活血化瘀之法，使固中有祛，無(wú)閉門留寇之害，祛邪而不傷正，從而能取得較好的效果，關(guān)鍵在于辨證準(zhǔn)確，切中病機(jī)。因此，張昱教授謂廣義的固精減毒治法，除了固精法以外，但凡去除所致腎精不固病因的治法，皆為去除毒邪的減毒固精之法，包括補(bǔ)腎、健脾、宣肺、祛風(fēng)、除濕、化瘀諸法。本文提出“固精減毒”治法，以期為腎病蛋白尿臨床遣方用藥提供更廣闊的思路，同時(shí)為中醫(yī)藥的現(xiàn)代研究探索新方向。