張煥芳,陳 云,劉 冰,江紫妍,任紅燕

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院,廣東510150

產(chǎn)后尿潴留是產(chǎn)后常見并發(fā)癥,目前國內(nèi)正常產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率為12%,而鉗產(chǎn)者可達25%～30%,陰道分娩產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率為1.7%～17.9%[1]。隨著我國三孩政策的放開,高齡孕婦、高危孕婦的增加,妊娠期尿潴留、妊娠期壓力性尿失禁的發(fā)生率隨之增加。妊娠和分娩是導(dǎo)致產(chǎn)后尿潴留的根本原因,其發(fā)病機制尚不完全明確,即使是一過性的膀胱過度膨脹,也會導(dǎo)致膀胱逼尿肌發(fā)生不可逆的損害,若未盡早識別干預(yù),可引起排尿不暢,影響子宮收縮,導(dǎo)致產(chǎn)后出血;持久的尿潴留還會引起一系列的并發(fā)癥,如泌尿道感染、腎盂腎炎、腎積水、尿失禁及骨盆疼痛等,同時給產(chǎn)婦增加了心理負(fù)擔(dān)[2-3]。產(chǎn)后尿潴留的早期預(yù)防是關(guān)鍵,而目前的研究主要集中在診斷和治療上。但由于產(chǎn)婦對預(yù)防尿潴留認(rèn)知欠缺、醫(yī)護人員對尿潴留病人識別重視不足、缺乏系統(tǒng)的證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化過程等,對產(chǎn)后排尿困難病人多在產(chǎn)后6 h留置尿管,引流出的尿量多為(896.00±161.41)mL[4]。本研究旨在將精準(zhǔn)識別有產(chǎn)后尿潴留高危因素病人的證據(jù)應(yīng)用于陰道分娩產(chǎn)婦中,檢驗其在促進早期識別產(chǎn)后尿潴留病人,避免膀胱過度/持久膨脹、減少尿潴留發(fā)生中的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本次證據(jù)應(yīng)用的場景為廣州某三級甲等綜合性醫(yī)院產(chǎn)科病區(qū),證據(jù)應(yīng)用前后分別納入陰道分娩后有尿潴留高危因素的病人112例(2021年5月—2021年10月)、136例(2021年11月—2022年6月)。本研究中有尿潴留高危因素的病人指有產(chǎn)后尿潴留獨立危險因素及相對危險因素的病人[5],包括產(chǎn)鉗助產(chǎn)、會陰側(cè)切、分娩鎮(zhèn)痛、年齡>35歲、第2產(chǎn)程延長等。證據(jù)應(yīng)用前112例產(chǎn)婦,年齡24～36(31.15±5.26)歲;孕周37～41(34.57±2.18)周;第2產(chǎn)程時間(7.56±3.25)h;產(chǎn)次1～4(2.50±1.00)次;受教育程度:小學(xué)2例,初中8例,高中15例,本科及以上87例;產(chǎn)時失血量(450±350)mL。證據(jù)應(yīng)用后136例產(chǎn)婦,年齡22～38(30.15±5.26)歲;孕周37～40(33.57±2.16)周;第2產(chǎn)程時間(6.56±2.55)h;產(chǎn)次1～4(2.50±1.30)次;受教育程度:小學(xué)5例,初中10例,高中13例,本科及以上108例;產(chǎn)時失血量(475±450)mL。證據(jù)應(yīng)用前后產(chǎn)婦年齡、孕周、第2產(chǎn)程時間、產(chǎn)次、受教育程度、產(chǎn)時失血量比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 確定臨床問題

采用基于循證證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進模型[6]作為研究路徑,通過證據(jù)獲取、現(xiàn)狀審查、證據(jù)引入和效果評價4個階段將證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床實踐。此研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核,倫理批號:醫(yī)倫快審〔2020〕第196號。

根據(jù)證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化PIPOST原則[7]。證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群(P1):順產(chǎn)產(chǎn)婦。干預(yù)措施(I):1)產(chǎn)婦尿潴留高危因素評估;2)出入量管理(產(chǎn)程中、產(chǎn)后2 h、產(chǎn)后轉(zhuǎn)入病區(qū)后);3)產(chǎn)婦心理指導(dǎo);4)疼痛的管理(產(chǎn)程中硬膜外鎮(zhèn)痛、產(chǎn)后會陰疼痛);5)產(chǎn)后膀胱高度評估。證據(jù)應(yīng)用的實施者(P2):產(chǎn)科護士、B超醫(yī)生、病人及家屬。結(jié)局(O):過程指標(biāo)、結(jié)局指標(biāo)。應(yīng)用場所(S):重癥孕產(chǎn)婦救治中心(高危孕產(chǎn)婦收治率80%～90%)。證據(jù)資源類別(T):指南、系統(tǒng)評價、推薦實踐、證據(jù)總結(jié)、專家共識。

1.3 組建團隊

建立循證核心小組,包括2名接受過系統(tǒng)循證實踐方法學(xué)培訓(xùn)、具有循證實踐經(jīng)驗的導(dǎo)師,負(fù)責(zé)指導(dǎo)證據(jù)檢索、證據(jù)評價、證據(jù)應(yīng)用;1名科護士長,負(fù)責(zé)部門協(xié)調(diào)與統(tǒng)籌安排;1名病區(qū)護士長負(fù)責(zé)推進證據(jù)應(yīng)用與過程質(zhì)控;1名盆底?？谱o士、1名B超醫(yī)生,協(xié)助提供技術(shù)支持;1名產(chǎn)房護士、3名高危產(chǎn)科護士,負(fù)責(zé)證據(jù)應(yīng)用與資料收集。

1.4 檢索證據(jù)

1.4.1 文獻檢索

按照金字塔“6S”證據(jù)模型[7],檢索BMJ Best Practice、澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、美國國立指南網(wǎng)(National Guideline Clearing House,NGC)、PubMed、ScienceDirect、Web of Science、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫。英文檢索式為:("urinary retention"OR"bladder retention"OR"bladder and voiding dysfunctions")AND("vaginal delivery"OR"postpartum")AND("risk factors"OR"influence factors"OR"relative factors")。中文檢索式為:(“尿潴留”O(jiān)R“膀胱潴留”O(jiān)R“膀胱排尿功能障礙”O(jiān)R“排尿困難”)AND(“陰道分娩”O(jiān)R“產(chǎn)后”O(jiān)R“順產(chǎn)”)AND(“危險因素”O(jiān)R“影響因素”O(jiān)R“相關(guān)因素”)。檢索時限為建庫至2022年6月1日,檢索關(guān)于產(chǎn)后尿潴留的研究,不包括未公開發(fā)表刊物及灰色文獻,語言限定為中文、英文。經(jīng)篩選后獲取全文,若檢索結(jié)果為會議論文或無相關(guān)數(shù)據(jù),則通過郵件與作者聯(lián)系以獲取資料,并以滾雪球的方式對納入研究的參考文獻進行追蹤,避免文獻遺漏。

1.4.2 文獻納入標(biāo)準(zhǔn)

1)文獻類型:病例對照研究或隊列研究,所涉及樣本量不低于50例,檢索語言為中英文。2)診斷依據(jù):顯性(或全部)尿潴留定義為陰道分娩后6 h或剖宮產(chǎn)后取出留置尿管6 h內(nèi)不能自發(fā)性排尿;隱性(或部分)尿潴留定義為通過導(dǎo)尿或膀胱超聲掃描評估膀胱殘余容積大于150 mL[8]。3)結(jié)局指標(biāo):文獻原始數(shù)據(jù)提供比值比(OR)及95%置信區(qū)間(CI)或經(jīng)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換可獲得OR值及95%CI。

1.4.3 文獻排除標(biāo)準(zhǔn)

患有泌尿系統(tǒng)疾病或腎病的產(chǎn)婦;重復(fù)文獻及2次文獻;原始數(shù)據(jù)缺失、無法利用的文獻。

1.5 納入證據(jù)及臨床審查指標(biāo)(見表1)

表1 納入證據(jù)及臨床審查指標(biāo)

1.6 資料收集

1)現(xiàn)場調(diào)查法。產(chǎn)婦轉(zhuǎn)入病區(qū)后,由管床護士、當(dāng)班組長/護士長一同評估病人膀胱高度,可獲得指標(biāo)1的執(zhí)行情況。2)查看病歷法。通過護理文書中記錄的護理措施,獲得指標(biāo)2、指標(biāo)3的執(zhí)行情況。3)問卷調(diào)查法。采用循證小組制定的順產(chǎn)產(chǎn)后評估表在產(chǎn)婦排尿后、護士床邊交接班時調(diào)查指標(biāo)4的執(zhí)行情況,順產(chǎn)產(chǎn)后評估表包括尿潴留史、產(chǎn)程情況、產(chǎn)后情況3個維度,涉及產(chǎn)程時間、分娩鎮(zhèn)痛、分娩體位、陰道助產(chǎn)、會陰損傷、膀胱高度與排尿相關(guān)癥狀評估(膀胱充盈度、B超殘余尿等)、排尿方式、膀胱測壓等。

1.7 證據(jù)引入

1.7.1 分析障礙因素

采用魚骨圖分析每條審查指標(biāo),確定障礙因素為:1)監(jiān)察力度不夠;2)醫(yī)護人員對膀胱高度評估方法及評估能力不足;3)護士對證據(jù)認(rèn)識不足,對產(chǎn)后尿潴留過度關(guān)注“產(chǎn)后6 h”節(jié)點;4)疫情防控限制陪護人,護士工作繁忙未能及時攙扶陪伴產(chǎn)婦下床排尿,護工協(xié)助產(chǎn)婦排尿的積極性不高;5)科室工作流程中僅有發(fā)生尿潴留后的處理指引,缺少尿潴留評估、預(yù)防指引;6)科室間合作不夠,產(chǎn)程中未注意減少產(chǎn)后尿潴留發(fā)生的高危因素;7)科室無護士可操作的膀胱殘余尿檢查B超機。

1.7.2 采取變革行動

1.7.2.1 開展產(chǎn)后尿潴留預(yù)防及處理相關(guān)培訓(xùn)

1)組織產(chǎn)房、產(chǎn)后區(qū)相關(guān)人員學(xué)習(xí)產(chǎn)后尿潴留預(yù)防及處理理論知識,并進行理論考核;2)組織助產(chǎn)士、護士學(xué)習(xí)正確評估膀胱高度,并通過接收病人進行實例考核;3)在交接班時由循證小組成員審查證據(jù)的執(zhí)行情況,確保各審查指標(biāo)能有效執(zhí)行。

1.7.2.2 制定產(chǎn)后尿潴留預(yù)防及處理方案

組織產(chǎn)房護士長、盆底康復(fù)中心負(fù)責(zé)人、B超室醫(yī)生、科護士長,結(jié)合科室特點、醫(yī)院條件,為順產(chǎn)產(chǎn)婦共同制定產(chǎn)后尿潴留預(yù)防及處理方案。1)產(chǎn)程中出入量的管理,做好入量(口服量、補液量)、出量(尿量、陰道出血量)及產(chǎn)后產(chǎn)婦排尿情況評估(自主排尿、一次性導(dǎo)尿)。2)識別尿潴留高危因素,評估膀胱高度、排尿意愿及排尿環(huán)境。評估產(chǎn)婦是否存在產(chǎn)鉗助產(chǎn)、會陰側(cè)切、分娩鎮(zhèn)痛、年齡>35歲、第2產(chǎn)程延長導(dǎo)致尿潴留發(fā)生的高危因素。產(chǎn)婦膀胱充盈度評估方法為由臍正中下逐指叩診,每處連續(xù)叩擊2下或3下,同時詢問產(chǎn)婦有無尿意,產(chǎn)婦最初感覺叩診有尿意處即為腹部叩診膀胱高度。輕度充盈為叩診膀胱頂部仍在恥骨聯(lián)合以下;中度充盈為叩診膀胱頂部仍在恥骨聯(lián)合以上,等于或低于臍恥連線中點;重度充盈為叩診膀胱頂部在臍恥連線中點以上,等于或低于臍平面。產(chǎn)婦自我排尿意愿評估時可用手輕壓膀胱區(qū)有尿意為輕微尿意,自我感覺想排尿為較強尿意,膀胱區(qū)感覺非常脹痛,感覺尿已經(jīng)到了尿道口而不能自行排出為強烈尿意。出入量評估時評估產(chǎn)婦在產(chǎn)程中、產(chǎn)后2 h出入量是否平衡(尤其是產(chǎn)后出血病人,需特別關(guān)注)。排尿環(huán)境評估時評估產(chǎn)婦在床上/床邊排尿是否有隱秘的排尿環(huán)境、是否調(diào)整姿勢便于產(chǎn)婦排尿、如廁排尿防跌倒措施是否落實。

1.7.2.3 集束化預(yù)防與干預(yù)措施

1)對于評估有產(chǎn)后尿潴留高危因素的膀胱輕度充盈產(chǎn)婦,應(yīng)在入病房2 h內(nèi)(產(chǎn)后4 h)督促并指導(dǎo)病人解小便(家屬陪同),予上身抬高(半坐臥位、蹲位等),未解小便者需采取措施,如熱敷膀胱區(qū)、聽流水聲、花灑沖淋會陰部,遵醫(yī)囑采用開塞露塞肛、新斯的明穴位注射、中頻治療、針灸;對于部分會陰傷口疼痛導(dǎo)致精神緊張的病人,可以給予會陰冷敷(硫酸鎂、冷敷貼等鎮(zhèn)痛);膀胱中度充盈者,入病房1 h內(nèi)(產(chǎn)后3 h)督促產(chǎn)婦排尿;膀胱重度充盈者,入病房30 min內(nèi)(產(chǎn)后2.5 h)督促產(chǎn)婦排尿,排尿困難者遵醫(yī)囑予以留置尿管。一旦發(fā)現(xiàn)尿潴留,應(yīng)盡早行盆底刺激治療,夜間可用中頻治療;必要時留置尿管2 d或3 d,每次治療后動態(tài)復(fù)查膀胱壓力變化及殘余尿。對于部分尿潴留病人,指導(dǎo)其養(yǎng)成2次排尿習(xí)慣,即病人在排尿后,站或坐2～5 min再次排尿,這樣可增加膀胱的排尿效應(yīng),減少殘余尿。指導(dǎo)病人每天行盆底功能鍛煉(縮肛運動、凱格爾運動),收縮陰道肌肉并保持5 s,然后放松,重復(fù)此動作20次以上。2)B超監(jiān)測膀胱殘余尿監(jiān)測,持續(xù)監(jiān)測病人排尿情況至產(chǎn)后48 h,如有特殊情況,將持續(xù)追蹤至產(chǎn)婦排尿情況恢復(fù)正常。3)排尿相關(guān)癥狀評估,包括排尿躊躇、尿流慢、排尿中斷、腹壓排尿、尿流散、尿不盡感、需要立即再次排尿、排尿后淋漓不盡、位置依賴性排尿。尿量評估,用量杯測量排出的尿量,并評估與膀胱高度是否吻合。若病人出現(xiàn)以上癥狀需再次進行膀胱殘余尿檢查。4)采用膀胱測壓法評估產(chǎn)后尿潴留留置尿管病人拔管時間,當(dāng)膀胱測壓值≥20 mmH2O(1 mmH2O=9.807 Pa)時,建議拔除導(dǎo)管。

1.7.2.4 完善產(chǎn)婦安全管理

1)產(chǎn)婦入病房后評估跌倒風(fēng)險,包含下床如廁時是否有人攙扶、產(chǎn)婦生命體征與體力情況、通道是否通暢、是否有輔助活動工具。2)科室備飲水量杯,方便病人測量飲水量;備一次性使用帶刻度女性便盆,方便不能下床產(chǎn)婦及時排尿、測量尿量。3)培訓(xùn)護工、在職護士及進修護士,協(xié)助無家屬陪伴的產(chǎn)婦如廁,預(yù)防跌倒。4)購置移動輸液架助行器,指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用,并告知家屬正確的攙扶方法。

1.8 效果評價

1.8.1 研究對象

2021年11月—2022年6月對136例有產(chǎn)后尿潴留高危因素的產(chǎn)婦進行二次審查。

1.8.2 評價指標(biāo)

1.8.2.1 過程指標(biāo)

1)膀胱高度評估[21]的準(zhǔn)確率,能準(zhǔn)確評估膀胱高度標(biāo)記為“Y”,不能準(zhǔn)確評估膀胱高度標(biāo)記為“N”;2)尿潴留病人留置尿管率=尿潴留病人中留置尿管病例數(shù)/尿潴留病例數(shù)×100%;3)尿潴留病人留置尿管后引流出的尿量;4)尿潴留早期干預(yù)后留置尿管時長(h)。

1.8.2.2 結(jié)局指標(biāo)

1)產(chǎn)后尿潴留高危病人識別率:產(chǎn)后尿潴留高危病人識別率=單位時間內(nèi)產(chǎn)后尿潴留高危病例數(shù)/總病例數(shù)×100%;2)產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率:產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率=(顯性尿潴留病例數(shù)+隱性尿潴留病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 膀胱高度評估準(zhǔn)確率、產(chǎn)后尿潴留高危病人識別率、產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率(見表2)

表2 證據(jù)應(yīng)用前后膀胱高度評估準(zhǔn)確率、產(chǎn)后尿潴留高危病人識別率、產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率比較 單位:例(%)

2.2 留置尿管率、留置尿管后引流出尿量、留置尿管時長

證據(jù)應(yīng)用前后尿潴留病人留置尿管者分別為23例(82.14%)、9例(60.00%),兩組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。證據(jù)應(yīng)用前后留置尿管后引流出尿量、留置尿管時長比較見表3。

表3 證據(jù)應(yīng)用前后尿潴留病人留置尿管后引流出尿量、留置尿管時長比較

3 討論

3.1 循證實踐的實施規(guī)范了醫(yī)護人員對產(chǎn)后尿潴留高危因素病人的評估

在數(shù)據(jù)庫中可檢索到大量產(chǎn)后尿潴留文獻,其預(yù)防措施包括加強產(chǎn)程中產(chǎn)婦排尿情況的觀察、護士重視產(chǎn)后尿潴留宣教,但是預(yù)防有產(chǎn)后尿潴留高危因素病人發(fā)生尿潴留的研究較少[22]。本研究通過循證實踐,使有產(chǎn)后尿潴留高危因素病人的評估趨于規(guī)范,明確了評估內(nèi)容、評估時間節(jié)點及對應(yīng)的干預(yù)措施。產(chǎn)后尿潴留發(fā)生的危險因素貫穿于產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后管理整個過程中。因此,對產(chǎn)婦住院期間的管理可有效避免孕產(chǎn)婦膀胱長時間處于過度充盈狀態(tài),減少膀胱逼尿肌收縮乏力與膀胱功能障礙,近期可減少產(chǎn)后顯性、隱性尿潴留的發(fā)生,亦可降低對膀胱遠(yuǎn)期功能的損傷。循證實踐后順產(chǎn)產(chǎn)婦膀胱高度評估準(zhǔn)確性提高到78.68%,仍存在護士對部分產(chǎn)婦膀胱高度評估與實際排尿量/導(dǎo)尿量/膀胱殘余尿量存在差異。膀胱高度評估方法簡單易行、無創(chuàng),但準(zhǔn)確性相對較低[23],在臨床中僅作參考。而B超檢查可連續(xù)、動態(tài)監(jiān)測膀胱殘余尿量,能預(yù)防和減少產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生,尤其能識別隱性尿潴留產(chǎn)婦,避免對有產(chǎn)后尿潴留高危因素病人處理不到位或過度處理。但由于受子宮大小的影響,B超用于膀胱內(nèi)殘余尿量測定的準(zhǔn)確性尚有爭議[24]。建議膀胱高度評估與B超監(jiān)測殘余尿相結(jié)合,以更準(zhǔn)確地判斷膀胱內(nèi)尿液量。

通過循證實踐使產(chǎn)后尿潴留病人留置尿管發(fā)生率下降、留置尿管后引流出的尿量降低、留置尿管時長縮短。盡早識別有產(chǎn)后尿潴留高危因素的產(chǎn)婦,及時采取干預(yù)措施可減少膀胱過度膨脹時間、降低對膀胱逼尿肌的損傷,采用簡易膀胱測壓法評估產(chǎn)后尿潴留病人拔除尿管時間,減少了經(jīng)驗性留置尿管和反復(fù)重插尿管造成的尿路感染,縮短了病人住院時長。

3.2 循證實踐的實施提高了產(chǎn)后尿潴留高危病人的識別率

產(chǎn)后尿潴留一般是顯性尿潴留,隱性尿潴留易被忽視。通過精確評估產(chǎn)婦出入量、產(chǎn)后膀胱高度、B超監(jiān)測膀胱殘余尿及產(chǎn)婦排尿后相關(guān)癥狀的評估,本研究中產(chǎn)后尿潴留高危病人的識別率由66.96%上升到100.00%,隱性尿潴留例數(shù)增加,但無統(tǒng)計學(xué)意義。隱性尿潴留產(chǎn)婦尿潴留癥狀不典型,不易被發(fā)現(xiàn),不利于產(chǎn)后盆底功能恢復(fù),導(dǎo)致泌尿系感染、漏尿、壓力性尿失禁等問題,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。故有效識別有產(chǎn)后尿潴留高危因素病人,及時采取干預(yù)措施可篩查出隱性尿潴留病人,避免發(fā)展為顯性尿潴留。

3.3 產(chǎn)后尿潴留的預(yù)防需從預(yù)防孕期尿潴留開始

妊娠期尿潴留發(fā)生率暫無流行病學(xué)數(shù)據(jù),易被忽視,正常妊娠期間急性尿潴留多發(fā)于妊娠早中期,發(fā)病高峰在妊娠第9周～第16周[25-27]。孕期尿潴留、妊娠期壓力性尿失禁易造成孕婦泌尿系感染、生殖道感染、皮膚破損、膀胱功能障礙、膀胱破裂,導(dǎo)致胎盤胎膜感染、流產(chǎn)。而妊娠期及分娩期女性排尿問題可繼發(fā)產(chǎn)后、更年期婦女盆底功能障礙,使該問題成為威脅女性健康的障礙因素。因此,早期認(rèn)識和治療尿潴留對確保妊娠安全及避免女性生命全周期并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。

4 小結(jié)

本研究將基于循證的質(zhì)量改進項目應(yīng)用于產(chǎn)后尿潴留病人中,有效提高了臨床護士識別產(chǎn)后尿潴留高危病人的能力,提升護士評估產(chǎn)婦膀胱高度的準(zhǔn)確性,有效降低了產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生,同時減少了尿潴留病人留置尿管后引流出的尿量,縮短了尿潴留早期干預(yù)后留置尿管時長,避免膀胱過度膨脹,減少了產(chǎn)婦因尿潴留帶來的不適和住院時間的延長。