宋 巍,李智德,孟 塬,陳 雄

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科,新疆 烏魯木齊 830000)

隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣及外科微創(chuàng)化觀念的不斷深入,目前,幾乎所有的肝膽胰外科手術(shù)都可以在腹腔鏡下進(jìn)行,在這些手術(shù)中,腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(LC)是最為基礎(chǔ)的手術(shù)之一,也是腹腔鏡下肝膽胰手術(shù)的入門術(shù)式。對(duì)其他系統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù),如婦科、胃腸外科腹腔鏡手術(shù)等,也起到的一定的學(xué)習(xí)作用。LC作為肝膽外科,甚至普通外科最基本的腹腔鏡手術(shù)之一,要求幾乎所有的臨床醫(yī)師,尤其是外科醫(yī)師對(duì)其具有相對(duì)較為深刻認(rèn)識(shí)和熟悉度。而在實(shí)際的教學(xué)過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn),對(duì)于膽囊三角及肝外膽道系統(tǒng)的解剖認(rèn)識(shí),學(xué)生們常常有著較大的理論與實(shí)際認(rèn)知的偏差,使得學(xué)生無(wú)法快速和深刻地熟知該系統(tǒng)。吲哚菁綠熒光導(dǎo)航系統(tǒng),因其對(duì)肝外膽道系統(tǒng)實(shí)時(shí)、可視化導(dǎo)航的特點(diǎn),近年來(lái)逐漸被應(yīng)用于膽道手術(shù)中,以期減少醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生,增加手術(shù)的效率及安全性[1-2]。為加強(qiáng)臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師的培訓(xùn),本科通過(guò)熒光導(dǎo)航LC手術(shù)中膽道顯影的特點(diǎn),加強(qiáng)臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)肝外膽道系統(tǒng)的熟悉、認(rèn)知程度,獲得了帶教教師及學(xué)生的歡迎,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇石河子醫(yī)科大學(xué)2021年在本院肝膽外科實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生40名,其中20名實(shí)習(xí)醫(yī)師作為對(duì)照組,另外20名實(shí)習(xí)醫(yī)師作為觀察組。對(duì)照組中女生14名,男生6名;年齡 22～25歲,平均(23.25±1.35)歲。觀察組中女生13名,男生7名;年齡22～25歲,平均(23.20±1.42)歲。2組實(shí)習(xí)醫(yī)師年齡、性別、入科前理論考試成績(jī)等比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1教學(xué)內(nèi)容 觀察組及對(duì)照組實(shí)習(xí)醫(yī)師在手術(shù)示教前,均根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科實(shí)習(xí)大綱對(duì)學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn),通過(guò)多媒體授課的方式將理論培訓(xùn)內(nèi)容完成。隨后,2組學(xué)生進(jìn)行錄像教學(xué)內(nèi)容,初步直觀認(rèn)識(shí)LC中的膽囊三角、三膽管(膽囊管、肝總管、膽總管)及肝十二指腸韌帶等重要結(jié)構(gòu)。對(duì)照組實(shí)習(xí)醫(yī)師觀看普通LC錄像,觀察組實(shí)習(xí)醫(yī)師觀看熒光導(dǎo)航LC錄像,并保證后者所觀看教學(xué)錄像中有肝外膽道的熒光-白光實(shí)時(shí)對(duì)比影像。之后,2組實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行LC術(shù)中教學(xué),對(duì)照組術(shù)中在白光模式下對(duì)各肝外膽道結(jié)構(gòu)進(jìn)行辨識(shí),并由帶教教師最后進(jìn)行肝外膽道結(jié)構(gòu)的講解;觀察組在此基礎(chǔ)上,加入術(shù)中熒光導(dǎo)航下的肝外膽道結(jié)構(gòu)辨識(shí),并與白光下解剖結(jié)構(gòu)的影像實(shí)時(shí)對(duì)比。

1.2.2教學(xué)評(píng)價(jià) 教學(xué)評(píng)價(jià)與出科考試同時(shí)進(jìn)行,隨機(jī)挑選5例熒光模式及5例白光模式術(shù)中對(duì)膽囊三角初步解剖后的圖片,讓觀察組及對(duì)照組實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)上述圖片中膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行標(biāo)識(shí),具體包括膽囊管、膽囊頸部、膽總管、肝總管,每項(xiàng)2.5分共10分,10例術(shù)中圖像總分100分。此外,以滿足合理性、普遍性、邏輯性、明確性及非誘導(dǎo)性為原則設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容,由實(shí)習(xí)醫(yī)師評(píng)價(jià)教學(xué)效果,具體由以下幾個(gè)方面構(gòu)成:教學(xué)滿意度、學(xué)習(xí)興趣、幫助理解理論知識(shí)、解剖要點(diǎn)記憶深度、臨床思維能力。其中每個(gè)項(xiàng)目分為優(yōu)(4 分)、良(3分)、中(2分)、差(1分)4個(gè)等級(jí),總分20分。

2 結(jié) 果

2.12組實(shí)習(xí)醫(yī)師膽囊三角解剖識(shí)別評(píng)分比較 觀察組實(shí)習(xí)醫(yī)師膽囊三角解剖識(shí)別平均得分[(93.0±1.4)分]明顯高于對(duì)照組[(81.2±1.2)分],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.530,P<0.05)。

2.22組實(shí)習(xí)醫(yī)師調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果比較 調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果顯示,觀察組實(shí)習(xí)醫(yī)師在教學(xué)滿意度、學(xué)習(xí)興趣、幫助理解理論知識(shí)、解剖要點(diǎn)記憶深度、臨床思維能力5個(gè)方面的評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。膽囊三角初步解剖后,膽囊三角等肝外膽道解剖標(biāo)示在熒光及普通光模式下的顯影見(jiàn)圖1。

注:CHD為肝總管;CD為膽囊管;CBD為膽總管;GD為膽囊。膽囊三角初步解剖后,膽囊三角等肝外膽道解剖標(biāo)示在熒光及普通光模式下的顯影。

表1 2組實(shí)習(xí)醫(yī)師調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果比較分)

3 討 論

LC由法國(guó)MOURE等于1987年第1次實(shí)施,歷經(jīng)30余年的發(fā)展,目前已成為治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉等膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”,也是普外科最常見(jiàn)、最基礎(chǔ)、推廣范圍最廣泛的術(shù)式之一。并且隨著LC操作技術(shù)的不斷成熟、腹腔鏡設(shè)施及配套手術(shù)設(shè)備的普及、臨床醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累等,LC的適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大,既往被視為L(zhǎng)C手術(shù)的禁忌證,如上腹部手術(shù)史、亞急性期膽囊炎、膽囊三角解剖變異等,也將LC為首選的手術(shù)方式[3]。LC的不斷推廣及適應(yīng)證的不斷擴(kuò)大,雖然可以使更多的患者有機(jī)會(huì)獲益于創(chuàng)傷更小的手術(shù),但同時(shí)也增加了術(shù)中膽道損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì),LC術(shù)中膽道損傷的發(fā)生率為0.4%～0.7%[5-6],且LC術(shù)中膽道損傷的發(fā)生率高于開(kāi)腹手術(shù)。

由于該術(shù)式的不斷推廣,LC術(shù)中膽道損傷不僅是肝膽外科醫(yī)生不可忽視的問(wèn)題,也是普外科醫(yī)師不可忽視的問(wèn)題。考慮目前LC手術(shù)在全國(guó)范圍內(nèi)廣泛推行,基本上縣級(jí)及以上等級(jí)醫(yī)院均已開(kāi)展。這就需要更多的臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師,尤其是畢業(yè)后可能從事普外科工作的臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師,對(duì)肝外膽道結(jié)構(gòu)具有較為深刻的認(rèn)知,對(duì)其有著較高的熟悉程度。臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)過(guò)程對(duì)臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師的成長(zhǎng)十分關(guān)鍵,是將理論知識(shí)與實(shí)際醫(yī)療活動(dòng)相結(jié)合的過(guò)程,是理論知識(shí)與臨床思維相融合的起點(diǎn)。對(duì)于外科教學(xué),尤其是外科手術(shù)教學(xué),多數(shù)醫(yī)院還處于較為原始的教學(xué)階段,部分帶教教師與臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師,處于較為原始的“師徒式”的教學(xué)方式[7];僅憑術(shù)中帶教教師短暫的教學(xué),未能達(dá)到較好的教學(xué)目標(biāo);部分帶教教師,也因?yàn)轭櫦笆中g(shù)安全、手術(shù)效率等原因,不能保證術(shù)中的教學(xué)質(zhì)量等[8]。此外,由于目前實(shí)習(xí)醫(yī)師也相對(duì)較多,可能出現(xiàn)個(gè)別實(shí)習(xí)醫(yī)師訓(xùn)練不足的情況,從而出現(xiàn)不合格或高分低能的現(xiàn)象[9]。為此,在臨床教學(xué)中,以“以問(wèn)題為基礎(chǔ)(PBL)的教學(xué)”方式為基礎(chǔ),充分發(fā)揮熒光導(dǎo)航對(duì)肝外膽道顯影的優(yōu)勢(shì),彌補(bǔ)臨床實(shí)踐教學(xué)中的不足[10-11];在臨床外科實(shí)踐教學(xué)中,更為形象地顯示肝外膽道的解剖結(jié)構(gòu),為臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)際診療的過(guò)程提供了一個(gè)良好的媒介。在趣味性方面,熒光導(dǎo)航較為新穎的技術(shù)及特殊的成像效果,更加吸引臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣,在調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性的同時(shí),進(jìn)一步加深了教學(xué)內(nèi)容的印象。此外,這種循序漸進(jìn)的外科實(shí)踐學(xué)習(xí)過(guò)程,與常規(guī)術(shù)中臨床教學(xué)相比較,可以滿足不同學(xué)習(xí)基礎(chǔ)的臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師,從而避免別個(gè)學(xué)生訓(xùn)練不足的情況;而這種PBL為基礎(chǔ)的教學(xué)方式,使得整個(gè)教學(xué)過(guò)程中,臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師始終以臨床實(shí)際應(yīng)用為最終目標(biāo),從而避免出現(xiàn)高分低能的現(xiàn)象[12-13]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組學(xué)生膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)辨識(shí)成績(jī)高于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明通過(guò)借助熒光導(dǎo)航顯像技術(shù)在外科教學(xué)實(shí)踐中的媒介作用,學(xué)生可以更好地將肝外膽道解剖結(jié)構(gòu)的理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)際臨床應(yīng)用,最終達(dá)到提高肝外膽道辨識(shí)能力的目的。且這種能力的提升不僅體現(xiàn)在熒光顯影的肝外膽道,觀察組學(xué)生經(jīng)過(guò)這種模式的學(xué)習(xí),其對(duì)于白光模式下的肝外膽道識(shí)別能力也得到了提升,從而達(dá)到教學(xué)的最終目的。

此外,最終的調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果顯示,觀察組在教學(xué)滿意度等方面的評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明在LC的外科教學(xué)中,加入熒光導(dǎo)航顯像技術(shù),能夠明顯地提高臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣及自主學(xué)習(xí)能力,幫助其將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床醫(yī)療實(shí)踐,進(jìn)一步加深對(duì)理論知識(shí)的理解,并深化解剖記憶要點(diǎn),進(jìn)而幫助理解膽道疾病的相關(guān)理論內(nèi)容,并達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的目的。

綜上所述,將熒光導(dǎo)航顯像技術(shù)應(yīng)用于肝外膽道系統(tǒng)教學(xué),能夠明顯提高臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師的理論及實(shí)踐成績(jī),幫助學(xué)生將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐應(yīng)用,提高了教學(xué)效果。此外,該技術(shù)在教學(xué)過(guò)程中的應(yīng)用,也達(dá)到了增強(qiáng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、鍛煉學(xué)生臨床思維,以及提高教學(xué)滿意度的目的?；谝陨蟽?yōu)勢(shì),本研究認(rèn)為,將熒光導(dǎo)航應(yīng)用于肝外膽道系統(tǒng)的教學(xué)中可以使臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師得到明顯獲益,值得進(jìn)一步推廣及應(yīng)用。