呂 凱,周 娜,呂巧紅,翁綺君

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016;2.浙江省疾病預(yù)防控制中心,浙江杭州 310057;3.舟山市普陀區(qū)人民醫(yī)院,浙江舟山 316100

我國分級(jí)診療實(shí)施多年來,國家對(duì)基層首診無強(qiáng)制性要求、患者就醫(yī)習(xí)慣、醫(yī)保支付方式等問題,限制了基層首診制度的推進(jìn)與效果,尤其在海島地區(qū)更為突出[1-2]。有研究[3]顯示,建立科學(xué)的分級(jí)診療制度,不但方便居民看病就醫(yī),降低居民疾病負(fù)擔(dān),還能合理分流患者,減輕大醫(yī)院的醫(yī)療負(fù)擔(dān),促進(jìn)衛(wèi)生資源更加合理地配置與利用。隨著醫(yī)共體發(fā)展戰(zhàn)略推行,海島衛(wèi)生院基層首診制作為醫(yī)共體健康發(fā)展的主要突破點(diǎn),對(duì)形成科學(xué)、有序的海島地區(qū)醫(yī)院分級(jí)診療意義重大。本研究從海島居民視角出發(fā),積極探尋醫(yī)共體內(nèi)海島衛(wèi)生院基層首診的推行現(xiàn)狀,并深入分析居民基層首診意愿、首診行為及影響因素,為更好地實(shí)現(xiàn)我國海島醫(yī)療服務(wù)資源縱向流通、完善分級(jí)診療制度提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以舟山市普陀區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)共體下9家海島衛(wèi)生院覆蓋地區(qū)的居民為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):居民在該地區(qū)居住滿2年,行動(dòng)自如;自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):存在認(rèn)知障礙,無法完成調(diào)查。根據(jù) Kendall 的樣本估算方法,樣本量是變量個(gè)數(shù)的10倍,考慮到20%流失率,本問卷變量21個(gè),最小樣本量263例。本研究通過舟山市普陀區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查,批件編號(hào):2022KY003。

1.2 研究方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表

一般資料調(diào)查表內(nèi)容包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、職業(yè)、家庭人均月收入、醫(yī)療保險(xiǎn)類型等。

1.2.1.2 居民首診情況調(diào)查表

根據(jù)安德森衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型[1],由課題組自行設(shè)計(jì)調(diào)查表,內(nèi)容包括基層就醫(yī)相關(guān)制度認(rèn)知、基層醫(yī)療滿意度、基層首診意愿及基層首診行為4個(gè)方面?；鶎泳歪t(yī)相關(guān)制度認(rèn)知包括:基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診制度、雙向轉(zhuǎn)診制度、家庭醫(yī)生模式、分級(jí)診療制度認(rèn)知4個(gè)條目,采用Likert 5點(diǎn)計(jì)分法,從“非常不了解”“不了解”“一般了解”“比較了解”“非常了解”,依次賦分1～5分?；鶎俞t(yī)療滿意度包括:就診環(huán)境、硬件設(shè)施和藥品、醫(yī)生診療技術(shù)、收費(fèi)水平、服務(wù)態(tài)度5個(gè)條目,每個(gè)條目分“不滿意”“一般”“滿意”,依次賦分1分、3分、5分。基層首診意愿:生病(非急診)時(shí)有無愿意選擇基層醫(yī)院就診?；鶎邮自\行為:生病(非急診)第一次就診時(shí)有無選擇基層醫(yī)院。該調(diào)查表的Cronbach's α系數(shù)為0.712, KMO值為0.793,信效度較好。

1.2.2資料收集

本研究采用便利抽樣法,2022年1月至2月,在9家海島衛(wèi)生院服務(wù)范圍內(nèi)各抽取2個(gè)小區(qū),每個(gè)小區(qū)調(diào)查30～35名居民,最終抽取610名居民。課題組工作人員在小區(qū)門口隨機(jī)抽取路過的居民,根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查對(duì)象,并向其講解調(diào)查目的,同意后簽署電子版知情同意書,再掃描二維碼進(jìn)行在線填寫調(diào)查表。本研究共發(fā)放610份電子問卷,回收有效問卷595份,有效回收率為97.5%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),率的比較采用2檢驗(yàn)。采用logistic回歸分析居民基層首診意愿和基層首診行為的影響因素。為雙側(cè)檢驗(yàn),α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 居民一般資料

本研究共納入595名居民,其中男235人、女360人,海島居民一般資料,見表1。

表1 居民一般資料和基層醫(yī)院首診意愿及行為的單因素分析(n=595) 人

2.2 居民首診情況調(diào)查結(jié)果

595名居民的基層就醫(yī)相關(guān)制度認(rèn)知條目均分(2.88±0.86)分,其中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診制度均分(2.81±0.96)分,雙向轉(zhuǎn)診制度均分(2.92±0.99)分,家庭醫(yī)生模式均分(2.92±1.00)分,分級(jí)診療制度均分(2.86±1.04)分。595名居民的基層醫(yī)療滿意度條目均分(3.65±0.74)分,其中就診環(huán)境均分(3.67±0.85)分,硬件設(shè)施和藥品均分(3.41±0.88)分,醫(yī)生診療技術(shù)均分(3.51±0.84)分,收費(fèi)水平均分(3.81±0.84)分,服務(wù)態(tài)度均分(3.87±0.86)分。595名居民中,388名居民(65.21%)愿意在生病時(shí)首先選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診,367名居民(61.68%)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診。

2.3 居民基層醫(yī)院首診意愿和行為的單因素分析

單因素分析顯示,不同年齡、受教育程度、職業(yè)、家庭人均月收入、醫(yī)療保險(xiǎn)類型及是否患有慢性病居民首診意愿差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);不同性別、年齡、受教育程度、職業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)類型及是否患有慢性病居民首診行為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。單因素分析顯示,有無首診意愿、首診行為居民的基層就醫(yī)相關(guān)制度認(rèn)知得分及4個(gè)條目得分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意度得分及5個(gè)條目得分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 居民的基層就醫(yī)相關(guān)制度認(rèn)知及基層醫(yī)療滿意度得分比較

2.4 影響居民基層首診意愿和行為的多因素分析

將有無首診意愿和行為作為因變量,表1及表2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(性別、年齡、受教育程度、職業(yè)及家庭人均月收入等)、基層就醫(yī)相關(guān)制度認(rèn)知的4個(gè)條目、基層醫(yī)療滿意度的5個(gè)條目作為自變量,賦值見表3。進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析,結(jié)果顯示家庭醫(yī)生模式的認(rèn)知程度高、醫(yī)生診療技術(shù)及服務(wù)態(tài)度的滿意度高、男性、初中及以下受教育程度、家庭人均月收入<6 000元的居民基層首診意愿高,相比于無固定工作人員,企業(yè)職員的基層首診意愿較低(P<0.05),見表4;家庭醫(yī)生模式的認(rèn)知程度高、醫(yī)生診療技術(shù)及服務(wù)態(tài)度的滿意度高、初中及以下受教育程度、年齡≥50歲的居民基層首診行為高(P<0.05),見表5。

表3 進(jìn)入logistic回歸分析的變量賦值表

表4 居民基層首診意愿的多因素分析

表5 居民基層首診行為的多因素分析

3 討論

3.1 醫(yī)共體模式初步建立后海島居民基層醫(yī)院首診意愿和首診行為較為明顯

本次調(diào)查結(jié)果顯示,居民海島衛(wèi)生院首診意愿率為65.21%,有61.68%居民首先選擇在海島衛(wèi)生院就診,并對(duì)就醫(yī)環(huán)境以及服務(wù)態(tài)度表示認(rèn)同,與我國其他地區(qū)的調(diào)查[2,4-6]結(jié)果相比處于中等偏高水平,但與WHO認(rèn)為的合理比例(80%)尚有差距。海島實(shí)施基層首診已具備了一定的服務(wù)和群眾基礎(chǔ)[7],海島居民的傳統(tǒng)就醫(yī)觀念有所改善,分級(jí)診療工作取得了一定的成效,但仍需加大推進(jìn)力度。

3.2 個(gè)人社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)海島居民基層醫(yī)院首診意愿和首診行為有直接影響

文化程度、收入、職業(yè)是個(gè)人社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位潛變量下的關(guān)鍵因素,對(duì)居民的就醫(yī)選擇產(chǎn)生影響。本次調(diào)查結(jié)果顯示,受教育程度較高、收入水平較高人員基層首診意愿、首診行為較低,相對(duì)于無固定職業(yè)人員,企業(yè)職員首診意愿低。個(gè)人社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位越高,對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期望越高,也有足夠的能力去獲得更優(yōu)質(zhì)的服務(wù),越傾向于選擇級(jí)別高的醫(yī)療機(jī)構(gòu),與楊雯等[8]的研究結(jié)果相似。當(dāng)前政策宣傳力度不夠,很多居民對(duì)就醫(yī)相關(guān)制度的核心理念不理解,導(dǎo)致其雖然具備了一定的政策認(rèn)知,但對(duì)政策的認(rèn)同感和依從性不足。因此仍要加大對(duì)基層首診等制度的宣傳力度,構(gòu)建多渠道、多主體、多樣化宣傳體系,針對(duì)高齡、低學(xué)歷、低收入人員,重點(diǎn)宣傳基層首診的制度優(yōu)勢(shì),如節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用、降低醫(yī)療成本以及提供更為優(yōu)質(zhì)服務(wù)等;針對(duì)因收入水平較高而無法通過價(jià)格因素吸引其到基層就診的居民,可重點(diǎn)宣傳基層就醫(yī)和縱向轉(zhuǎn)診的便捷性,提升其對(duì)政策核心制度認(rèn)知的深度和廣度,改變固有認(rèn)知。

3.3 醫(yī)療信任影響海島居民基層醫(yī)院首診意愿及首診行為

海島衛(wèi)生院是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者,履行首診和分診職能。隨著交通便利和生活水平的提高,當(dāng)前影響居民基層首診意愿的主要因素轉(zhuǎn)成醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療水平、醫(yī)療設(shè)備及藥品供應(yīng)、轉(zhuǎn)診便捷程度等[2,9]。本次調(diào)查結(jié)果顯示,對(duì)基層醫(yī)生診療技術(shù)滿意度及服務(wù)態(tài)度滿意度高會(huì)提升居民首診意愿和首診行為(P<0.05)。居民對(duì)基層醫(yī)療水平缺乏信任是其不愿意選擇基層首診的主要原因[10]。隨著醫(yī)共體發(fā)展戰(zhàn)略在海島地區(qū)推行,應(yīng)充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)資源縱向流動(dòng)優(yōu)勢(shì),一方面要搭建人才幫扶通道,制定科學(xué)、規(guī)范的全科醫(yī)生培訓(xùn)體系,提高海島衛(wèi)生院醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)能力,吸引患者主動(dòng)選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診;另一方面政府要調(diào)整投入結(jié)構(gòu),將更多的衛(wèi)生資源向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜,縮小與縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差距。

3.4 家庭醫(yī)生服務(wù)模式的宣傳推廣可提高居民的基層醫(yī)院首診意愿和首診行為

家庭醫(yī)生是最貼近居民的醫(yī)療提供者之一,是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的重要途徑。本研究結(jié)果顯示,對(duì)家庭醫(yī)生模式認(rèn)知程度高,居民的首診意愿和首診行為會(huì)升高。多項(xiàng)研究[6,11]顯示,與家庭醫(yī)生簽約居民的首診意愿顯著高于未與家庭醫(yī)生簽約居民,可見家庭醫(yī)生模式的推廣,是引導(dǎo)社區(qū)居民到基層醫(yī)院首診的重要措施。家庭醫(yī)生在為居民提供醫(yī)療、定期隨訪、健康教育、健康咨詢等服務(wù)期間,可與居民建立信任感,從而提高患者就醫(yī)忠誠度,轉(zhuǎn)變居民陳舊就醫(yī)觀念[12]。一方面要加強(qiáng)宣傳,提升居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)模式優(yōu)勢(shì)的了解,加強(qiáng)家庭醫(yī)生衛(wèi)生服務(wù)的利用率。另一方面,積極探索家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理模式,提高家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量,發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“守門人”作用,以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)讓居民放心選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診。