楊素娟,吳秀華,吳華麗,高文思

福建醫(yī)科大學(xué)腫瘤臨床醫(yī)院 福建省腫瘤醫(yī)院,福建350014

乳腺癌是臨床較為常見的一種惡性腫瘤,近年來其發(fā)病率呈不斷上升趨勢[1]。目前,對于乳腺癌的治療,一般是通過手術(shù)配合放療、化療等綜合手段治療,其中化療是重要的治療方法之一[2],但是由于化療藥物的選擇性有限,可引起病人出現(xiàn)各種毒副作用,不僅對病人的身體造成負(fù)擔(dān),還對病人的心理健康以及睡眠質(zhì)量產(chǎn)生一定的影響[3]。有研究顯示,乳腺癌病人化療期間的睡眠質(zhì)量較差,超過50%的病人出現(xiàn)睡眠障礙[4],同時睡眠障礙水平呈現(xiàn)動態(tài)變化的過程[5]。國內(nèi)研究顯示,乳腺癌病人的睡眠障礙軌跡呈現(xiàn)群體異質(zhì)性[6]。國外部分研究也表明,乳腺癌不同群體的睡眠可能表現(xiàn)出不同的變化形態(tài)[7]。對睡眠障礙的橫斷面調(diào)查研究顯示,社會支持能力能幫助個體提升壓力應(yīng)對能力,保證睡眠質(zhì)量[8],降低不良情緒對睡眠質(zhì)量的負(fù)性影響[9]。有研究顯示,更高程度的睡眠障礙與更嚴(yán)重的化療引起的外周神經(jīng)毒性相關(guān)[10]。但既往的研究多局限于單次調(diào)查的現(xiàn)狀研究中,目前國內(nèi)少有學(xué)者對乳腺癌化療病人睡眠質(zhì)量進(jìn)行軌跡調(diào)查研究。鑒于此,本研究探討乳腺癌化療病人睡眠的不同軌跡類別,并分析其預(yù)測因素,以便進(jìn)一步為針對性實施精準(zhǔn)護(hù)理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法,選取2020年12月—2021年12月在福建某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院住院化療的250例乳腺癌病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)經(jīng)病理學(xué)診斷[2],確診為乳腺癌的病人;2)女性,年齡18～75歲;3)卡氏功能狀態(tài)評分(Karnofsky Performance Score,KPS)≥60分;4)術(shù)后首次輔助化療且預(yù)計化療時間達(dá)6個月及以上;5)自愿參與研究且交流、理解能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn):1)昏迷、言語交流障礙者;2)患有嚴(yán)重的心、肺疾患及其他惡性腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表

由研究者查閱相關(guān)資料后自行設(shè)計,包括年齡、婚姻狀況、居住地、文化程度、吸煙史、酗酒史、曾經(jīng)/現(xiàn)在是否服用止痛藥等。

1.2.1.2 阿森斯失眠量表(Athens Insomnia Scale,AIS)

AIS為國際通用的睡眠質(zhì)量自測量表,通過入睡障礙、夜間蘇醒障礙、早醒、睡眠質(zhì)量、總睡眠時間、白天情緒、思睡和身體功能等8個條目評定病人近1個月內(nèi)的睡眠和失眠情況[11]。每個條目的得分按癥狀從無到嚴(yán)重依次為0～3分,總分0～24分,得分越高表示失眠情況越嚴(yán)重。由于其自測結(jié)果準(zhǔn)確和使用方便,在臨床上廣泛使用,具有較好的信度、效度,量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.900[12]。

1.2.1.3 社會支持評定量表(Social Support Rating Scale,SSRS)

SSRS是以國外量表為基礎(chǔ)進(jìn)行編制,分為客觀支持、主觀支持、社會支持的利用度3個維度,共10個條目[13]。客觀支持指在物質(zhì)上的援助和社會網(wǎng)絡(luò)的參與,也稱實際社會支持;主觀支持指個體在社會中受尊重、被支持而產(chǎn)生的情感體驗,也稱領(lǐng)悟社會支持;社會支持利用度反映個體對各種社會支持的主動利用。SSRS評分越高,表明個體社會支持水平越高。該量表有良好的信效度,能較好地反映個體的社會支持水平,可作為國內(nèi)社會支持研究的測評工具[13]。

1.2.1.4 廣泛性焦慮量表簡版(Generalized Anxiety Disorder Scale,GAD-2)

GAD-2是GAD-7量表的簡化版本[14],可簡單評估治療病人的焦慮狀況[15],GAD-2共有2個核心條目,每個條目從“完全沒有”至“幾乎每天”依次計0～3分,總分0～6分,≥3分表示存在焦慮,<3分為無焦慮。GAD-7在焦慮的篩查和診斷中具有良好的信度、效度[16]。

1.2.1.5 化療所致周圍神經(jīng)病變評估工具(Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy Assessment Tool,CIPNAT)[17]

CIPNAT用于評估病人發(fā)生化療所致周圍神經(jīng)病變(chemotherapy-induced peripheral neuropathy,CIPN)的程度,共有2個部分組成,第1部分為CIPN的癥狀體驗(36個條目),第2部分為CIPN對日常生活活動的影響(14個條目),均采用0～10分計分,總分越高,說明病人的CIPN癥狀越嚴(yán)重。中文版CIPNAT具有良好的信效度檢驗,總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.94,全部條目的內(nèi)容效度指數(shù)為0.92,適合多維度全面評估病人的CIPN。

1.2.2 資料收集方法

對參與研究的調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn),采取面對面和無記名的調(diào)查形式進(jìn)行問卷的收集。調(diào)查員采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語,征得病人同意后,分別向符合標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌化療病人說明研究的目的、填寫問卷所需要的時間和注意事項等。無法自行填寫的病人,由研究者按照統(tǒng)一方式逐句詢問。在化療開始前進(jìn)行基線調(diào)查(T0),收集研究對象的一般人口學(xué)資料、焦慮、社會支持、CIPN及睡眠情況等,并于首次調(diào)查后3個月(T1)、6個月(T2)時隨訪病人的睡眠狀況。T0為門診/住院確定化療方案并開具化療藥時?？紤]到化療中期和化療末期的毒副反應(yīng)較為嚴(yán)重[18-19],故本研究在化療開始后3、6個月分別進(jìn)行1次調(diào)查(化療共8個周期,3周為1個周期,3個月即連續(xù)化療到第4個周期,6個月為連續(xù)化療到第8個周期)?；€調(diào)查共納入250例病人,因放棄治療、拒絕調(diào)查、轉(zhuǎn)移其他醫(yī)院等原因失訪27例,最終納入至少完成2次調(diào)查的病人共223例。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌化療病人的一般資料及SSRS、GAD-2、CIPNAT得分

本研究最終至少完成2次調(diào)查的研究對象有223例。T0時病人年齡為(50.25±10.07)歲,一般人口學(xué)資料見表1。SSRS得分為(30.04±11.55)分,GAD-2得分為(2.83±1.91)分,CIPNAT得分為(63.70±42.87)分。

表1 乳腺癌化療病人的一般人口學(xué)資料(n=223)

2.2 乳腺癌化療病人睡眠異質(zhì)性變化情況

T0、T1、T2時病人的AIS評分分別為(4.67±3.58)分、(8.32±3.96)分及(12.57±5.63)分,根據(jù)3次得分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=519.426,P<0.001),從總體平均趨勢上看,說明化療病人從開始化療起,前6個月化療時間內(nèi),其失眠情況呈上升趨勢。采用LCGA模型分別擬合了乳腺癌化療病人睡眠質(zhì)量的4個類別的異質(zhì)性軌跡變化,擬合結(jié)果見表2。結(jié)果顯示,隨著類別數(shù)目的增加,赤池信息準(zhǔn)則(Akaike information criterion,AIC)、貝葉斯信息準(zhǔn)則(Bayesian information criterion,BIC)和樣本校正的BIC(sample size-adjusted BIC,aBIC)值不斷減少,說明模型的適配度較好。k個類別模型的似然比檢驗(VLMR)、Bootstrapped似然比檢驗值(Bootstrapped likelihood ratio test,BLRT)和羅-夢戴爾-魯本校正似然比(Lo-Mendell-rubin,LMR)在類別3模型中達(dá)到顯著(P<0.05),但第4個模型中的VLMR、LMR無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),且在類別3模型中AIC、BIC和aBIC值較小,信息熵>0.8,見表2,根據(jù)擬合指標(biāo)數(shù)值及潛在類別的實際意義,即模型擬合最佳,模型分類精準(zhǔn)性最好。因此,本研究將乳腺癌化療病人睡眠軌跡分為3個潛在類別。

表2 乳腺癌化療病人AIS得分的LCGA模型擬合結(jié)果(n=223)

以AIS得分為縱坐標(biāo),以T0、T1、T2為橫坐標(biāo)繪制3個潛在類別的軌跡圖,根據(jù)各潛在類別組的變化趨勢及特點進(jìn)行命名。1)類別1:T0表現(xiàn)出較為嚴(yán)重的失眠水平(截距=10.487分),且在隨訪期間病人的失眠水平維持在較高程度(斜率=3.997,P<0.001),將其命名為“持續(xù)嚴(yán)重失眠組”,該組共41例(18.4%)病人。2)類別2:T0時處于較低失眠水平,睡眠質(zhì)量較好(截距=3.312分),且在后續(xù)的評估中呈現(xiàn)快速上升趨勢(斜率=7.568,P<0.001),將其命名為“失眠快速加重組”,該組共48例(21.5%)病人。3)類別3:T0時失眠水平較低(截距=3.373分),在隨訪過程中失眠水平呈現(xiàn)緩慢增長趨勢(斜率=2.579,P<0.001),將其命名為“失眠緩慢加重組”,該組共134例(60.1%)病人。見圖1。

圖1 乳腺癌化療病人AIS得分的異質(zhì)性軌跡

2.3 乳腺癌化療病人睡眠軌跡潛在類別的多因素分析

以潛在類別分析結(jié)果作為因變量,將基線調(diào)查中的一般人口學(xué)資料、GAD-2、SSRS和CIPNAT得分作為自變量和協(xié)變量,進(jìn)行多分類Logistic回歸分析。選擇失眠緩慢加重組作為參考類別,自變量賦值方式見表3。結(jié)果顯示,相對于失眠緩慢加重組,持續(xù)嚴(yán)重失眠組的影響因素有年齡、社會支持和焦慮;失眠快速加重組的影響因素為年齡、婚姻狀況、社會支持、焦慮和CIPN的嚴(yán)重程度。見表4。

表3 自變量賦值方式

表4 乳腺癌化療病人睡眠軌跡潛在類別的多分類Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 乳腺癌化療病人的睡眠軌跡存在群體異質(zhì)性

此外,本研究結(jié)果顯示,18.4%的病人睡眠處于持續(xù)失眠加重,21.5%病人睡眠處于失眠快速加重。該結(jié)論與Fleming等[24]對173例乳腺癌病人長達(dá)12個月的睡眠調(diào)查存在一定的相似性,該調(diào)查顯示,23%的病人呈現(xiàn)持續(xù)失眠,17%病人出現(xiàn)失眠程度快速加重趨勢,最后有54%病人失眠得到了緩解。但本研究在6個月化療時間內(nèi)持續(xù)失眠加重人數(shù)和失眠快速加重人數(shù)的比例低于Savard等[25]的研究結(jié)果,原因可能在于Savard的調(diào)查方式與本研究有所不同,其在圍術(shù)期、術(shù)后2個月、6個月時跟蹤調(diào)查乳腺癌病人的睡眠障礙水平并識別軌跡變化。因此,本研究提示在乳腺癌化療過程中,雖然持續(xù)失眠加重人數(shù)和失眠快速加重人數(shù)所占比例較少,但醫(yī)護(hù)人員需要及時關(guān)注病人的睡眠情況,對于一開始評估結(jié)果為失眠嚴(yán)重的人群給予盡早干預(yù),同時不能忽視現(xiàn)階段睡眠情況較好但具有潛在快速失眠加重風(fēng)險的乳腺癌化療病人。

3.2 乳腺癌化療病人睡眠軌跡潛在類別的影響因素

本研究多分類Logistic回歸分析顯示,相對于失眠緩慢加重組,高齡、社會支持水平低和焦慮的病人進(jìn)入持續(xù)嚴(yán)重失眠組的概率更大;而高齡、離異、喪偶、社會支持水平低、焦慮和嚴(yán)重CIPN的病人進(jìn)入失眠快速加重組的概率較大。有研究發(fā)現(xiàn),年齡與睡眠困難呈正相關(guān),與絕經(jīng)前的婦女相比,絕經(jīng)后的婦女更容易出現(xiàn)睡眠困難,年齡每增加1歲,嚴(yán)重睡眠困難的概率就會增加3.2%[26]。但也有研究結(jié)果與之相矛盾,Davidson等[27]研究表明,年齡與睡眠障礙呈負(fù)相關(guān),年輕的乳腺癌病人睡眠困難風(fēng)險比老年病人更高,甚至有研究指出乳腺癌女性年齡與睡眠困難之間沒有相關(guān)性[28]。本研究發(fā)現(xiàn),高齡的女性病人更容易嚴(yán)重失眠,是失眠快速加重和持續(xù)嚴(yán)重失眠的重要預(yù)測因素。因此,需要積極關(guān)注高齡女性的失眠情況,特別是絕經(jīng)之后的女性。

既往研究表明,焦慮是睡眠困難最有力的預(yù)測因素,焦慮每增加1個單位,嚴(yán)重睡眠困難的概率就會增加4.1%[26],過度的心理壓力容易導(dǎo)致病人大腦皮質(zhì)過度喚醒,最終形成睡眠剝奪,導(dǎo)致失眠[29],同時睡眠困難會加劇更多情緒不穩(wěn)定等焦慮癥狀,該結(jié)論與本研究結(jié)果相同(P<0.001)。婚姻狀況與睡眠障礙的相關(guān)性存在爭議。有研究指出,睡眠障礙與婚姻狀況無關(guān)[30]。但也有研究說明已婚病人通常有更好的癌癥預(yù)后以及更少的心理壓力和更佳的睡眠狀態(tài)[31],與本研究結(jié)果具有相似之處。原因在于配偶在一定程度上可以起到鼓勵、支持、互相交流、緩解焦慮的重要作用,從而改善失眠狀況,同時配偶可以及時觀察到病人的異常情況,及時干預(yù),控制不良癥狀。

有研究顯示,感知社會支持和睡眠質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)[32],說明社會支持水平越高,其睡眠質(zhì)量越好,湯淼[33]研究也同樣表明了主觀支持越高,睡眠障礙的得分越低,與本研究社會支持水平越低的病人,其越容易存在嚴(yán)重失眠的結(jié)果相似(P<0.05)。因此,應(yīng)提高乳腺癌化療病人的社會支持能力,使其遇到應(yīng)激事件時能夠獲得更多的資源來應(yīng)對,緩解應(yīng)激環(huán)境下的不良刺激,降低對睡眠質(zhì)量的影響,從而減少失眠的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)存在嚴(yán)重CIPN的病人,更容易失眠,其可能原因在于,長期接受神經(jīng)毒性抗癌藥物(如奧沙利鉑、長春新堿、紫杉醇等)而發(fā)生自主神經(jīng)功能障礙或膀胱泌尿生殖系統(tǒng)功能障礙,誘發(fā)夜尿增多等下尿路的不良癥狀,從而影響病人睡眠質(zhì)量[34]。CIPN癥狀越嚴(yán)重提示病人的睡眠質(zhì)量越差,CIPN是病人睡眠質(zhì)量差的獨立危險因素[35],與本研究結(jié)果相同。提示需要及時評估化療病人的CIPN,采取針對性干預(yù)措施減輕CIPN癥狀,從而改善睡眠。

4 小結(jié)

本研究通過縱向跟蹤法調(diào)查乳腺癌化療病人的睡眠情況,識別出3種潛在類別,分別是持續(xù)嚴(yán)重失眠組、失眠快速加重組、失眠緩慢加重組,說明乳腺癌化療病人睡眠軌跡存在差異。相對于失眠緩慢加重組,高齡、社會支持水平低和焦慮的病人是持續(xù)嚴(yán)重失眠組的影響因素;高齡、離異或喪偶、社會支持水平低、焦慮和嚴(yán)重CIPN是失眠快速加重組的影響因素。但本研究為單中心研究,樣本量有限,且評估的時間較短;同時,在隨訪過程中由于放棄治療、拒絕調(diào)查、轉(zhuǎn)移其他醫(yī)院等原因未完成調(diào)查的病人較多,可能存在一定的失訪偏倚。建議后續(xù)的研究可延長隨訪時間,增加隨訪項目,觀察乳腺癌化療病人遠(yuǎn)期睡眠的變化軌跡。