葉蓓蕾,董 敏,聞 瑛,孫東升

浙江省人民醫(yī)院/杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院,浙江杭州 310014

原發(fā)性高血壓是一種常見(jiàn)的慢性疾病,是心腦血管疾病患者死亡的重要危險(xiǎn)因素之一。我國(guó)18歲及以上人群中高血壓患病率為27.9%,且高血壓患者的知曉率、治療率及控制率均較低[1]。延續(xù)護(hù)理有利于改善原發(fā)性高血壓患者的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量,提高其治療依從性[2]。但目前國(guó)內(nèi)延續(xù)護(hù)理服務(wù)多采用電話隨訪、家庭訪視[3]等,以護(hù)士單向輸出為主,難以幫助患者建立行為動(dòng)機(jī)的改變,導(dǎo)致患者無(wú)法長(zhǎng)期堅(jiān)持健康行為。信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧(information-motivation-behavioral skills,IMB)模型是由Fisher等提出的一種行為改變理論,該模型更易使患者內(nèi)化為實(shí)踐,可改善長(zhǎng)期預(yù)后[4]。近年來(lái),“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理被應(yīng)用于各種慢性疾病的健康管理,具有良好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。因此,本研究探討基于IMB的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理模式在原發(fā)性高血壓患者中的應(yīng)用效果,為探索適合我國(guó)高血壓患者的院外延續(xù)護(hù)理提供新思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用便利抽樣法,選取2021年1月至12月浙江省人民醫(yī)院出院的原發(fā)性高血壓患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):確診為原發(fā)性高血壓;18歲及以上;意識(shí)清楚,溝通能力好;會(huì)使用智能手機(jī)并擁有微信賬號(hào);自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):因繼發(fā)性高血壓、妊娠性高血壓或藥物等因素引起的特殊類型高血壓患者;伴惡性腫瘤患者;有嚴(yán)重精神疾病及認(rèn)知功能缺陷的患者。脫落標(biāo)準(zhǔn):中途失訪或不配合研究方案實(shí)施者。運(yùn)用G*Power 3.19.2軟件計(jì)算樣本量,選擇t檢驗(yàn),根據(jù)既往隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中關(guān)于藥物降壓改善預(yù)后事件的分析[5],血壓下降(4.00±8.00) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)即可顯著改善心血管事件,因此本研究進(jìn)行樣本量計(jì)算時(shí),設(shè)定血壓的組間差異為4.00 mmHg,標(biāo)準(zhǔn)差為8.00 mmHg,設(shè)置α=0.05,Power(1-β)=0.80,并考慮10%樣本流失,計(jì)算出總樣本量為144例,即對(duì)照組和觀察組各72例。按照實(shí)施基于IMB的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理模式前后進(jìn)行分組,2021年1月至6月出院的72例患者為對(duì)照組,2021年7月至12月出院的72例患者為觀察組。研究過(guò)程中對(duì)照組1例因電話號(hào)碼更改導(dǎo)致失訪,1例因評(píng)估量表內(nèi)容收集不全而作廢;觀察組2例因不能很好配合研究方案實(shí)施而中途退出本研究,最終兩組各70例完成研究。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,批號(hào):2019KY335,所有研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

住院期間兩組患者在完善相關(guān)檢查后,均根據(jù)血壓情況采取降壓對(duì)癥治療,并輔以飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、自我管理等健康宣教。兩組患者出院時(shí)血壓基本控制平穩(wěn),并常規(guī)攜帶降壓藥物出院。

1.2.1對(duì)照組

實(shí)施常規(guī)延續(xù)護(hù)理?；颊叱鲈簳r(shí)發(fā)放出院宣教手冊(cè);責(zé)任護(hù)士分別在患者出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行電話隨訪,詢問(wèn)患者服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、煙酒管理等情況,并針對(duì)現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題提供相關(guān)健康指導(dǎo);患者每月高血壓門(mén)診復(fù)診時(shí),醫(yī)護(hù)人員分別從疾病知識(shí)、飲食、運(yùn)動(dòng)等方面進(jìn)行一對(duì)一健康指導(dǎo)。

1.2.2觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于IMB的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理,包括信息干預(yù)、動(dòng)機(jī)干預(yù)和行為技巧干預(yù)。

1.2.2.1 成立研究小組

研究小組由工作5年以上的責(zé)任護(hù)士2人,護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)生、護(hù)理研究生、浙江省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)醫(yī)生、平臺(tái)護(hù)士各1人組成。護(hù)理研究生及責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)制定干預(yù)方案及微信公眾號(hào)宣教內(nèi)容,同時(shí)責(zé)任護(hù)士落實(shí)干預(yù)方案的實(shí)施;主治醫(yī)生負(fù)責(zé)病友交流群疾病知識(shí)的解答;浙江省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)醫(yī)生、平臺(tái)護(hù)士負(fù)責(zé)線上咨詢;護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)督。

1.2.2.2 制定基于IMB的原發(fā)性高血壓患者“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理方案

在文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)上,通過(guò)頭腦風(fēng)暴、組內(nèi)討論、專家咨詢等方式,確定基于IMB的原發(fā)性高血壓患者“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理方案,見(jiàn)表1。

1.2.2.3 干預(yù)方法

實(shí)施為期3個(gè)月的基于IMB的原發(fā)性高血壓患者“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理方案。信息干預(yù):創(chuàng)建高血壓微信公眾號(hào),在微信公眾號(hào)中設(shè)立疾病知識(shí)宣教、飲食管理、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、自我管理5大知識(shí)模塊;出院前責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者掌握微信公眾號(hào)的使用方法,同時(shí)將患者微信加入病友交流群,使患者能通過(guò)微信公眾號(hào)及微信病友交流群獲取高血壓相關(guān)知識(shí);每周一在微信公眾號(hào)推送2篇簡(jiǎn)單易懂、圖文并茂的高血壓相關(guān)科普文章,鼓勵(lì)患者自主學(xué)習(xí),并于每周五查看科普推文閱讀情況,在微信病友交流群中再次發(fā)送閱讀提醒信息,周日進(jìn)行統(tǒng)計(jì)反饋;根據(jù)高血壓知識(shí)模塊、科普推文內(nèi)容每月推送知識(shí)問(wèn)卷,了解患者對(duì)高血壓知識(shí)的認(rèn)知水平,對(duì)知識(shí)掌握欠佳者實(shí)施針對(duì)性健康教育。動(dòng)機(jī)干預(yù):患者出院前責(zé)任護(hù)士進(jìn)行動(dòng)機(jī)性訪談,了解患者的心理需求,講解健康行為在高血壓治療中的重要性,引導(dǎo)患者培養(yǎng)健康意識(shí);在微信病友交流群,鼓勵(lì)病友間相互討論、分享成功經(jīng)驗(yàn);出院后患者可在浙江省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)發(fā)起線上咨詢(“互聯(lián)網(wǎng)+”線上咨詢),平臺(tái)醫(yī)生、平臺(tái)護(hù)士給予及時(shí)解答。行為技巧干預(yù):門(mén)診復(fù)診提醒,責(zé)任護(hù)士在患者出院后第1、2、3個(gè)月通過(guò)醫(yī)院健康大管家平臺(tái)發(fā)送信息,提醒患者每月按時(shí)來(lái)院復(fù)診;自我管理行為追蹤,要求患者出院后每日記錄自我管理計(jì)劃執(zhí)行情況,并在微信病友交流群內(nèi)打卡,護(hù)士在交流群內(nèi)鼓勵(lì)和指導(dǎo);出院后第1、2、3個(gè)月,責(zé)任護(hù)士電話回訪患者飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥等情況,并進(jìn)行一對(duì)一個(gè)體化行為技巧指導(dǎo)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1治療依從性

采用高血壓治療依從性評(píng)價(jià)量表(Therapeutic Adherence Scale for Hypertensive Patients,TASHP)評(píng)價(jià)患者干預(yù)前和干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月后的治療依從性。該量表由唐紅英等[6]編制,由遵醫(yī)服藥行為(5個(gè)條目)、不良服藥行為(8個(gè)條目)、日常生活管理行為(10個(gè)條目)、煙酒嗜好管理行為(2個(gè)條目)4個(gè)維度共25個(gè)條目組成,采用Likert5級(jí)評(píng)分法,分正向題和反向題,正向題從“沒(méi)有或極少時(shí)間”到“全部時(shí)間”,分別賦予1～5分,反向題則反向計(jì)分(5～1分,5分表示“沒(méi)有或極少時(shí)間”,1分表示“全部時(shí)間”),總分25～125分,以95分為依從性高、低的界值,分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明依從性越好。量表總Cronbach's α系數(shù)為0.862,重測(cè)信度為0.958,測(cè)量結(jié)果穩(wěn)定性好。

1.3.2血壓

采用科室或門(mén)診臂式電子血壓計(jì)在患者干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月來(lái)院復(fù)診時(shí)行血壓測(cè)量。測(cè)量前30 min勿進(jìn)食及劇烈運(yùn)動(dòng),測(cè)量3次血壓取平均值。

1.3.3生活質(zhì)量

采用簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查量表(The Medical Outcomes Study 36-Item Short-From Health Survey,SF-36)[7]評(píng)價(jià)患者干預(yù)前和干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月后的生活質(zhì)量狀況。該量表包括生理功能(10個(gè)條目)、軀體疼痛(2個(gè)條目)、總體健康(5個(gè)條目)、生理職能(4個(gè)條目)、情感職能(3個(gè)條目)、精神健康(5個(gè)條目)、社會(huì)功能(2個(gè)條目)和活力(4個(gè)條目)8個(gè)維度和1個(gè)健康變化自評(píng)(與1年前健康相比,本次研究未進(jìn)行評(píng)估),共計(jì)36個(gè)條目。本次研究對(duì)每個(gè)條目采用正向賦分,各維度初得分需分別計(jì)算,其中生理功能10～30分、軀體疼痛2～12分、總體健康5～25分、生理職能4～8分、情感職能3～6分、精神健康5～30分、社會(huì)功能2～10分、活力4～24分,再將初得分轉(zhuǎn)換為0～100分的標(biāo)準(zhǔn)分,最終計(jì)算總得分?？偡衷礁?表示患者生活質(zhì)量越好。該量表Cronbach's α系數(shù)為0.865,內(nèi)在一致性好,具有較高的信度[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用例(%)描述,采用2檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差描述,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用雙向分類重復(fù)測(cè)量方差分析,均為雙側(cè)檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者治療依從性得分比較

兩組患者治療依從性總分在時(shí)間、組間、組間與時(shí)間的交互效應(yīng)上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。其中遵醫(yī)服藥行為、不良服藥行為、日常生活管理行為評(píng)分兩組在時(shí)間、組間、組間與時(shí)間交互效應(yīng)上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);煙酒嗜好管理行為評(píng)分兩組在時(shí)間、組間效應(yīng)上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療依從性得分比較

2.3 兩組患者血壓比較

兩組患者收縮壓、舒張壓在時(shí)間、組間、組間與時(shí)間交互效應(yīng)上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血壓值比較mmHg

2.4 兩組患者生活質(zhì)量得分比較

兩組患者生活質(zhì)量總分在時(shí)間、組間效應(yīng)上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),在組間與時(shí)間交互效應(yīng)上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.035),其中生理功能、總體健康、生理職能、活力評(píng)分兩組在時(shí)間、組間效應(yīng)上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);軀體疼痛、情感職能、精神健康評(píng)分兩組在時(shí)間效應(yīng)上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);社會(huì)功能評(píng)分兩組在時(shí)間、組間、組間與時(shí)間交互效應(yīng)上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量得分比較

3 討論

3.1 基于IMB的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理模式可提高原發(fā)性高血壓患者的治療依從性

治療依從性是指患者對(duì)臨床建議的配合度。高血壓治療依從性的影響因素有疾病知識(shí)、疾病感知、高血壓自我護(hù)理動(dòng)機(jī)和醫(yī)療社會(huì)支持等[8]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月觀察組的治療依從性總分及各維度得分均較對(duì)照組提升明顯,治療依從性總分兩組在時(shí)間、組間、組間與時(shí)間交互效應(yīng)上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),其中遵醫(yī)服藥行為、不良服藥行為、日常生活管理行為評(píng)分兩組在時(shí)間、組間、組間與時(shí)間交互效應(yīng)上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);煙酒嗜好管理行為評(píng)分在時(shí)間、組間效應(yīng)上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明該延續(xù)護(hù)理模式可以有效改善原發(fā)性高血壓患者的治療依從性,這與楊艷麗[9]、陳錦秀[10]的研究結(jié)果相似。分析可能原因,與常規(guī)延續(xù)護(hù)理相比,該模式可以使患者得到更多的醫(yī)療支持,有問(wèn)題即可線上咨詢專業(yè)人員,同時(shí)通過(guò)創(chuàng)建知識(shí)庫(kù)模塊、動(dòng)機(jī)性訪談、自我管理行為追蹤等,使患者掌握更多的高血壓知識(shí),提升患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平,重塑自我護(hù)理動(dòng)機(jī),從而促進(jìn)患者行為的改變,進(jìn)一步提高了患者的治療依從性。

3.2 基于IMB的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理模式有助于控制原發(fā)性高血壓患者的血壓

有研究[1]顯示,我國(guó)高血壓的患病率呈逐年上升趨勢(shì),而高血壓的控制率僅為16.8%。而有效的自我管理可以較好地控制患者血壓,是高血壓診療的核心[11]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月觀察組患者的血壓水平較對(duì)照組下降更為明顯,收縮壓、舒張壓值兩組在時(shí)間、組間、組間與時(shí)間交互效應(yīng)上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明基于IMB的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理模式有助于控制原發(fā)性高血壓患者的血壓。分析可能原因,在基于IMB模型的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理模式下,患者通過(guò)線上強(qiáng)化理論知識(shí)學(xué)習(xí),充分認(rèn)識(shí)到高血壓管理的重要性,明確自我管理目標(biāo),通過(guò)動(dòng)機(jī)性訪談、病友間交流激發(fā)患者堅(jiān)持健康行為的動(dòng)機(jī),之后為患者提供持續(xù)的健康指導(dǎo),使患者內(nèi)在的健康意識(shí)經(jīng)動(dòng)機(jī)驅(qū)動(dòng)成功轉(zhuǎn)化為外在行為表現(xiàn),從而認(rèn)真執(zhí)行飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥等自我管理行為,使血壓得到有效控制。

3.3 基于IMB的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理模式可進(jìn)一步改善原發(fā)性高血壓患者的生活質(zhì)量

高血壓病程長(zhǎng)、治療周期長(zhǎng),易使患者產(chǎn)生疲倦,進(jìn)而影響治療效果及生活質(zhì)量[12]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月觀察組患者的生活質(zhì)量總分及生理功能、總體健康、生理職能、社會(huì)功能、活力5個(gè)維度得分均較對(duì)照組提升,生活質(zhì)量總分兩組在時(shí)間、組間效應(yīng)上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),在組間與時(shí)間交互效應(yīng)上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.035),其中生理功能、總體健康、生理職能、活力評(píng)分兩組在時(shí)間、組間效應(yīng)上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),社會(huì)功能評(píng)分兩組在時(shí)間、組間、組間與時(shí)間交互效應(yīng)上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明該延續(xù)護(hù)理模式可以更好地改善患者的生活質(zhì)量。分析可能原因,相較于常規(guī)延續(xù)護(hù)理,基于IMB的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理模式系統(tǒng)性、針對(duì)性更強(qiáng)。通過(guò)知識(shí)庫(kù)、科普推文等對(duì)觀察組進(jìn)行疾病知識(shí)、飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等指導(dǎo),填補(bǔ)患者高血壓知識(shí)的不足;通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+”線上咨詢使患者能及時(shí)得到專業(yè)的反饋,通過(guò)動(dòng)機(jī)性訪談、病友間交流、討論,分享經(jīng)驗(yàn),幫助患者認(rèn)識(shí)自身的不良行為,激發(fā)個(gè)人護(hù)理動(dòng)機(jī);通過(guò)門(mén)診復(fù)診提醒、自我管理行為追蹤,提高患者自我管理行為技巧。三者相互作用,使患者塑造并長(zhǎng)期堅(jiān)持健康行為,減少了并發(fā)癥及再入院率,提高了生活質(zhì)量。此外,干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月,兩組患者在軀體疼痛、情感職能、精神健康方面組間及組間與時(shí)間交互效應(yīng)上比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),原因可能與干預(yù)時(shí)間短及樣本的個(gè)體化差異有關(guān)。

3.4 本研究局限性

由于人力及資源限制,本研究存在的不足是未開(kāi)展多中心研究,且樣本量較小,后續(xù)將進(jìn)一步深入研究以驗(yàn)證結(jié)論。