詹 菊

[遵義市第一人民醫(yī)院(遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院)臨床藥學(xué)部,貴州 遵義 563000]

藥品帶量采購是一項有利于民生的政策,最大限度上解決了患者“看病難、看病貴”的狀況,2019-2020年,國家相繼發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)國家組織藥品集中采購和使用試點方案的通知》(國辦發(fā)〔2019〕2 號)[1]、《關(guān)于以藥品集中采購和使用為突破口進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革若干政策措施的通知》(國醫(yī)改發(fā)〔2019〕3 號)[2]、《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》[3]等文件,提示我國藥品進入了集中采購時期,隨著2021年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》(國辦發(fā)〔2021〕2 號)[4]的出臺,標志著藥品集中采購工作的常態(tài)化、規(guī)范化的進程。但由于藥品涉及的種類多、范圍廣、實施的時間短等,目前仍處于不斷的實踐探索階段。基于此,本研究通過對現(xiàn)有的文獻進行分析,并對開展藥品集中采購的主要研究者、研究機構(gòu)及目前涉及的方向等問題進行可視化分析,有利于掌握藥品集中采購的進程,預(yù)測相關(guān)主題的發(fā)展方向及趨勢。

1 資料與方法

1.1文獻來源及檢索方法 檢索中國知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫中2010年1月至2022年11月與藥品集中采購相關(guān)的文獻,以“帶量采購”為主題,學(xué)科選擇“藥學(xué)”,將檢索的結(jié)果按照reworks格式導(dǎo)出,并命名為“download_XXX”,將導(dǎo)出的數(shù)據(jù)進行去重復(fù)處理。

1.2研究方法 Citespace 是常見的文獻計量研究工具[5],將1.1項下的數(shù)據(jù)導(dǎo)入citespace 6.1R3軟件,并進行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化。將轉(zhuǎn)化后的文獻數(shù)據(jù)導(dǎo)入軟件中進行發(fā)文量、機構(gòu)、作者及研究熱點等主要信息進行定量分析,繪制作者、機構(gòu)及關(guān)鍵詞的共現(xiàn)圖,并對關(guān)鍵詞進行聚類、log-likelihood ratio (LLR)分析、引文突現(xiàn)強度等分析。

2 結(jié) 果

2.1發(fā)文量的分析 共檢索去重復(fù)后得到650篇文獻,從結(jié)果可見,近5年的發(fā)文數(shù)量呈急劇上升趨勢,結(jié)果見圖1。

圖1 帶量采購文獻的年發(fā)文量

2.2作者及機構(gòu)分析 將去重復(fù)的文獻導(dǎo)入到citespace 6.1R3軟件,以時間碎片為1作為標準,分別繪制作者及機構(gòu)的共現(xiàn)圖(圖中的一個節(jié)點表示一個作者或機構(gòu),有連線的地方表示兩者之間存在共現(xiàn)關(guān)系,且字號越大,表示的文獻量越多),結(jié)果見圖2、3。從圖2、3的結(jié)果可知,作者和機構(gòu)的密度分別為0.013 3和0.012 5,表明作者及機構(gòu)的聯(lián)系并不緊密。通過分析發(fā)文量排列前10的文獻,目前楊照等[6]、陳昊等[7]、薛天祺等[8]發(fā)文量較大,主要研究集中于對政策的實踐與思考。從機構(gòu)來看,對藥品帶量采購主要集中在高等院校、公共政策研究中心及健康發(fā)展中心等(如中國醫(yī)科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院、北京大學(xué)藥學(xué)院、北京大學(xué)公共政策研究中心等)。

圖2 作者共現(xiàn)關(guān)系圖

2.3研究熱點及趨勢分析

2.3.1關(guān)鍵詞的共現(xiàn)圖及聚類分析 將去重復(fù)后的文獻導(dǎo)入citespace 6.1R3軟件,設(shè)置K值為25,繪制關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖并進行聚類分析,計算LLR值,結(jié)果見圖4及表1,從高頻關(guān)鍵詞來看,除帶量采購及集中采購以外,仿制藥、藥品、原研藥、用藥頻度、公立醫(yī)院及醫(yī)療機構(gòu)等關(guān)鍵詞的排列均較前,除原研藥以外,其余關(guān)鍵詞的中心度均大于或等于0.1,由圖3的聚類分析圖可知,聚類排列前3的分別為#0帶量采購、#1原研藥、#2集中采購;通過計算LLR值,排列前3的聚類ID分別是聚類4、10、7,結(jié)果見表1,通過對以上結(jié)果的展示發(fā)現(xiàn),從用藥政策層面,目前帶量采購、集中采購、招標采購是目前主要的采購方式,而實行采購的主體為醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)院、零售藥店等,除此之外,原研藥、仿制藥、用藥頻度等相關(guān)的研究也列入前10的聚類中,表明藥品的質(zhì)量及合理用藥等是目前研究者較為關(guān)注的內(nèi)容。

表1 關(guān)鍵詞的聚類后LLR值結(jié)果

圖3 機構(gòu)共現(xiàn)關(guān)系圖

圖4 關(guān)鍵詞的聚類分析圖

2.3.2關(guān)鍵詞的時區(qū)圖 時區(qū)圖是以關(guān)鍵詞出現(xiàn)的年份為標記點,以出現(xiàn)頻次為累計量,能夠很好地展示該主題關(guān)鍵詞的演變及變化趨勢。如圖5中,每個節(jié)點代表藥品集中采購的熱點關(guān)鍵詞,節(jié)點越大表示出現(xiàn)的頻次越多,節(jié)點最上方對應(yīng)的是關(guān)鍵詞出現(xiàn)的年限。從圖5關(guān)鍵詞的時間線圖可以看出,2018年前,主要是理論的形成階段,2018-2020年是初步執(zhí)行期,隨著時間的推移,集中采購涉及的藥品種類增加,涉及的面更廣泛,發(fā)展更加創(chuàng)新,近2年的主要集中在藥品的管理、藥品的規(guī)范化使用、藥品的供應(yīng)保障及使用情況等方面。

2.3.3關(guān)鍵詞的突出強度排名 以γ等于0.5為標準,計算關(guān)鍵詞的突出強度,共得到19個突現(xiàn)詞,結(jié)果見圖6。由圖可知,2011-2015年的突現(xiàn)詞為基本藥物、閔行模式、招標采購;2015-2017年的突現(xiàn)詞為二次議價、安徽省、聯(lián)合體、招標采購、以藥補醫(yī)、配送企業(yè)、醫(yī)保支付,2017-2022年的突現(xiàn)詞為雙信封、低價藥品、陽光采購、藥品采購、藥品價格、冠狀動脈支架及零售藥店。

圖6 關(guān)鍵詞突現(xiàn)詞結(jié)果

3 討 論

通過分析各年度的發(fā)文數(shù)量發(fā)現(xiàn)2010-2014年屬于研究初期,發(fā)文量較少,2015-2018年發(fā)文量呈上升趨勢,處于研究的探索期,近5年來,關(guān)于藥品集中采購的文獻急劇增加,屬于研究快速發(fā)展及實踐探索期。通過對研究機構(gòu)及作者的分析,發(fā)現(xiàn)機構(gòu)及作者之間存在合作關(guān)系,但合作不夠緊密。

通過對關(guān)鍵詞的分析,2011-2014年的關(guān)鍵詞有公立醫(yī)院、采購機制、基本藥物等,該時期主要以省級采購為主,該時期對藥品集中采購機構(gòu)建設(shè)、制度建設(shè)、醫(yī)療機構(gòu)、藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)、藥品集中采購目錄和采購方式、藥品集中采購程序、藥品集中采購評價方法、專家?guī)旖ㄔO(shè)和管理、監(jiān)督管理與申訴、不良記錄管理等方面作出了明確說明。2015-2017年主要的關(guān)鍵詞為集中采購、以藥補醫(yī)、采購機制、醫(yī)聯(lián)體等,該階段主要以堅持以省(區(qū)、市)為單位的網(wǎng)上藥品集中采購方向,實行一個平臺、上下聯(lián)動、公開透明、分類采購,采取招生產(chǎn)企業(yè)、招采合一、量價掛鉤、雙信封制、全程監(jiān)控等措施,藥品的監(jiān)管涉及采購的所有過程,切實保障藥品質(zhì)量和供應(yīng),使藥品采購進一步得到規(guī)范,但以上2個時期中藥品出現(xiàn)量價脫鉤,招標采購中普遍只招價格不帶量,藥品價格存在虛高,而低價中標的企業(yè)卻難易存活的亂象。2018-2019年主要的關(guān)鍵詞有仿制藥、原研藥、兒童用藥等,該時期國家為了減輕患者的用藥負擔,保障群眾用藥安全,健全藥品供應(yīng)機制,提出了“國家組織、聯(lián)盟采購、平臺操作”的總體思路和“帶量采購、以量換價、量價掛鉤、招采合一、確保用量、保證回款”的主要原則,有序地實施了藥品集中采購和使用。該時期可看出,在藥品質(zhì)量方面,對納入集中采購的藥品必須符合質(zhì)量和療效的一致性,有序地擴大藥品采購范圍,同時,該時期也提出將高價的醫(yī)用耗材納入集中采購的范圍。2020年至今,主要的關(guān)鍵詞有胰島素、中成藥、中藥飲片、臨床使用等,該時期屬于藥品采購進入規(guī)范化、常態(tài)化、制度化的新時期,集中采購的品種不斷擴大,包括了一些生物制品及中成藥等,同時該時期很多醫(yī)療機構(gòu)都對集中采購的藥品經(jīng)濟性方面進行了評價,有研究表明,很多藥品的日均承擔藥費均降低,如抗腫瘤藥[9]、降壓藥[10]、質(zhì)子泵抑制劑[11]、他汀類藥物[12]、精神病藥[13]等。而對于藥品的有效性及安全性方面的評價相對較少,有研究表明,抗菌藥物集中采購后,臨床在選用品種、強度等用藥習(xí)慣上發(fā)生了改變,耐藥率呈現(xiàn)出一定的變化趨勢,且兩者之間存在相關(guān)性,建議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制訂與集中采購政策同步、配套的抗菌藥物使用整治方案[14]。除此之外,該時期亦出現(xiàn)了供給風(fēng)險、供應(yīng)中斷等關(guān)鍵詞,表明這時期,隨著帶量集中采購的數(shù)量及范圍的增大,出現(xiàn)某些企業(yè)供應(yīng)不足的情況。未來,有望逐步向零售藥店開放集中采購藥品購銷通道,今后市民可以在藥品購買零差價的集中采購藥品,可降低醫(yī)療機構(gòu)的購藥壓力,為患者帶來更多的便利及福利。

綜上,目前我國的藥品集中采購已經(jīng)進入了常態(tài)化、廣覆蓋、穩(wěn)步前進階段,最大限度地解決了患者“看病難”的問題,然而該政策執(zhí)行的時間短,仍存在一定的不足,如從目前的文獻報告來看,由于不同廠家、同一通用名的藥品生產(chǎn)工藝存在偏差,仿制藥與原研藥的藥動學(xué)雖然能達到一致性,但在藥效上仍存在一定程度的差異性[15]。目前,醫(yī)療機構(gòu)對集中采購藥的藥效一致性及安全性缺乏相關(guān)的資料、藥品供應(yīng)企業(yè)存在供應(yīng)不足情況、對集中采購藥物的綜合評價系統(tǒng)尚不完善等,基于此,作者建議從國家層面制定科學(xué)規(guī)范的藥品集中采購體系,做好質(zhì)量、供應(yīng)、使用三方面保障措施,藥品供給企業(yè),不斷完善藥品生產(chǎn)工藝,保障藥品的質(zhì)量及供給,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時保證藥品金額的兌付,并充分發(fā)揮臨床藥師的能動性,推動集中采購藥物的臨床應(yīng)用、有效性及不良反應(yīng)的研究,從多個層面保障廣大人民群眾的用藥安全及有效。