李星子，易雪梅，高蕓璐，丁楊峰

（上海市皮膚病醫(yī)院，上海 200443）

特應(yīng)性皮炎（Atopic dermatitis，AD），又名特應(yīng)性濕疹或遺傳過敏性濕疹，是臨床上常見的一種復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，常合并過敏性鼻炎、哮喘及血清免疫球蛋白E（IgE）增高等[1]。瘙癢作為AD最主要的癥狀，其程度多劇烈，并呈慢性反復(fù)性發(fā)作，同時由于反復(fù)搔抓，形成惡性循環(huán)，使病情加重[2]。研究顯示，在AD 中慢性瘙癢的患病率為87%～100%[3-4]。生活質(zhì)量和心理健康均與瘙癢的嚴(yán)重程度呈負相關(guān)，并產(chǎn)生相關(guān)的心理疾病包括睡眠障礙、抑郁、躁動和焦慮等[5]。針刺療法在長期的臨床實踐中積累了豐富的經(jīng)驗，在AD 的治療中，對于緩解瘙癢有一定的優(yōu)勢與特色?，F(xiàn)就近年來關(guān)于針刺治療AD 瘙癢的現(xiàn)狀進行探討以增加對此類疾病的認識。

1 中醫(yī)對AD 及瘙癢的認識

AD 相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的奶癬、四彎風(fēng)、血風(fēng)瘡等范疇。中醫(yī)學(xué)多認為AD 系其母在孕育胎兒期間嗜食辛辣刺激和肥甘厚味之品，濕熱內(nèi)生；或情志內(nèi)傷，五志化火，遺熱于胎兒，導(dǎo)致胎兒先天稟賦不耐，素體偏盛；亦或由于后天喂養(yǎng)不當(dāng)，飲食失節(jié)，調(diào)攝失常，致脾胃虛弱，健運失常，加之外感風(fēng)、濕、熱邪，內(nèi)外合邪，相搏于皮膚而發(fā)病[6-7]。由于AD 反復(fù)發(fā)作，風(fēng)濕熱蘊結(jié)日久，津液營血虧虛，導(dǎo)致脾虛血燥或血虛風(fēng)燥，肌膚失于濡養(yǎng)而遷延難愈[8]。

對于瘙癢的認識，中醫(yī)從病因辨證認為癢的外因為風(fēng)、濕、熱、蟲之邪客于肌膚，引起皮肉間氣血不暢所致；內(nèi)因為血虛生風(fēng)生燥、肌膚失養(yǎng)而成，治療以祛風(fēng)止癢、涼血活血、清熱利濕、養(yǎng)血潤燥、調(diào)和營衛(wèi)為原則[9]。

古籍中對AD 瘙癢也有較多記載，如《外科正宗》中記載：“兒在胎中，母食五辛，父餐炙爆，遺熱于兒，生后頭面全身發(fā)為奶癬，留脂成片，睡臥不安，瘙癢不絕”[10]?！夺t(yī)宗金鑒》云：“此證生在兩腿彎、腳彎，每月一發(fā)，形如風(fēng)癬，屬風(fēng)邪襲人肌腠而成，其癢無度，搔破津水，形如濕癬”[11]?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“血風(fēng)瘡證生遍身，粟形搔癢脂水淫，肝肺脾經(jīng)風(fēng)濕熱，久郁燥癢抓血津”[11]?？梢夾D 瘙癢與風(fēng)、濕、熱之邪有關(guān)，程度劇烈；風(fēng)濕熱邪郁結(jié)日久，血虛風(fēng)燥，皮膚失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致瘙癢。因此，在臨床治療時應(yīng)根據(jù)病因病機確定清熱、祛風(fēng)、利濕、養(yǎng)血、潤燥的思路和方法。

2 針刺治療AD 及瘙癢的常用穴位

針刺是中醫(yī)外治法的常見方法之一，通過選用合適規(guī)格的毫針，配合不同的針刺手法刺激相應(yīng)的腧穴和經(jīng)絡(luò)，以達到疏通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)止癢、調(diào)和陰陽的目的。

針刺止癢辨證取穴在治療皮膚瘙癢方面的療效顯著。在取穴上，有學(xué)者通過整理有關(guān)針灸止癢的60 篇文獻，對體針取穴進行統(tǒng)計，選穴頻次最高的5 個穴位為血海、曲池、三陰交、合谷和足三里[12]。

在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)（CNKI）中以“針刺、特應(yīng)性皮炎”為檢索主題進行檢索，對目前所有的臨床研究期刊文獻中治療結(jié)果能改善瘙癢的穴位進行頻次分析。通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計整理出以下結(jié)果：針刺處方數(shù)據(jù)中共使用穴位9 個，出現(xiàn)的總頻次為46 穴，按照頻次和支持度從高到低的前9 個穴位為曲池、血海、陰陵泉、照海、關(guān)元、三陰交、足三里、內(nèi)關(guān)和安眠，見表1。

表1 針刺治療AD 的穴位使用頻次統(tǒng)計表

3 針刺治療AD 瘙癢的臨床觀察

在臨床上，針刺療法單用或聯(lián)合中藥口服治療AD 瘙癢多有報告，均有較好的臨床療效。

3.1 單純針刺 在一項雙盲、隨機、安慰劑對照交叉試驗中，比較了針刺和口服抗組胺藥在成年AD患者中的作用，結(jié)果顯示與安慰劑和無干預(yù)對照組相比，針刺和西替利嗪均顯著降低了AD 患者的Ⅰ型過敏性瘙癢的程度，但在瘙癢誘導(dǎo)期間進行針刺明顯比在瘙癢誘導(dǎo)前針刺或西替利嗪更有效；且在瘙癢誘導(dǎo)期間進行針刺是將瘙癢減少到臨床相關(guān)抓癢閾值以下的唯一干預(yù)措施[13]。

3.2 針刺+中藥口服 楊強等[14]將120 例血虛風(fēng)燥型AD 患者按隨機均分為觀察組和對照組，對照組予以依巴斯汀治療；觀察組采取健脾祛風(fēng)湯聯(lián)合針刺治療，針刺以關(guān)元、照海、血海、曲池、三陰交和陰陵泉為選穴處方，并隨癥加減。結(jié)果：治療3 個月后，觀察組有效率為85.00%，對照組有效率為55.00%。與治療前比較，2 組治療后瘙癢程度均明顯減輕，且觀察組減輕程度更顯著。

陳秀華等[15]將99 例血虛風(fēng)燥型AD 患者隨機分為針?biāo)幗Y(jié)合組、針刺組和中藥組3 組。中藥組口服當(dāng)歸飲子加減，針刺組單純針刺治療，主穴選用曲池、陰陵泉、足三里、血海、內(nèi)關(guān)、關(guān)元和照海，并兼證加減；針?biāo)幗Y(jié)合組在針刺的同時服用中藥。結(jié)果：治療12 周后。針?biāo)幗Y(jié)合組總有效率為96.67%，針刺組為79.31%，中藥組為70.97%；針?biāo)幗Y(jié)合組和針刺組視覺模擬評分（VAS）的改善程度明顯優(yōu)于中藥組，而針?biāo)幗Y(jié)合組與針刺組療效相當(dāng)。

4 針刺治療AD 瘙癢的可能機制

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，AD 瘙癢的發(fā)生機制復(fù)雜，涉及多種炎性介質(zhì)（如組胺、神經(jīng)肽、乙酰膽堿、白細胞介素、蛋白酶激活受體和阿片類物質(zhì)等）、炎性細胞、神經(jīng)免疫調(diào)節(jié)以及皮膚屏障破壞等[16]。而針刺治療AD 瘙癢的可能機制也在逐漸被研究和發(fā)現(xiàn)。

強啡肽是一種神經(jīng)肽，可作為κ 受體激動劑，κ 受體激動劑可抑制瘙癢，強啡肽通過作用于κ 阿片樣受體抑制瘙癢。Jung 等[17]在出生后48 h 內(nèi)皮下給予大鼠幼仔辣椒素，電針（雙側(cè)肺俞穴、單側(cè)曲池、足三里、血海和三陰交穴），結(jié)果顯示高頻電針通過釋放強啡肽減輕了注射辣椒素誘導(dǎo)的大鼠AD樣病變的瘙癢程度。

P 物質(zhì)（SP）是一種在外周神經(jīng)及中樞神經(jīng)中廣泛分布的神經(jīng)肽，可使瘙癢加劇。蔣麗等[18]觀察電針內(nèi)關(guān)、曲池穴對AD 瘙癢模型小鼠搔抓行為、脊髓強啡肽（DYN）及血清SP 的影響，結(jié)果顯示電針對2，4-二硝基氯苯（DNCB）誘發(fā)的AD 樣瘙癢模型小鼠的止癢作用可能是通過提高脊髓中DYN 的含量、抑制SP 水平而介導(dǎo)的。

在多種5-羥色胺（5-HT）受體亞型中，外周5-HT 2 和5-HT 7 受體已被證明介導(dǎo)5-HT 誘發(fā)的瘙癢反應(yīng)[19-20]。Park 等[21]研究表明，針灸不僅能顯著改善AD 皮膚炎性反應(yīng)，而且還能顯著改善血清素誘發(fā)的急性和慢性瘙癢，可能是通過阻斷血清素5-HT 2 和5-HT 7 受體實現(xiàn)。

另有一項功能性磁共振成像（fMRI）研究中，評估了接受針刺、口服抗組胺或安慰劑對AD 患者潛在腦回路過敏原致癢減輕的作用，結(jié)果顯示針刺治療后的瘙癢減輕幅度最大[22]。此外，針刺與殼核活動的更大程度減少有關(guān)，而殼核是一個涉及抓癢沖動的區(qū)域。

以上研究表明，針刺對AD 瘙癢的治療作用可能是通過多種機制而達到治療效果的。

5 小結(jié)

目前臨床上應(yīng)對AD 瘙癢的治療有抗組胺藥、外用抗炎藥物、系統(tǒng)性抗炎藥、生物制劑及小分子藥物、光療等，但長期運用可能缺乏有效性及安全性。而針刺治療AD 瘙癢則是通過中醫(yī)辨證論治進行取穴，通過對穴位的刺激作用，以達到止癢作用，且操作簡便、療效明顯、價格低廉、無明顯不良反應(yīng)，在AD 瘙癢的治療方面有廣闊的發(fā)展前景。

針刺治療AD 有其獨特性及優(yōu)勢，相關(guān)治療機制正在進一步探討，不足之處：①臨床研究缺少大樣本雙盲對照研究，大多數(shù)文獻循證等級較低，缺少說服力；②AD 瘙癢的機制復(fù)雜，針刺對AD 治療作用多環(huán)節(jié)多層次調(diào)節(jié)，但其相關(guān)治療機制研究還較少。今后對于針刺治療AD 瘙癢還需要進一步探索，期待出現(xiàn)更多優(yōu)秀的研究文獻，為AD 的針刺治療提供新的理論依據(jù)和實驗依據(jù)，以推動中醫(yī)現(xiàn)代化。