張 洪,曾 萍,李小英

1)成都市第三人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 成都 610031 2)四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院/四川大學(xué)華西第四醫(yī)院耳鼻咽喉科 成都 610041

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)也被稱為“耳石癥”[1],是因頭位改變而引起的短暫性眩暈,常伴隨特征性眼震以及惡心、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀,根據(jù)發(fā)病部位可分為混合型、前半規(guī)管、后半規(guī)管以及外半規(guī)管4種類型,臨床上以后半規(guī)管BPPV最為常見[2]。BPPV主要特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作、自限性、短暫性且復(fù)發(fā)率高[3]?，F(xiàn)階段對(duì)于BPPV的治療多采用耳石復(fù)位術(shù)治療,但有報(bào)道[4]顯示治療成功的患者中仍有38%～61%的患者殘留有行走不穩(wěn)、頭部昏沉、惡心等癥狀,即為BPPV復(fù)位后殘余癥狀,若殘余癥狀長期不愈將會(huì)對(duì)患者身心造成嚴(yán)重影響。近年來,谷李欣等[5]以及汪曉鋒等[6]分別采用Epley耳石復(fù)位法、Semont管石解脫法對(duì)BPPV復(fù)位后殘余癥狀進(jìn)行治療,均獲確切療效;吳照紅等[7]的研究結(jié)果顯示,兩種方法對(duì)BPPV殘余癥狀的療效相當(dāng)。但兩者在治療中均存在不足之處。當(dāng)患有頸背部疾病、肥胖或癱瘓等患者采用Epley耳石復(fù)位法進(jìn)行治療時(shí)在翻身或頭部轉(zhuǎn)動(dòng)過程中可能因身體不適而導(dǎo)致體位不標(biāo)準(zhǔn),亦或在治療過程中因疼痛抵觸而放棄治療[8]。Semont管石解脫法動(dòng)作劇烈,常導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀,癥狀較嚴(yán)重時(shí)可能終止或中斷治療[9]。基于此,本研究對(duì)上述兩種復(fù)位手法單獨(dú)及聯(lián)合治療BPPV復(fù)位后殘余癥狀的療效進(jìn)行了比較,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選擇成都市第三人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2021年3月至2022年3月收治的117例BPPV復(fù)位后存在殘余癥狀的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《BPPV臨床實(shí)踐指南》[10]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)且結(jié)合Dix-Hallpike試驗(yàn)、Roll-Test試驗(yàn)、體格檢查確診為BPPV。②BPPV復(fù)位治療成功后仍存在頭暈、惡心等殘余癥狀,符合Semont管石解脫治療和(或)Epley耳石復(fù)位治療指征。③年滿18歲且具有清晰的意識(shí),可順利完成調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病等嚴(yán)重的中樞神經(jīng)性疾病。②合并其他耳部疾病。③合并嚴(yán)重的心、腦、腎等臟器疾病。采用Epley耳石復(fù)位法治療39例(Epley治療組),采用Semont管石解脫法治療38例(Semont治療組),采用兩種方法聯(lián)合治療40例(聯(lián)合組)。Epley治療組男21例,女18例;年齡24～64(43.27±4.16)歲;受累半規(guī)管:外半規(guī)管12例,后半規(guī)管27例;病程2.0～16.0(8.7±1.4) d。Semont治療組男22例,女16例;年齡22～62(42.84±4.32)歲;受累半規(guī)管:外半規(guī)管10例,后半規(guī)管28例;病程3.0～18.0(8.7±1.4) d。聯(lián)合組男25例,女15例;年齡23～65(43.83±4.11)歲;受累半規(guī)管:外半規(guī)管12例,后半規(guī)管28例;病程3.0～15.0(8.7±1.0) d。

1.2 治療方法①Epley耳石復(fù)位法:患者取坐位,側(cè)頭45°,保持頭部位置并快速仰躺,頭部懸30°。然后囑咐患者頭部緩慢向健側(cè)旋轉(zhuǎn)45°至側(cè)臥位后,向下旋轉(zhuǎn)45°。旋轉(zhuǎn)完畢后緩慢回至坐位,頭向前傾30°。囑患者各體位保持至眼震消失(1～2 min),重復(fù)上述過程至眼震、眩暈完全消失(1～2次)。②Semont管石解脫法:患者坐于床沿,雙腳自然下垂,頭部緩慢向健側(cè)旋轉(zhuǎn)45°并在后續(xù)步驟中保持頭位不變。囑咐患者由坐位迅速轉(zhuǎn)向患側(cè)并成側(cè)臥位,保持后枕部靠床,鼻尖向上?；紓?cè)側(cè)臥位迅速經(jīng)坐位轉(zhuǎn)向健側(cè)成側(cè)臥位,此時(shí)鼻尖靠床,后枕部向上。緩慢坐起,頭部略向前傾。各體位保持至眼震、眩暈消失(1～2 min)。③聯(lián)合治療:先行Semont管石解脫法再行Epley耳石復(fù)位法。治療結(jié)束后囑咐患者2 d內(nèi)盡量使頭位保持直立,避免后仰、前傾動(dòng)作,1周內(nèi)避免患側(cè)側(cè)臥。3組患者連續(xù)治療1個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)①臨床療效:治療1個(gè)月后根據(jù)臨床癥狀及Dix-Hallpike試驗(yàn)進(jìn)行療效判定。殘余癥狀消失,Dix-Hallpike試驗(yàn)呈陰性,為治愈;殘余癥狀顯著減輕但仍存在頭昏等癥狀,Dix-Hallpike試驗(yàn)提示有誘發(fā)性眼震但持續(xù)時(shí)間短,為改善;未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為無效。治愈加改善為有效。②殘余癥狀改善情況:治療前及治療1個(gè)月后分別采用眩暈癥狀評(píng)分量表(vertigo symptom score simplified scale,VSS-SF)[11]以及眩暈前庭指數(shù)(vestibular symptom index,VSI)[12]對(duì)殘余癥狀改善情況進(jìn)行評(píng)估。其中VSS-SF共15個(gè)指標(biāo),每個(gè)指標(biāo)0～4分;VSI包括5個(gè)指標(biāo),總分為60分;分?jǐn)?shù)越高癥狀越嚴(yán)重。③復(fù)發(fā)率:統(tǒng)計(jì)3組治療后3個(gè)月復(fù)發(fā)情況。④情緒及生活質(zhì)量:采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)[13]與眩暈障礙量表(dizziness handicap inventory,DHI)[14]對(duì)治療1個(gè)月后情緒及生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。HADS有焦慮與抑郁兩個(gè)分量表,共14個(gè)條目,每項(xiàng)0～3分;DHI包括軀體、功能以及情感3個(gè)維度25個(gè)條目,每個(gè)條目0～4分,總分100分,分?jǐn)?shù)越低生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。3組有效率、復(fù)發(fā)率的比較采用χ2檢驗(yàn);治療前后各量表評(píng)分及VSI的比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 3組臨床療效比較結(jié)果見表1。

表1 3組臨床療效比較 例(%)

2.2 3組患者殘余癥狀改善情況比較3組治療后VSS-SF評(píng)分及VSI均下降,聯(lián)合組VSI低于Epley治療組、Semont治療組,見表2。

表2 3組患者殘余癥狀改善情況比較

2.3 3組復(fù)發(fā)率比較3組治療后3個(gè)月共11例復(fù)發(fā),其中Epley治療組4例(10.26%),Semont治療組4例(10.53%),聯(lián)合組3例(7.50%),3組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.260,P=0.878)。

2.4 3組患者情緒及生活質(zhì)量比較3組患者治療后HADS評(píng)分、DHI評(píng)分均下降,其中聯(lián)合組低于Epley治療組、Semont治療組,見表3。

表3 3組患者情緒及生活質(zhì)量比較

3 討論

目前治療BPPV的常用方法為手法復(fù)位,其治療有效率可達(dá)71%～92%,多數(shù)患者經(jīng)復(fù)位治療后典型位置性眩暈以及眼震癥狀消失,但仍有部分患者治療成功后出現(xiàn)走路不穩(wěn)、頭部昏沉等殘余癥狀[15]。目前認(rèn)為BPPV復(fù)位成功后殘余癥狀發(fā)生的機(jī)制主要包括耳石復(fù)位成功后中樞未適應(yīng)、內(nèi)耳微循環(huán)功能障礙、半規(guī)管中殘留少量耳石碎片、潛在前庭病變。若殘余癥狀持續(xù)存在則可導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、煩悶等消極情緒,對(duì)患者生活造成不良影響。

本研究采用Epley耳石復(fù)位法與Semont管石解脫法對(duì)BPPV復(fù)位成功后存在殘余癥狀的患者進(jìn)行治療。Epley耳石復(fù)位法通過一定順序改變患者頭位從而達(dá)到將半規(guī)管中的耳石復(fù)位至橢圓囊內(nèi),具有操作簡單、動(dòng)作舒緩等優(yōu)點(diǎn);Semont管石解脫法通過頭部快速以及大幅度的移動(dòng),將黏附在膜半規(guī)管以及壺腹嵴上的耳石甩脫后將脫落的耳石返回至橢圓囊。結(jié)果顯示,Epley治療組、Semont治療組、聯(lián)合組治療有效率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;3組治療后VSS-SF評(píng)分及VSI均下降,聯(lián)合組VSI低于Epley治療組、Semont治療組,提示Epley耳石復(fù)位法與Semont管石解脫法聯(lián)合較單一治療改善患者殘余癥狀效果更顯著。3組治療后3個(gè)月共11例患者復(fù)發(fā),其中Epley治療組4例,Semont治療組4例,聯(lián)合組3例,3組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;3組治療后HADS評(píng)分、DHI評(píng)分均下降,聯(lián)合組低于Epley治療組、Semont治療組,提示兩種方法聯(lián)合不會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)率上升且能顯著改善患者情緒與生活質(zhì)量。究其原因:先行柔和的Epley耳石復(fù)位法后采用Semont管石解脫法將管石返回至橢圓囊,可減少因大量管石沖擊而造成的劇烈眩暈感,Semont管石解脫法的大幅頭位移動(dòng)可補(bǔ)充Epley耳石復(fù)位法在復(fù)位過程中的不足,進(jìn)而縮短體位停留時(shí)間,減少患者頸部、背部負(fù)擔(dān)與不適感,患者情緒與生活質(zhì)量得到改善。

綜上所述,Epley耳石復(fù)位法與Semont管石解脫法聯(lián)合可顯著改善BPPV復(fù)位后殘余癥狀以及患者的情緒和生活質(zhì)量,值得臨床應(yīng)用。