楊芳 肖輝 魏亞瓊

1連云港市中醫(yī)院腦病科，連云港 222000；2連云港市中醫(yī)院血液凈化室，連云港 222000

腦卒中治療后吞咽功能障礙有急性與慢性功能障礙兩種，報(bào)道顯示，獲得性腦損傷期間發(fā)生的吞咽功能障礙即為吞咽障礙，多為急性功能障礙，其發(fā)生水平為22%～70%，可持續(xù)至少6個(gè)月［1］。吞咽障礙后患者癥狀表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、脫水，甚至出現(xiàn)肺炎、氣道阻塞與支氣管感染等嚴(yán)重癥狀，引起患者出現(xiàn)孤立、焦慮等負(fù)性情緒［2］。吞咽障礙發(fā)生后對(duì)患者的影響巨大，可能導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良或者肺部并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)患者生存質(zhì)量有著負(fù)性影響，不利于患者預(yù)后［3］。因此，治療吞咽障礙對(duì)預(yù)防腦卒中死亡有著積極意義。本文通過(guò)循證醫(yī)學(xué)對(duì)急性腦卒中功能障礙的護(hù)理敏感性指標(biāo)進(jìn)行探討，為臨床提供有效理論依據(jù)，并為相應(yīng)領(lǐng)域提供參考依據(jù)。

資料與方法

1.一般資料

選取連云港市中醫(yī)院2020年1月至2021年10月收治70例急性腦卒中吞咽功能障礙患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以隨機(jī)數(shù)列法分為觀察組（35例）與對(duì)照組（35例）。⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT/核磁下確診為急性腦卒中；洼田飲水實(shí)驗(yàn)確診為吞咽障礙；符合《急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療方法中國(guó)專家共識(shí)》相關(guān)內(nèi)容［4］；神志清晰，可配合調(diào)查研究；標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表［5］（Standardized Swallowing Assessment，SSA）顯示異常。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：器官衰竭或者耐受力差；其他誘因?qū)е峦萄世щy；合并肺炎。兩組患者的年齡、性別、疾病現(xiàn)狀等基線資料比較，差異有均衡性，可比（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組急性腦卒中吞咽功能障礙患者基線資料比較

本研究通過(guò)連云港市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（201916），且本研究患者和家屬對(duì)本研究知情同意。

2.研究方法

2.1.對(duì)照組 使用常規(guī)護(hù)理評(píng)估與護(hù)理干預(yù)措施，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生及護(hù)士對(duì)急性腦卒中患者吞咽功能障礙進(jìn)行評(píng)估，并采取常規(guī)護(hù)理方案，包括功能評(píng)價(jià)、吞咽訓(xùn)練、健康教育、不良事件控制等，護(hù)理干預(yù)時(shí)間2周。

2.2.觀察組 以循證理念為基礎(chǔ)構(gòu)建早期康復(fù)護(hù)理敏感指標(biāo)，主要內(nèi)容如下：⑴成立急性腦卒中吞咽功能小組，組內(nèi)成員均需本科學(xué)歷以上，由1名護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，并由護(hù)理專家進(jìn)行統(tǒng)一的護(hù)理培訓(xùn)，選擇“急性腦卒中、吞咽障礙、早期康復(fù)、評(píng)價(jià)指標(biāo)”為關(guān)鍵詞，檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)（中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等數(shù)據(jù)庫(kù)），外文檢索以“acute stroke，swallowing disorder，early rehabilitation， evaluation indicators”檢索美國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（Pubmed）、Cochrane圖書館、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所網(wǎng)站（NICE）、美國(guó)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)（NDNQI），使用PICO法檢索相關(guān)內(nèi)容包括問(wèn)題的對(duì)象（patient or population，患者）、干預(yù)措施（intervention，方法）、其他措施（comparison，因素）、結(jié)果（outcome，診療效果）。具體內(nèi)容為吞咽功能癥狀表現(xiàn)、訓(xùn)練評(píng)估、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)等內(nèi)容，于每周五17∶00—18∶00通過(guò)小組會(huì)議的方式交流并總結(jié)，根據(jù)患者臨床實(shí)際情況，制定更為專業(yè)化的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施。以2名10年以上臨床工作人員通過(guò)互盲方式重新構(gòu)建文獻(xiàn)指標(biāo)，將其進(jìn)行獨(dú)立的納入、篩選以及提取。若對(duì)護(hù)理指標(biāo)有沖突或者意見(jiàn)不同則由第3名成員進(jìn)行裁決，以此形成一致想法的。依據(jù)歐洲指南研究與評(píng)估系統(tǒng)Ⅱ［6］（AGREEⅡ）對(duì)其進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，初步擬定吞咽障礙早期康復(fù)護(hù)理敏感指標(biāo)，并經(jīng)德爾菲法篩選其中權(quán)重高、質(zhì)量?jī)?yōu)的系統(tǒng)文獻(xiàn)共計(jì)5項(xiàng)可用于反映急性腦卒中早期吞咽功能障礙護(hù)理敏感指標(biāo)。⑵指標(biāo)內(nèi)容：①吞咽功能訓(xùn)練。以才藤氏吞咽障礙Likert7級(jí)評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)對(duì)患者吞咽功能障礙進(jìn)行評(píng)估，每周2次。觀察非消化道出血者，依據(jù)評(píng)估得分，其中1～2級(jí)患者使用鼻飼，3～5級(jí)患者經(jīng)引導(dǎo)使用攝食，≥6級(jí)患者在指導(dǎo)下進(jìn)行餐前咽喉冷刺激、空吞咽以及口腔肌群訓(xùn)練，持續(xù)15 min。②健康教育指標(biāo)。告知一口量、進(jìn)食器具/環(huán)境/體位、食物類型、食團(tuán)入口等，告知患者交互、空吞咽等方法的使用，對(duì)冰刺激、口腔肌群訓(xùn)練康復(fù)措施有所掌握，持續(xù)20 min。③康復(fù)預(yù)警指標(biāo)。檢查“警戒性”白板張貼規(guī)范，警戒安全性指標(biāo)等，每天檢查2次。⑶指標(biāo)完成程度核查。安排護(hù)士定期對(duì)吞咽功能指標(biāo)完成情況進(jìn)行文書記錄，其中知曉率內(nèi)容指標(biāo)的評(píng)估采取隨機(jī)抽樣法進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，擬定康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷（＞80分為合格），每天核查2次。最終依據(jù)柏拉圖二八原則尋求重點(diǎn)質(zhì)控指標(biāo)，由責(zé)任護(hù)士每月反饋結(jié)果，對(duì)吞咽功能進(jìn)行持續(xù)性護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)［7］。

3.觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分別在入院第1天，入院后2周進(jìn)行評(píng)估，以同一康復(fù)醫(yī)師對(duì)患者使用研究工具測(cè)量，包括以下內(nèi)容：⑴洼田飲水試驗(yàn)。準(zhǔn)備30 ml溫開水，叮囑患者以端坐位與半臥位飲下溫水，觀察患者是否發(fā)生嗆咳現(xiàn)象，對(duì)飲水次數(shù)與飲水時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行記錄，將其制定不同的分值。1級(jí)：能夠一次性咽下30 ml溫水，無(wú)嗆咳；2級(jí)：需至少2次，能完整咽下30 ml水，無(wú)嗆咳；3級(jí)：能一次咽下30 ml溫水，有嗆咳；4級(jí)：分2次咽下，有嗆咳；5級(jí)：頻繁嗆咳，難以完全咽下。分?jǐn)?shù)低表示吞咽功能高。⑵功能性經(jīng)口進(jìn)食量表（Functional Oral Intake Scale，F(xiàn)OIS）［8］。本量表分7個(gè)級(jí)別反映患者進(jìn)食功能，1分：不能完全經(jīng)口進(jìn)食；2分：管道輔助進(jìn)食；3分：管道輔助，經(jīng)口單一進(jìn)食；4分：完全經(jīng)口單一進(jìn)食；5分：完全經(jīng)口進(jìn)食多種食物，需代償；6分：完全經(jīng)口，無(wú)代償，有食物類型限制；7分：完全經(jīng)口進(jìn)食，無(wú)食物類型限制。Cronbach's α=0.904。⑶標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（Video Fluoroscopic Swallowing Study，VFSS）［9］：該量表是評(píng)定吞咽功能障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”，評(píng)分依據(jù)是根據(jù)患者口腔期、吞咽期患者的誤吸情況進(jìn)行評(píng)分，分值0～10分，分值高說(shuō)明患者吞咽功能良好。⑷采用全自動(dòng)生物化學(xué)分析系統(tǒng)及電子體重秤、身高儀，檢測(cè)體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血清白蛋白（BSA）、血紅蛋白（Hb）等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，BMI正常值18.5～23.9 kg/m2，BSA正常值40～60 g/L，Hb正常值男性120～160 g/L、女性110～150 g/L。⑸觀察不良事件發(fā)生率，如吸入性肺炎、窒息、口腔感染、誤吸等。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

聯(lián)合EXCEL軟件與IBMSPSS Statistics26進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，使用夏皮洛-威爾克（Shapiro-Wilk，SW）檢驗(yàn)正態(tài)性，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.吞咽功能比較

干預(yù)前，兩組洼田飲水試驗(yàn)、VFSS評(píng)分、FOIS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)2周后，兩組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分均低于干預(yù)前，觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）；干預(yù)2周后，兩組VFSS評(píng)分、FOIS評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組均高于對(duì)照組（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組急性腦卒中吞咽功能障礙患者干預(yù)前后各評(píng)分比較（分，）

表2 兩組急性腦卒中吞咽功能障礙患者干預(yù)前后各評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組以循證理念重新構(gòu)建急性腦卒中吞咽功能障礙早期康復(fù)敏感指標(biāo)；VFSS為標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表，F(xiàn)OIS為功能性經(jīng)口進(jìn)食量表；與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05

干預(yù)2周后4.26±0.45a 3.89±0.51a 3.218 0.002組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)35 35洼田飲水試驗(yàn)干預(yù)前4.15±1.25 4.68±1.27 1.760 0.083干預(yù)2周后2.12±0.46a 2.46±0.45a 3.126 0.003 VFSS評(píng)分干預(yù)前4.57±0.76 4.89±0.78 1.738 0.087干預(yù)2周后6.43±1.07a 5.48±1.16a 3.561 0.001 FOIS評(píng)分干預(yù)前2.45±0.41 2.50±0.49 0.463 0.645

2.營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組BMI、BSA、Hb差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)2周后，兩組BMI、BSA、Hb均高于干預(yù)前，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組急性腦卒中吞咽功能障礙患者干預(yù)前后各指標(biāo)水平變化比較（）

表3 兩組急性腦卒中吞咽功能障礙患者干預(yù)前后各指標(biāo)水平變化比較（）

注：對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組以循證理念重新構(gòu)建急性腦卒中吞咽功能障礙早期康復(fù)敏感指標(biāo)；BMI為體質(zhì)量指數(shù)，BSA為血清白蛋白，Hb為血紅蛋白；與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05

干預(yù)2周后85.42±12.32a 91.57±12.15a 2.731 0.007組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)35 35 BMI（kg/m2）護(hù)理前17.10±2.31 17.54±2.10 1.041 0.300干預(yù)2周后20.43±2.22a 22.12±2.61a 3.407 0.001 BSA（g/L）護(hù)理前30.14±4.41 28.85±4.77 1.587 0.115干預(yù)2周后35.35±4.23a 37.58±5.23a 2.592 0.011 Hb（g/L）護(hù)理前77.05±8.37 77.84±8.77 0.502 0.617

3.不良事件發(fā)生情況比較

觀察組不良事件發(fā)生率為2.86%（1/35），低于對(duì)照組［22.86%（8/35）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.248，P=0.012）。見(jiàn)表4。

表4 兩組急性腦卒中吞咽功能障礙患者不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]

討論

急性腦卒中吞咽功能障礙的發(fā)生率較高，可能造成43%～54%的誤吸發(fā)生，直接將肺炎發(fā)生率提高3倍以上，這主要是由于患者中樞神經(jīng)細(xì)胞受損，造成神經(jīng)核團(tuán)與下丘腦下部細(xì)胞損傷［10-13］。經(jīng)由多途徑影響下造成身體內(nèi)血兒茶酚胺升高、交感神經(jīng)興奮，患者體內(nèi)肺循環(huán)、體血管雙重收縮后，對(duì)患者身體內(nèi)臟器血管功能造成破壞，進(jìn)而損傷到肺部毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，嚴(yán)重情況下發(fā)生肺水腫［14-15］。據(jù)報(bào)道，運(yùn)動(dòng)障礙、抑郁、認(rèn)知障礙等并發(fā)癥均與是否開展早期康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)［16］。循證理念構(gòu)建的護(hù)理指標(biāo)已經(jīng)在各大護(hù)理領(lǐng)域取得廣泛進(jìn)展，本研究則以此為理論依據(jù)，觀察其在急性腦卒中吞咽功能障礙中的應(yīng)用效果。

報(bào)道顯示，除認(rèn)知程度、學(xué)歷及年齡等因素影響，護(hù)士、家屬及患者知信行對(duì)早期康復(fù)仍有重要影響［17］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組洼田飲水試驗(yàn)低于對(duì)照組，且VFSS評(píng)分、FOIS評(píng)分均高于對(duì)照組，說(shuō)明經(jīng)以循證理念下對(duì)急性腦卒中吞咽功能障礙早期康復(fù)敏感指標(biāo)進(jìn)行構(gòu)建付諸應(yīng)用后，顯著提高了患者吞咽功能［18-19］。干預(yù)后觀察組BMI、BSA、Hb均低于對(duì)照組，說(shuō)明患者經(jīng)該項(xiàng)護(hù)理模式后營(yíng)養(yǎng)水平得到改善。觀察組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明該項(xiàng)護(hù)理指標(biāo)的構(gòu)建有助于降低不良事件的發(fā)生。分析可知，本研究通過(guò)循證醫(yī)學(xué)理念建立了更為完善的早期康復(fù)敏感指標(biāo)，使用才藤氏7級(jí)評(píng)價(jià)法將吞咽障礙與早期康復(fù)治療結(jié)合后改善患者的吞咽功能障礙［20-21］。為急性腦卒中吞咽功能障礙患者進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)2周后，及時(shí)、有效地清除了咽喉殘留物，降低了痰液或者其他刺激性因素引起的吸入性肺炎。為此，在指標(biāo)構(gòu)建的過(guò)程中選擇了評(píng)估執(zhí)行率，保障在腦卒中患者康復(fù)過(guò)程中護(hù)士能為患者提供及時(shí)護(hù)理，捕捉最佳康復(fù)時(shí)機(jī)［22-24］。同時(shí)，加以患者康復(fù)訓(xùn)練知曉率與護(hù)理措施正確率等指標(biāo)，為患者早期康復(fù)提供有效的心理疏導(dǎo)、進(jìn)食訓(xùn)練等內(nèi)容，強(qiáng)化患者咀嚼能力，避免患者咀嚼肌出現(xiàn)疲勞癥狀，在其他有效條件監(jiān)護(hù)下為患者提供更為合理的康復(fù)環(huán)境［25］。

綜上所述，在以循證理念為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)下對(duì)急性腦卒中患者吞咽功能障礙早期康復(fù)敏感指標(biāo)構(gòu)建后，能夠顯著改善患者吞咽功能障礙，提高患者吞咽功能和營(yíng)養(yǎng)水平，降低不良事件的發(fā)生。

作者貢獻(xiàn)聲明楊芳：研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、文章撰寫；肖輝、魏亞瓊：數(shù)據(jù)分析、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱