王露，唐安平，李文華，周曉鴻，張曉紅

（1.四川省婦幼保健院，四川成都 618000；2.昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，云南昆明 650101；3.安寧市疾病預防控制中心，云南安寧 650300；4.云南省疾病預防控制中心麻風病防治所，云南昆明 650300）

麻風是由麻風桿菌引起的一種慢性傳染病，主要侵犯皮膚和周圍神經，伴有感覺和運動障礙。麻風目前臨床少見，表現(xiàn)為水皰的麻風更為少見，極容易漏診、誤診。現(xiàn)報告1 例誤診為類天皰瘡的麻風。

1 臨床資料

患者男，40 歲。因上肢、臀部、雙下肢紅斑3 個月就診。患者于2018 年10 月無明顯誘因出現(xiàn)上肢、臀部、雙下肢紅斑，無瘙癢、疼痛等伴隨癥狀。于安寧市人民醫(yī)院皮膚科就診，診斷不詳，予以抗過敏治療，具體用藥不詳，病情緩解。2018 年11 月雙下肢出現(xiàn)水皰見圖1A，無瘙癢、疼痛，再次于當?shù)厥腥嗣襻t(yī)院就診，行皮膚病理學檢查示：表皮下水皰，真皮水腫，嗜酸粒細胞浸潤?？紤]類天皰瘡，予以口服及外用藥物治療，具體用藥不詳，水皰時重時輕見圖1B、1C。建議患者轉診昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院就診。病程中患者精神、飲食及睡眠均可，二便正常，體質量無變化。既往體健，否認結核、乙型肝炎（乙肝）等傳染性疾病史，否認高血壓、冠心病、糖尿病史，父母體健。否認家族中有麻風患者，無藥物過敏史。

圖1 1 例40 歲男性界限類偏結核樣型麻風患者下肢皮損情況

體格檢查：患者一般情況良好，心、肺、腹部檢查未見明顯異常。2019 年1 月于昆明醫(yī)科大學第二附醫(yī)院就診時皮膚科檢查可見：臀部、右上臂，雙下肢屈側紅褐色斑，表面干燥，菲薄鱗屑見圖2A、2B，皮損處溫痛覺明顯減退，右踝部見水皰，見圖2C。雙眼視力正常，閉合完全，主動眨眼存在，無紅眼、眼痛等。

圖2 1 例40 歲男性界限類偏結核樣型麻風患者2019 年1 月就診時不同部位皮損情況

神經系統(tǒng)檢查：左尺神經、雙側腓總神經粗大，質硬、觸痛，肌肉無萎縮，無共濟失調，腹壁反射正常，四肢無畸形，雙側肱二頭肌、肱三頭肌腱正常，雙側膝、跟腱反射正常，雙側Babinskin 征陰性，Gordon 征陰性，Oppenheim 征陰性。

實驗室檢查：血常規(guī)正常，肝腎功能正常，BP 180值為1.12 U/L（正常參考值<9 U/L）。五點取材組織液檢查細菌為陰性。組織病理學檢查：小腿水皰處表皮角化過度，表皮下大皰形成，真皮淺層灶狀及散在淋巴細胞、中性粒細胞浸潤。真皮全層血管、神經周圍可見淋巴細胞浸潤，神經明顯水腫，部分神經束膜分層，內有淋巴細胞侵潤，神經不易辨認見圖3A、B。臀部紅斑取材行抗酸染色示陽性，抗酸桿菌（+），見圖3C。水皰處直接免疫熒光檢查顯示陰性，見圖3D。診斷：界線類偏結核樣型麻風。治療：當?shù)丶部刂行穆榉揽浦委煟∕DT-MB 方案），持續(xù)12 個月，治療期間未出現(xiàn)藥物化療不良反應。治療2 年后隨訪，雙小腿散在白色萎縮性瘢痕，部分腿毛缺失，未見紅斑、未見色素沉著，見圖4。

圖3 1 例40 歲男性界限類偏結核樣型麻風患者皮損組織病理學觀察

圖4 治療2 年后隨訪患者雙小腿皮損情況

2 討論

麻風是一種免疫性傳染性疾病，分布較為廣泛但極不平衡，主要集中在我國西南和中南部地區(qū)，尤其是云南、貴州、四川和廣東[1]。麻風病皮損表現(xiàn)多樣，被稱為“偉大的模仿者”，既往曾報告水皰為主要表現(xiàn)而長期誤診的麻風[2-3]，因其臨床表現(xiàn)錯綜復雜、皮損形態(tài)多樣，而水皰非麻風的特征性皮疹，相對少見，更易被誤診。分析本例誤診原因主要有以下幾個方面：①早期表現(xiàn)為張力性水皰，不具特征性；②外院查組織病理學檢查提示表皮內水皰，嗜酸粒細胞浸潤，予以類天皰瘡治療方案，水皰部分消退，對類天皰瘡的診斷有一定支持作用，從而忽略了真正病因；③隨著麻風進入低流行狀態(tài)，醫(yī)生缺乏有關麻風防治的知識[4]，忽略了全面檢查，未進行周圍神經觸診和淺表感覺檢查。臨床工作中，麻風誤診并不少見，如何避免麻風誤診需要臨床醫(yī)務人員對其有更多的認識和警覺，醫(yī)生診治過程中除牢記麻風診斷的4 條標準[5]，還應該多考慮麻風的皮損多樣性，提高警惕，并認真進行體格檢查和細菌涂片及皮膚組織病理檢查，減少誤診和致畸致殘等嚴重后果?；颊咿D診入院時診斷明確、規(guī)范治療，現(xiàn)隨訪2 年余，皮疹消退，無特殊不適，后續(xù)繼續(xù)隨訪關注。