高洋 潘榮 姜永梅

新型冠狀病毒肺炎是一種急性呼吸系統(tǒng)感染性疾病，主要癥狀為發(fā)熱，咳嗽，經(jīng)常伴有缺氧，呼吸急促，是以發(fā)熱、咳嗽、乏力、咽痛、肌痛為主要表現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)急性傳染病，常伴有低氧血癥，可快速出現(xiàn)呼吸困難，然后發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿毒癥休克及多器官衰竭等[1，2]。在2022 年底，隨著新冠感染高峰的到來，我院收治了大量新冠感染患者，主要以抗病毒藥物和激素、營養(yǎng)支持等對癥治療為主[3]，其中許多患者都會伴隨著低氧血癥，以及呼吸功能下降，逐漸發(fā)展為重癥肺炎，最終造成呼吸衰竭。還有一些患者因?yàn)樘邓ㄗ枞麣獾?，引起通氣換氣障礙，患者氣短喘憋加重，血氧飽和度急劇下降，經(jīng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣后呼吸肌萎縮，形成惡性循環(huán)，因此如何盡快改善患者呼吸功能，避免新冠肺炎輕型或者普通型轉(zhuǎn)化為重型需要科學(xué)有效的防治手段。所以在我院各臨床科室請急性期呼吸康復(fù)小組進(jìn)行會診行床旁呼吸康復(fù)治療的過程中發(fā)現(xiàn)，通過實(shí)施主動循環(huán)呼吸技術(shù)（Active cycles of breathing techniques，ACBT）和體外膈肌起搏治療，患者的呼吸功能得到顯著提高，并且重度肺炎的發(fā)病率和病死率降低，本研究選擇2022 年11 月～2023 年1 月我院收治的60 例新冠肺炎普通型患者為研究對象，對其臨床資料進(jìn)行臨床觀察。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究選取2022 年11 月～2023 年1 月在呼吸、感染、急診和重癥監(jiān)護(hù)室中住院治療的新冠肺炎普通型患者60 例為研究對象，研究過程中有3 例脫落給予相應(yīng)補(bǔ)齊。入選病例隨機(jī)分成研究組與對照組，各30 例。其中男33 例，女27 例，年齡40～80 周歲。兩組年齡、性別、APACHE Ⅱ評分等情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基本資料對比（）

表1 兩組患者基本資料對比（）

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①40～80 周歲；②新型冠狀病毒感染，并有明顯的流行病學(xué)史；③有發(fā)熱、咳嗽、痰多、呼吸困難、乏力、咽痛、肌痛等臨床癥狀；④其他指標(biāo)：對呼吸道或血樣進(jìn)行 NCAV 核酸檢測，并在肺部CT 上發(fā)現(xiàn)與新冠肺炎的早期影像特征一致的多個(gè)小斑或磨砂樣病變[4，5]；⑤意識清醒，可以進(jìn)行復(fù)健。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①心率超過130 次/min，或者低于50 次/min，血壓超過180/100mmHg 或者低于90/60mmHg，呼吸超過35 次/min，指動脈含氧量低于90%者；②無癥狀或輕度感染的新型冠狀病毒肺炎患者；③需要機(jī)械通氣的嚴(yán)重肺炎患者；④狀態(tài)不穩(wěn)，有復(fù)健禁忌證（包括胃腸道出血、急性心房顫動、急性心肌梗死、癲癇、肺栓塞等）者；⑤其他情況，如肋骨斷裂、使用了心律調(diào)節(jié)器等患者。

1.4 研究方法由康復(fù)醫(yī)師對患者進(jìn)行病情評估，掌握適應(yīng)證、禁忌證，嚴(yán)格執(zhí)行納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。研究過程中由康復(fù)醫(yī)師與治療師共同完成康復(fù)評定。兩組患者均口服阿茲夫定片5mg，1 次/d，地塞米松靜脈滴注10mg，1 次/d，常規(guī)霧化，吸痰，每日8h 仰臥位通氣。

1.4.1 研究組 研究組應(yīng)用主動循環(huán)呼吸技術(shù)（ACBT）：①呼吸控制：引導(dǎo)患者放松上胸、肩膀，盡可能利用下胸、膈肌進(jìn)行呼吸。用最少的力量來獲得最大的有效呼吸；②擴(kuò)胸訓(xùn)練：引導(dǎo)患者深吸一口氣，最后閉氣3s，再由被動呼出，以促進(jìn)肺部再次膨脹，清除多余的氣道分泌物。在實(shí)施手法過程中，治療者會將兩只手放在患者兩側(cè)的胸壁上，以感知胸腔的膨脹程度，每個(gè)ACBT 周期，在3 個(gè)TEE 周期后停止，隨后進(jìn)行呼吸調(diào)節(jié)；③大力呼出法：包括1～2次大力呼出，與擦拭玻璃杯或眼鏡時(shí)呼出的氣體相似，隨后進(jìn)行呼吸控制，利用呵氣清理氣道[6，7]。

體外膈肌起搏：患者取仰臥位，將一對電極貼在雙側(cè)頸部胸鎖乳突肌中下1/3 的位置，另一對置于雙側(cè)鎖骨中線第二肋間處。頻率10Hz，1 次/d，20min/次。

1.4.2 對照組 在進(jìn)行常規(guī)藥物氧療的時(shí)候，還需要定期地對患者使用傳統(tǒng)的翻身叩拍方法，即手持半杯狀,依肺葉段走行進(jìn)行有序叩拍,每天每隔2h翻身叩拍1 次,叩拍頻率>80 次/min,每次10min。間斷吸痰、霧化，嚴(yán)格進(jìn)行氣道管理。

1.5 觀察指標(biāo)一般新型冠狀病毒感染的時(shí)間為2～3 周，因此本研究記錄治療前及治療后7 天、14天患者的血氧飽和度；肺功能指標(biāo)：第一秒用力呼氣容積（FEV1）、呼氣峰值流速（PEF）、最大吸氣壓（MIP）、最大呼氣壓（MEP）；重癥肺炎發(fā)生率及平均住院天數(shù)。肺功能指標(biāo)檢測采用賽客呼吸訓(xùn)練器完成,型號:S2，重癥肺炎可以通過復(fù)查胸部CT 以輔助診斷。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用n 或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療中研究組1 例脫落（因膽系感染轉(zhuǎn)科治療），對照組2 例脫落（分別因消化道出血和心衰加重終止治療），以上兩組均給予相應(yīng)補(bǔ)齊。研究組共有2 例(6.67%)新冠肺炎加重，其中1 例行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療，對照組共有8 例新冠肺炎加重形成重癥肺炎，其中4 例由于呼吸衰竭，進(jìn)一步予氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療。與對照組同時(shí)間點(diǎn)比較，研究組患者血氧飽和度、肺功能參數(shù)均顯著較高，且隨康復(fù)治療時(shí)間延長變化更顯著（P<0.05），見表2。研究組重癥肺炎發(fā)生率較低（26.67% vs.6.67%，χ2=4.32，P=0.04），平均住院天數(shù)較短[（17.2±4.6）d vs.（14.2±3.2）d，t=2.932，P=0.005]。

表2 兩組治療前及治療后7、14d 的肺功能指標(biāo)及血氧飽和度對比（）

表2 兩組治療前及治療后7、14d 的肺功能指標(biāo)及血氧飽和度對比（）

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與同組治療后7d 比較，△P<0.05

3 討論

新冠病毒的目標(biāo)器官是肺，會對人體的肺泡和支氣管造成損傷，從而對呼吸系統(tǒng)的功能造成影響[8]。在患者的胸部CT 中通?？梢钥吹皆诜尾坑邪咂瑺罨蚰ゲＡв埃瑫r(shí)在雙側(cè)肺中出現(xiàn)浸潤性病灶?；颊叩姆闻莞羰艿角址?，肺泡壁上皮脫落，肺泡腔內(nèi)充滿大量以漿液、纖維素、單核巨噬細(xì)胞等物質(zhì)為主的炎性滲出物[9，10]。在肺部的支氣管里如出現(xiàn)痰栓，會引起通氣障礙，因?yàn)榉尾渴艿讲《镜那忠u而使功能受到損害，患者會出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸短促、喘憋、痰液滯留等呼吸道癥狀[11]。如果是高齡、肥胖、基礎(chǔ)疾病多的高?；颊?，或者是因?yàn)闆]有足夠的醫(yī)學(xué)手段進(jìn)行有效介入者就會迅速發(fā)展為重型和危重型。如果患者病程持續(xù)時(shí)間及臥床時(shí)間較長，會造成膈肌力量減弱，膈肌上移，胸廓擴(kuò)展受到限制，肺通氣效率降低，加重肺部感染，導(dǎo)致呼吸衰竭，最終經(jīng)機(jī)械通氣治療，預(yù)后不佳[12]。因而，盡快緩解缺氧狀態(tài)，改善并提升呼吸功能，減少新冠病毒感染者的重癥率、病死率以及減少新冠病毒感染者的入院天數(shù)，具有十分重要的意義。

通過手法、體位等方式，調(diào)節(jié)患者的呼吸、氣道輪廓，提高患者的通氣/血液灌流，改善患者的通氣、換氣功能。控制呼吸可以讓患者的神經(jīng)得到舒緩，讓呼吸肌完全放松；胸部舒張練習(xí)可以增強(qiáng)肺部的吸氣能力，從而提高肺部的含氧量，深呼吸法有兩種，即低肺容積位哈氣和高肺容積位哈氣。首先進(jìn)行低肺容積位下哈氣，使遠(yuǎn)端的小氣道分泌物移動到近端大氣道，再以高肺容積位哈氣使氣道分泌物排出體外，降低氣道阻力、促進(jìn)肺復(fù)張，使肺部機(jī)能達(dá)到最佳狀態(tài)[13]。

呼吸肌的功能強(qiáng)弱是決定患者預(yù)后的重要因素，相關(guān)研究已證實(shí)通過采用體外膈肌起搏能夠使促進(jìn)患者的膈肌纖維從Ⅱb 型轉(zhuǎn)化為Ⅰ、Ⅱa 型，增加氧化酶活性，并促進(jìn)膈肌線粒體鈣離子的攝取-釋放，改善興奮-收縮偶聯(lián)，提高膈肌的有氧代謝能力、收縮力及耐力，增加膈肌血供，可以預(yù)防膈肌竊流、膈肌萎縮，從而增大胸廓體積，增加潮氣量，改善肺通氣功能[14]。

本研究對比顯示在常規(guī)藥物及氣道管理的基礎(chǔ)上，應(yīng)用ACBT 聯(lián)合體外膈肌起搏對新冠肺炎普通型患者的治療效果更佳，可以有效改善患者的呼吸功能、提高膈肌力量，從而減少危重癥的發(fā)生率，大幅縮短了患者的住院時(shí)間，在此次疫情中發(fā)揮了重要作用，獲得臨床醫(yī)生和患者的高度認(rèn)可，我們會在今后的康復(fù)工作中繼續(xù)總結(jié)、完善及推廣應(yīng)用。