蔣瑩瑩,蔣 玲,毛辰蓉,韓文娟,李學(xué)敏,王 宏,王敏丹

蘇州市立醫(yī)院,江蘇蘇州 215000

腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少和適應(yīng)證廣等優(yōu)點(diǎn)[1],能夠明顯減輕患者生理痛苦并促進(jìn)術(shù)后康復(fù),因而被廣泛運(yùn)用于臨床中。但腹腔鏡手術(shù)患者受全身麻醉、CO2氣腹等因素影響,極易引起圍手術(shù)期非計(jì)劃性低體溫[2]。圍手術(shù)期非計(jì)劃性低體溫是指在圍手術(shù)期由于各種原因?qū)е禄颊吆诵捏w溫小于36℃的現(xiàn)象[3]。臨床觀察,腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中非計(jì)劃性低體溫的發(fā)生率較高,一旦發(fā)生低體溫,會(huì)增加患者術(shù)中出血量、延長(zhǎng)術(shù)后蘇醒時(shí)間、增加手術(shù)部位感染發(fā)生率和心血管疾病發(fā)病率等,嚴(yán)重時(shí)引起心室顫動(dòng)、心搏驟停,甚至導(dǎo)致患者死亡[4]。亞太感染控制學(xué)會(huì)(Asia Pacific Society of Infection Control,APSIC)2019版外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南再次強(qiáng)調(diào),低體溫是手術(shù)部位感染發(fā)生的重要影響因素[5]。因此,本研究將預(yù)防腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中非計(jì)劃性低體溫的最佳證據(jù)[6]應(yīng)用于臨床護(hù)理決策,建立腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中體溫管理標(biāo)準(zhǔn)化流程,改進(jìn)護(hù)理工作程序,降低腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中非計(jì)劃性低體溫的發(fā)生率,從而促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高。

1 資料

選取蘇州市某三級(jí)甲等醫(yī)院2021年6月至11月腹腔鏡手術(shù)患者及手術(shù)室護(hù)士作為研究對(duì)象?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn):腹腔鏡手術(shù)患者;年齡≥18歲;排除合并心肺等其他重要器官?lài)?yán)重疾病、合并有凝血功能障礙等其他血液疾病、合并甲狀腺病史、患耳道疾病無(wú)法鼓膜測(cè)溫患者;知情同意,自愿參加本研究者。患者脫落標(biāo)準(zhǔn):手術(shù)暫停;術(shù)中改為開(kāi)腹手術(shù)。手術(shù)室護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn):取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書(shū);手術(shù)室工作年限≥1年;自愿參與本研究者;排除正在休假(包括病假、產(chǎn)假、婚假)或者進(jìn)修的手術(shù)室護(hù)士。手術(shù)室護(hù)士脫落標(biāo)準(zhǔn):中途放棄參加研究的手術(shù)室護(hù)士。證據(jù)應(yīng)用前(2021年6月至7月),納入腹腔鏡手術(shù)患者30例,證據(jù)應(yīng)用后(2021年10月至11月),納入腹腔鏡手術(shù)患者30例,研究過(guò)程中無(wú)脫落病例,兩組患者在年齡、性別、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、基礎(chǔ)體溫方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。證據(jù)應(yīng)用前后納入手術(shù)室護(hù)士40人,男5人、女35人;年齡25～48歲,平均(35.05±6.19)歲;大專(zhuān)學(xué)歷7人,本科及以上學(xué)歷33人;護(hù)齡≤5年2人,>5年38人;初級(jí)職稱(chēng)10人,中級(jí)職稱(chēng)22人,高級(jí)職稱(chēng)8人。實(shí)施過(guò)程中無(wú)脫落護(hù)士。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的倫理審核,倫理審查號(hào):K-2022-007-K01。

表1 患者一般資料比較

2 方法

按照證據(jù)應(yīng)用前基線(xiàn)審查、證據(jù)應(yīng)用實(shí)踐變革及證據(jù)應(yīng)用后再審查3個(gè)階段展開(kāi)此次研究。

2.1 證據(jù)應(yīng)用前基線(xiàn)審查

2.1.1確定循證問(wèn)題

降低腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中非計(jì)劃性低體溫的最佳證據(jù)有哪些?臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化是否可行?根據(jù)PIPOST[7]構(gòu)建模式,將臨床問(wèn)題轉(zhuǎn)化為循證問(wèn)題。證據(jù)應(yīng)用人群(population,P):腹腔鏡手術(shù)患者;干預(yù)措施(intervention,I):強(qiáng)制空氣加溫、加溫毯、循環(huán)水毯、隔熱材料、靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、靜脈液體加溫、沖洗液加溫、加熱加濕氣腹、加熱加濕二氧化碳、全身毯、身下毯;證據(jù)應(yīng)用實(shí)施者(professional,P):手術(shù)室護(hù)士;結(jié)局(outcome,O):腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中低體溫發(fā)生率、術(shù)后蘇醒時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)室護(hù)士對(duì)低體溫預(yù)防和管理的認(rèn)知水平;證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所(setting,S):手術(shù)室;證據(jù)資源類(lèi)型(type of evidence,T):指南、證據(jù)總結(jié)、專(zhuān)家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

2.1.2組建循證小組

循證小組成員共13人,包括1名復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心導(dǎo)師及12名蘇州市某三級(jí)甲等醫(yī)院臨床醫(yī)護(hù)人員。護(hù)理中心導(dǎo)師為本項(xiàng)目總顧問(wèn),負(fù)責(zé)指導(dǎo)項(xiàng)目開(kāi)展。臨床醫(yī)護(hù)人員包括護(hù)理部主任1人,負(fù)責(zé)督導(dǎo)本項(xiàng)目的進(jìn)程;外科科護(hù)士長(zhǎng)1人,負(fù)責(zé)整體方案的統(tǒng)籌和協(xié)調(diào);護(hù)士長(zhǎng)1人,為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人;主任醫(yī)師2人,負(fù)責(zé)項(xiàng)目的協(xié)調(diào)與實(shí)施;護(hù)士7人,其中3名參加過(guò)復(fù)旦大學(xué)循證中心培訓(xùn),負(fù)責(zé)項(xiàng)目質(zhì)量控制、協(xié)調(diào)、設(shè)計(jì)審查指標(biāo)和進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,2名負(fù)責(zé)證據(jù)總結(jié)、評(píng)價(jià)及變革實(shí)施全過(guò)程,2名負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集和分析。

2.1.3獲取證據(jù)

本研究按照“6S”證據(jù)模型[8],自上而下進(jìn)行計(jì)算機(jī)證據(jù)檢索。檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括BMJ Best Practice、UpToDate、Cochrane Library、JBI循證衛(wèi)生保健國(guó)際合作中心圖書(shū)館、國(guó)際指南圖書(shū)館(Guidelines International Network)、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南網(wǎng)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)、MEDLINE、PubMed、Embase、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(tái)等。中文檢索主題詞:“腹腔鏡/微創(chuàng)/內(nèi)窺鏡/腔鏡”“圍術(shù)期/圍手術(shù)期/術(shù)中”“低體溫/體溫過(guò)低”。英文檢索主題詞:“l(fā)aparoscope/laparoscopic/minimal invasive/endoscope/endoscopy” “perioperative/ peri-operative/ intra-operative”“hypothermia”。最終從12篇文獻(xiàn)[3,9-19]中總結(jié)出15項(xiàng)證據(jù),見(jiàn)文獻(xiàn)[6]。

2.1.4制訂質(zhì)量審查指標(biāo)

由循證小組負(fù)責(zé)人組織專(zhuān)家小組成員對(duì)證據(jù)從可行性、適宜性、有效性和臨床意義4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)分析,結(jié)合Predictors評(píng)分表[20]相關(guān)內(nèi)容,制定相應(yīng)的審查指標(biāo)8條。見(jiàn)表2。

表2 預(yù)防腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中非計(jì)劃性低體溫的審查指標(biāo)

2.1.5資料收集方法

實(shí)施證據(jù)應(yīng)用前的基線(xiàn)審查:于2021年6月至7月對(duì)30例腹腔鏡手術(shù)患者及40名手術(shù)室護(hù)士開(kāi)展基線(xiàn)調(diào)查,采用現(xiàn)場(chǎng)查看法、問(wèn)卷調(diào)查法等方法收集。證據(jù)應(yīng)用前的基線(xiàn)審查結(jié)果:指標(biāo)6的執(zhí)行率90.0%(27/30),其他指標(biāo)(1、2、3、4、5、7、8)的執(zhí)行率分別為62.5%(25/40)、16.7%(5/30)、40.0%(12/30)、16.7%(5/30)、0%、70.0%(21/30)、0%,表明臨床指標(biāo)所代表的證據(jù)與實(shí)踐存在較大差距。

2.2 證據(jù)應(yīng)用變革

2.2.1分析障礙因素和促進(jìn)因素

根據(jù)基線(xiàn)審查結(jié)果進(jìn)行障礙因素及促進(jìn)因素分析,小組成員根據(jù)渥太華研究應(yīng)用模式(Ottawa Model of Research Use,OMRU)[21],對(duì)基線(xiàn)審查指標(biāo)的執(zhí)行率逐條探討,對(duì)證據(jù)應(yīng)用過(guò)程中的基于證據(jù)的變革、潛在采納者及實(shí)踐環(huán)境中障礙因素和促進(jìn)因素進(jìn)行全面分析,并制定相應(yīng)的對(duì)策,見(jiàn)表3。

表3 障礙因素和促進(jìn)因素分析及對(duì)策

2.2.2實(shí)踐變革

于2021年8月至9月行實(shí)踐變革?；谘C修訂低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表(結(jié)合Predictors評(píng)分表相關(guān)內(nèi)容)并制定腹腔鏡手術(shù)術(shù)中體溫管理標(biāo)準(zhǔn)化流程。該評(píng)估表增加了風(fēng)險(xiǎn)概率及相應(yīng)的保溫措施,低風(fēng)險(xiǎn)為風(fēng)險(xiǎn)概率≤70%,采取措施為被動(dòng)保溫(毛毯)+溫?zé)釠_洗液;中風(fēng)險(xiǎn)為風(fēng)險(xiǎn)概率>70%～<80%,采取措施為被動(dòng)保溫(毛毯)+溫?zé)釠_洗液+充氣式加溫毯;高風(fēng)險(xiǎn)為風(fēng)險(xiǎn)概率≥80%,采取措施為被動(dòng)保溫(毛毯)+溫?zé)釠_洗液+充氣式加溫毯+加溫CO2氣腹?；谧C據(jù)并結(jié)合醫(yī)院手術(shù)室實(shí)際情況制訂了腹腔鏡術(shù)中體溫管理標(biāo)準(zhǔn)化流程,見(jiàn)文獻(xiàn)[22]。并在科會(huì)上對(duì)手術(shù)室全體人員進(jìn)行集中式培訓(xùn)。開(kāi)展多元化知識(shí)培訓(xùn):低年資護(hù)士以及剛輪轉(zhuǎn)入手術(shù)室的護(hù)士缺乏低體溫對(duì)患者危害的認(rèn)知,對(duì)此科內(nèi)定時(shí)對(duì)手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行低體溫預(yù)防的知識(shí)培訓(xùn),定期進(jìn)行理論考核,每周二、四的晨間提問(wèn)加入相關(guān)低體溫預(yù)防的內(nèi)容,并列入考核;加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室護(hù)士循證知識(shí)的培訓(xùn),提高其依據(jù)證據(jù)采取預(yù)防低體溫措施的執(zhí)行力;制定手術(shù)體位思維導(dǎo)圖,幫助低年資護(hù)士牢記各種手術(shù)體位,降低加溫毯型號(hào)使用的錯(cuò)誤率;釘釘及微信群定期發(fā)放預(yù)防低體溫的相關(guān)知識(shí)及課件,手術(shù)室護(hù)士可隨時(shí)翻閱。購(gòu)買(mǎi)及引進(jìn)相關(guān)設(shè)備:科室向設(shè)備科申請(qǐng)購(gòu)買(mǎi)了耳溫槍設(shè)備2臺(tái),引進(jìn)側(cè)臥位型號(hào)的加溫毯以及CO2氣腹加溫模塊,在科會(huì)及晨會(huì)上定期培訓(xùn)耳溫槍、側(cè)臥位型號(hào)的加溫毯以及CO2氣腹加溫模塊的使用方法,并進(jìn)行操作技能考核。開(kāi)展多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作:與麻醉科主任溝通,加強(qiáng)麻醉醫(yī)生對(duì)鼻咽溫探頭放入的正確位置及深度的培訓(xùn),掌握放置鼻咽溫探頭的方法,在巡回護(hù)士工作繁忙之時(shí)可以由麻醉醫(yī)生幫助監(jiān)督和調(diào)整鼻咽溫探頭的位置,鼻咽溫探頭放置深度為鼻尖至耳垂的距離[23];由術(shù)前準(zhǔn)備室護(hù)士代替手術(shù)室巡回護(hù)士預(yù)先對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行Predictors評(píng)分,對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者使用耳溫槍測(cè)量體溫并記錄,減輕巡回護(hù)士的工作量。開(kāi)展新技術(shù):發(fā)明了一種輸液用的保溫套(實(shí)用新型專(zhuān)利,專(zhuān)利號(hào):ZL 2022 2 0035500.9),此技術(shù)可以對(duì)靜脈輸液及腹腔沖洗液進(jìn)行保溫,避免液體在室溫下冷卻,從而降低腹腔鏡手術(shù)患者低體溫的發(fā)生。

2.3 證據(jù)應(yīng)用后審查

2021年10月至11月納入腹腔鏡手術(shù)患者30例,審查方法與基線(xiàn)審查方法相同,采集患者的資料及40名手術(shù)室護(hù)士的相關(guān)資料。

3 效果評(píng)價(jià)及結(jié)果

3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.1.1手術(shù)室護(hù)士認(rèn)知水平

手術(shù)室護(hù)士對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者非計(jì)劃性低體溫的預(yù)防及管理的認(rèn)知水平采取自擬的相關(guān)知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷,主要包括腹腔鏡手術(shù)患者低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、體溫監(jiān)測(cè)、環(huán)境溫度、被動(dòng)和主動(dòng)保溫措施5個(gè)維度,每個(gè)維度包括5道選擇題,每題4分,總分為100分,分值越高,表明護(hù)士的認(rèn)知水平越高,分?jǐn)?shù)≥80分為合格。

3.1.2各項(xiàng)審查指標(biāo)執(zhí)行情況

采用自行設(shè)計(jì)的腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中非計(jì)劃性低體溫的查檢表,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看、翻閱資料等方法收集各項(xiàng)審查指標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況。審查指標(biāo)執(zhí)行率=臨床實(shí)踐中符合審查指標(biāo)的例數(shù)/審查指標(biāo)的所有例數(shù)×100%。

3.1.3治療相關(guān)結(jié)局指標(biāo)

3.1.3.1 低體溫發(fā)生率

本研究術(shù)前采用紅外線(xiàn)耳溫槍對(duì)患者進(jìn)行體溫測(cè)量,術(shù)中采用一次性無(wú)菌體腔溫度傳感器進(jìn)行體溫的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。低體溫判斷:手術(shù)開(kāi)始至手術(shù)結(jié)束離開(kāi)手術(shù)間前任何一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的體溫<36℃。

3.1.3.2 術(shù)后蘇醒時(shí)間

術(shù)后蘇醒時(shí)間為患者手術(shù)結(jié)束入術(shù)后恢復(fù)室至患者蘇醒離開(kāi)術(shù)后恢復(fù)室返回病房的時(shí)間。

3.1.3.3 患者住院時(shí)間

患者住院時(shí)間為患者入院至患者手術(shù)結(jié)束后出院離開(kāi)的時(shí)間。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)分布定量資料采用M(P25,P75)表示,采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例(%)表示,組間比較采用2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法,組內(nèi)采用配對(duì)2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

3.3.1證據(jù)應(yīng)用前后各項(xiàng)審查指標(biāo)執(zhí)行情況

指標(biāo)1為“手術(shù)室護(hù)士對(duì)低體溫預(yù)防及管理的認(rèn)知水平”,證據(jù)應(yīng)用前40名護(hù)士中知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷分?jǐn)?shù)≥80分的有25人,證據(jù)應(yīng)用后≥80分的有38人,認(rèn)知水平合格率由證據(jù)應(yīng)用前的62.5%上升至證據(jù)應(yīng)用后的95.0%,2=13.00,P<0.001。指標(biāo)2、3、4、5、7、8證據(jù)應(yīng)用后優(yōu)于證據(jù)應(yīng)用前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士對(duì)審查指標(biāo)執(zhí)行率比較 %

3.3.2證據(jù)應(yīng)用前后治療相關(guān)結(jié)局指標(biāo)比較

證據(jù)應(yīng)用后腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中非計(jì)劃性低體溫的發(fā)生率由33.0%降至10.0%,患者術(shù)后蘇醒時(shí)間明顯縮短且減少了患者住院時(shí)間,見(jiàn)表5。

表5 證據(jù)應(yīng)用前后治療相關(guān)結(jié)局指標(biāo)比較例(%)

4 討論

4.1 證據(jù)應(yīng)用的科學(xué)性和安全性分析

本研究按照“6S”證據(jù)模型,自上而下進(jìn)行計(jì)算機(jī)證據(jù)檢索,檢索的證據(jù)為與腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中非計(jì)劃性低體溫密切相關(guān)的指南、專(zhuān)家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。證據(jù)匯總后建立審查指標(biāo),構(gòu)建循證團(tuán)隊(duì),分析了障礙因素和促進(jìn)因素,并提出了對(duì)策,促進(jìn)證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化。說(shuō)明證據(jù)應(yīng)用過(guò)程具有科學(xué)性和安全性。

4.2 證據(jù)應(yīng)用實(shí)踐提升了手術(shù)室護(hù)士對(duì)各項(xiàng)預(yù)防措施執(zhí)行率

團(tuán)隊(duì)制定的審查指標(biāo)包含在系統(tǒng)規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化流程中,給手術(shù)室護(hù)士采取預(yù)防措施提供了有力依據(jù),手術(shù)室護(hù)士可按照流程步驟逐一完成各項(xiàng)審查指標(biāo),包括評(píng)估、不同低體溫風(fēng)險(xiǎn)患者的相應(yīng)預(yù)防措施等,而不再依據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)選擇。因此,在證據(jù)應(yīng)用后各項(xiàng)指標(biāo)均有了明顯的提高,但指標(biāo)2和指標(biāo)8執(zhí)行率在證據(jù)應(yīng)用后仍較低。分析其原因可能是因?yàn)榻优_(tái)手術(shù)時(shí),術(shù)前準(zhǔn)備室護(hù)士工作忙碌,對(duì)患者的評(píng)估有遺漏,導(dǎo)致巡回護(hù)士未給部分患者使用加溫毯;由于引進(jìn)的側(cè)臥位加溫毯型號(hào)不匹配,導(dǎo)致使用時(shí)影響手術(shù)視野,因此部分側(cè)臥位患者并未給予側(cè)臥位加溫毯的使用。

4.3 循證護(hù)理實(shí)踐方案有效可行

有調(diào)查顯示,護(hù)士在低體溫和正常體溫的定義、發(fā)生低體溫的危險(xiǎn)因素和預(yù)防圍手術(shù)期低體溫的策略方面存在顯著的知識(shí)差距,圍手術(shù)期護(hù)士的知識(shí)和技能可以預(yù)防患者低體溫以及不良后果的發(fā)生[20]。本研究通過(guò)循證實(shí)踐,提高了手術(shù)室護(hù)士對(duì)術(shù)中非計(jì)劃性低體溫的認(rèn)知水平,提高了手術(shù)室護(hù)士的循證思維,提升了其科研創(chuàng)新能力,并將其轉(zhuǎn)化為臨床上的落實(shí),提高了指標(biāo)執(zhí)行率,明顯降低了腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中非計(jì)劃性低體溫的發(fā)生率,縮短了麻醉恢復(fù)室蘇醒時(shí)間,減少了患者住院時(shí)間。說(shuō)明循證護(hù)理實(shí)踐方案有效可行。

4.4 本研究局限性

此次循證護(hù)理實(shí)踐不僅降低了腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中非計(jì)劃性低體溫的發(fā)生率,也對(duì)科室制度、 設(shè)備、人員等做了很大的改變。但本研究也存在一定的局限性,在證據(jù)實(shí)踐時(shí)僅用于一家醫(yī)院手術(shù)患者,今后需要在其他醫(yī)院手術(shù)患者中進(jìn)行推廣證據(jù)的轉(zhuǎn)化。