張利敏

(無錫市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,江蘇 無錫 214000)

肺癌為惡性腫瘤常見的一種,早期癥狀以咳嗽、疲勞等為主,與其他呼吸系統(tǒng)疾病有較高相似度,漏診、誤診容易發(fā)生,確診時(shí)多已進(jìn)入進(jìn)展期,無法再通過手術(shù)治療,需實(shí)施化療[1]。在癌癥癥狀、化療不良反應(yīng)等因素影響下,肺癌患者極易出現(xiàn)癌因疲乏,致使其希望水平降低,影響總體療效,進(jìn)一步降低其生活質(zhì)量[2]。因此,臨床上應(yīng)不斷強(qiáng)調(diào)肺癌化療患者的護(hù)理干預(yù),而以往臨床護(hù)理多實(shí)施化療藥物規(guī)范應(yīng)用、病情觀察、日常生活指導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理,且未充分關(guān)注患者個(gè)體化護(hù)理需求,導(dǎo)致總體護(hù)理效果不夠理想。個(gè)案管理模式通過多方面交流、合理選擇可利用資源對(duì)患者實(shí)施照護(hù),可滿足其各項(xiàng)護(hù)理需求[3]。本院近年來將個(gè)案管理模式應(yīng)用于肺癌化療患者中,并以收治的81例患者為對(duì)象探討其應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2020年4月至2022年4月在本院接受化療的肺癌患者中選取81例,通過電腦數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分組。對(duì)照組40例中男23例,女17例;年齡45～72歲,平均(58.50±6.57)歲;TNM分期:Ⅲ期22例,Ⅳ期18例;化療方案:鉑類+吉西他濱10例,鉑類+培美曲塞9例,鉑類+紫杉醇15例,鉑類+依托泊苷6例。觀察組41例中男23例,女18例;年齡46～72歲,平均(59.00±6.59)歲;TNM分期:Ⅲ期23例,Ⅳ期18例;化療方案:鉑類+吉西他濱9例,鉑類+培美曲塞10例,鉑類+紫杉醇16例,鉑類+依托泊苷6例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2018年版)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)首次接受化療,且化療方案為含鉑類方案;(3)預(yù)計(jì)化療周期大于或等于4個(gè);(4)預(yù)計(jì)生存期限大于6個(gè)月;(5)卡氏功能狀態(tài)評(píng)分(KPS)≥60分;(6)配合知情同意書簽字。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病、臟器功能障礙;(2)合并其他部位惡性腫瘤;(3)化療期間接受生物免疫、靶向治療等;(4)合并精神疾病;(5)認(rèn)知、語言交流障礙;(6)文盲,無法配合完成相關(guān)量表調(diào)查。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審批。對(duì)比2組性別、年齡、TNM分期、化療方案等資料,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),均衡可比。

1.2方法

1.2.1護(hù)理方法 對(duì)照組展開常規(guī)護(hù)理:遵醫(yī)囑規(guī)范對(duì)化療藥物進(jìn)行應(yīng)用,用藥期間嚴(yán)密觀察,詳細(xì)介紹肺癌、化療方案的相關(guān)知識(shí),耐心講解化療過程中可能會(huì)出現(xiàn)的不適、處理方法、注意事項(xiàng)等。同時(shí),予以患者不良情緒安撫,引導(dǎo)其積極應(yīng)對(duì),并實(shí)施飲食、日?；顒?dòng)等方面的指導(dǎo)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上展開個(gè)案管理模式干預(yù):(1)個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)組建。成立由呼吸科?？谱o(hù)士(3名)、臨床藥師(1名)、營(yíng)養(yǎng)師(1名)、心理治療師(1名)組成的肺癌化療患者個(gè)案管理小組。(2)展開個(gè)案管理。①評(píng)估。全面收集患者病歷資料,對(duì)電子健康檔案進(jìn)行經(jīng)歷,全面對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估,了解其護(hù)理需求。②計(jì)劃。小組成員共同學(xué)習(xí)個(gè)案管理、肺癌、化療等相關(guān)知識(shí),并在查詢資料、咨詢專家、結(jié)合科室實(shí)際情況與患者需求等基礎(chǔ)上,制定肺癌化療患者的“院內(nèi)-院外”個(gè)性化護(hù)理方案。③實(shí)施。院內(nèi)管理:患者住院期間,個(gè)案管理小組依據(jù)患者主訴,對(duì)其實(shí)施個(gè)性化的癥狀管理,包括呼吸道癥狀、化療不良反應(yīng)、焦慮與抑郁、疲乏等癥狀,通過發(fā)放健康教育宣傳冊(cè)、視頻播放等方式詳細(xì)介紹此類癥狀出現(xiàn)的原因與應(yīng)對(duì)方法,規(guī)范對(duì)化療藥物的應(yīng)用,用藥期間予以嚴(yán)密觀察,并對(duì)患者不適情況進(jìn)行詢問,及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理藥物不良反應(yīng)。同時(shí),予以飲食管理,對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估,結(jié)合飲食與肺癌化療關(guān)系、患者飲食習(xí)慣等,制定個(gè)性化飲食方案,指導(dǎo)患者食用高營(yíng)養(yǎng)、易消化類食物。另外,注重心理支持,主動(dòng)詢問患者心理不適情況,介紹不良情緒與病情康復(fù)之間的關(guān)系,予以安撫與鼓勵(lì)、指導(dǎo)放松,期間患者取得進(jìn)步時(shí)應(yīng)及時(shí)予以鼓勵(lì)、稱贊,促進(jìn)其希望水平提升。另外,定期舉辦抗癌講座,邀請(qǐng)恢復(fù)良好的患者講述抗癌經(jīng)驗(yàn),并指導(dǎo)患者相互交流,以樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,囑咐家屬多予以患者陪伴、支持,并引導(dǎo)患者主動(dòng)接受親朋好友的關(guān)心,享受親情、友情的美好。院外管理:患者出院時(shí),個(gè)案管理小組將患者拉入微信群,指導(dǎo)患者關(guān)注微信公眾號(hào),展開延續(xù)性個(gè)體化照護(hù)?；熼g歇患者居家療養(yǎng)期間,定期推送不同主題的健康知識(shí),包括不良反應(yīng)預(yù)防方法、自我護(hù)理建議、居家飲食、心理情感支持、留置導(dǎo)管維護(hù)、功能康復(fù)訓(xùn)練等,推送形式包括文字、圖片、視頻?；颊卟殚喭扑蛢?nèi)容后,回訪了解其瀏覽情況,并引導(dǎo)患者瀏覽推送內(nèi)容后依據(jù)自身情況回復(fù)“不理解”或“理解”,對(duì)于大多數(shù)患者不理解的知識(shí),再次重復(fù)推送進(jìn)行強(qiáng)化。同時(shí),對(duì)于飲食、導(dǎo)管維護(hù)、康復(fù)鍛煉等需正確執(zhí)行的內(nèi)容,引導(dǎo)患者拍攝照片、錄制視頻等發(fā)送給個(gè)案管理小組,了解其執(zhí)行效果,并實(shí)施動(dòng)態(tài)強(qiáng)化指導(dǎo)。④協(xié)調(diào)。整個(gè)個(gè)案管理過程中,正確協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)、護(hù)患之間關(guān)系,為患者提供高質(zhì)量照護(hù)服務(wù)。⑤監(jiān)督。個(gè)案管理小組成員相互監(jiān)督,確保個(gè)案管理計(jì)劃規(guī)范實(shí)施。⑥評(píng)價(jià)。定期評(píng)估了解2組患者癥狀、心理狀況等改善情況,動(dòng)態(tài)對(duì)管理方案進(jìn)行調(diào)整。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)不適癥狀改善情況。護(hù)理前、后,通過中文版安德森癥狀評(píng)估量表(MDASI-C)評(píng)價(jià)了解2組不適癥狀改善情況,量表包括癥狀嚴(yán)重程度(13個(gè)條目)、癥狀對(duì)生活的妨礙程度(6個(gè)條目),各條目予以0～10分評(píng)估,得分越高,癥狀越嚴(yán)重[5]。(2)希望水平與癌因疲乏程度。護(hù)理前、后,采用Herth希望量表(HHI)、癌因疲乏量表(CFS)評(píng)價(jià)了解2組希望水平與癌因疲勞程度。HHI包括條目12個(gè),各條目均行1～4分計(jì)分,得分與希望水平呈正相關(guān)[6];CFS共3個(gè)維度、15個(gè)條目,各條目行1～5分計(jì)分,得分越高,癌因疲乏越嚴(yán)重[7]。(3)化療不良反應(yīng)發(fā)生情況。參照《國際腫瘤化療藥物不良反應(yīng)評(píng)價(jià)系統(tǒng):通用不良反應(yīng)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)4.0版》[8],統(tǒng)計(jì)2組Ⅲ度以上化療相關(guān)不良反應(yīng),包括惡心嘔吐、貧血、中性粒細(xì)胞水平降低、脫發(fā)、口腔潰瘍等。(4)生活質(zhì)量。護(hù)理前、后,采用肺癌患者生活質(zhì)量測(cè)定量表(FACT-L)評(píng)價(jià)了解2組生活質(zhì)量。量表包括身體狀況(條目7個(gè))、社會(huì)/家庭狀況(條目7個(gè))、心理狀況(條目6個(gè))、功能狀況(條目7個(gè))、肺癌特異模塊(條目9個(gè))5個(gè)維度,各條目行0～4分計(jì)分,得分越高,生活質(zhì)量越好[9]。

2 結(jié) 果

2.12組護(hù)理前后不適癥狀改善情況比較 護(hù)理前,2組MDASI-C評(píng)分對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);護(hù)理后,2組MDASI-C評(píng)分均降低,且觀察組更低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組護(hù)理前后不適癥狀改善情況比較分)

2.22組護(hù)理前后希望水平與癌因疲乏程度比較 護(hù)理前,2組HHI、CFS評(píng)分對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);護(hù)理后,2組HHI評(píng)分均升高,且觀察組更高;而CFS評(píng)分均降低,且觀察組更低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組希望水平與癌因疲乏程度比較分)

2.32組化療不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組Ⅲ度以上化療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率為7.32%,低于對(duì)照組的25.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.699,P=0.030)。見表3。

表3 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

2.42組生活質(zhì)量比較 護(hù)理前,2組FACT-L評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);護(hù)理后,2組FACT-L評(píng)分均降低,且觀察組更低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組生活質(zhì)量比較分)

3 討 論

肺癌是常見惡性腫瘤的一種,在我國惡性腫瘤病死率中居于首位,發(fā)病隱匿,缺乏特異性癥狀,確診時(shí)約1/2以上的患者已處于中晚期,喪失手術(shù)機(jī)會(huì),化療成為其主導(dǎo)性治療方案[10]。但化療在殺滅腫瘤細(xì)胞、延長(zhǎng)患者生存期限的同時(shí),可致使患者產(chǎn)生多種身心不適感,導(dǎo)致其自我感受負(fù)擔(dān)加重、希望水平降低,進(jìn)一步加重不適感,形成惡性循環(huán),嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量[11]。因此,臨床上應(yīng)不斷對(duì)肺癌化療患者的護(hù)理方案進(jìn)行優(yōu)化,制定專業(yè)化、個(gè)性化的護(hù)理方案,滿足患者多方面護(hù)理需求,進(jìn)一步提升臨床干預(yù)有效性。

個(gè)案管理模式是全面性健康照護(hù)管理體系的一種,包括評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、評(píng)價(jià)6個(gè)步驟,基于患者中心地位,對(duì)多學(xué)科合作照護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行組建,為患者提供整體性、連續(xù)性照護(hù)[12]。本研究將個(gè)案管理模式應(yīng)用于肺癌化療患者中,結(jié)果顯示,觀察組護(hù)理后MDASI-C評(píng)分較對(duì)照組低,且HHI、CFS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示個(gè)案管理模式應(yīng)用于肺癌化療患者中可有效緩解其癥狀,并提升其希望水平,降低癌因疲乏程度。個(gè)案管理通過組間專門的個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)后,予以患者全面評(píng)估,了解其護(hù)理需求,并對(duì)個(gè)性化護(hù)理方案進(jìn)行制定,包括院內(nèi)、院外2個(gè)方面的管理,其中院內(nèi)管理強(qiáng)調(diào)實(shí)施癥狀方面的管理,通過健康宣教、加強(qiáng)觀察與處理、飲食指導(dǎo)、心理干預(yù)等護(hù)理措施的實(shí)施,可使患者身心不適感減輕,促進(jìn)化療相關(guān)不適癥狀有效緩解,并降低患者自我感受負(fù)擔(dān),促進(jìn)其積極心理轉(zhuǎn)變,從而達(dá)到有效改善其癥狀、希望水平及癌因疲乏的效果。院內(nèi)管理通過微信予以持續(xù)性的照護(hù),不斷推送不良反應(yīng)預(yù)防方法、自我護(hù)理建議、居家飲食等知識(shí),可使患者在化療居家間歇進(jìn)行正確的自我照護(hù),有效降低身心不適感[13]。不僅如此,個(gè)案管理模式還注重對(duì)整個(gè)個(gè)案管理過程進(jìn)行協(xié)調(diào)、監(jiān)督與評(píng)價(jià),可確保護(hù)理干預(yù)計(jì)劃規(guī)范執(zhí)行,并動(dòng)態(tài)調(diào)整,使患者得到更為全面、專業(yè)的照護(hù),有效改善其不適癥狀及希望水平。

對(duì)于肺癌化療患者而言,化療藥物在對(duì)腫瘤細(xì)胞殺滅的同時(shí),也會(huì)對(duì)正常細(xì)胞造成損傷,引發(fā)化療相關(guān)不良反應(yīng),致使患者出現(xiàn)嚴(yán)重身心不適感,降低其生活質(zhì)量[14]。本研究中,觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組低,且FACT-L評(píng)分較對(duì)照組高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示對(duì)肺癌患者展開個(gè)案管理模式干預(yù)可有效預(yù)防化療相關(guān)不良反應(yīng),進(jìn)一步改善其生活質(zhì)量。個(gè)案管理模式在組建專門管理團(tuán)隊(duì)、評(píng)估患者護(hù)理需求、制定護(hù)理計(jì)劃的基礎(chǔ)上,對(duì)患者實(shí)施院內(nèi)、院外個(gè)案管理,管理內(nèi)容涉及健康宣教、心理干預(yù)、癥狀管理、飲食指導(dǎo)等多個(gè)方面,護(hù)理服務(wù)從院內(nèi)延伸至院外,可使患者主動(dòng)、正確進(jìn)行自我照護(hù),有效減輕疾病癥狀及不良反應(yīng)對(duì)日常生活產(chǎn)生的不良影響,從而達(dá)到進(jìn)一步改善其生活質(zhì)量的效果[15]。

綜上所述,個(gè)案管理模式應(yīng)用于肺癌化療患者中可有效改善其不適癥狀、希望水平,并降低化療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率,進(jìn)一步提升其生活質(zhì)量。但本研究存在樣本量小、未納入血清學(xué)等客觀性指標(biāo)等不足,可能影響結(jié)論準(zhǔn)確性,仍需展開更大規(guī)模的研究,以更為客觀地探討個(gè)案管理模式應(yīng)用于肺癌化療患者中的臨床價(jià)值。