唐正東，李祥

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

頭皮皮損切除后創(chuàng)面修復(fù)臨床常用方法有直接拉攏縫合、帶蒂皮瓣修復(fù)、游離皮瓣移植、局部任意皮瓣修復(fù)、皮膚擴(kuò)張器等。但要根據(jù)患者實(shí)際情況選擇手術(shù)方案，直接拉攏縫合方法操作簡便、安全，但在頭皮面積缺損較大的情況下卻無法直接拉攏縫合。游離皮瓣移植術(shù)美觀性差，皮膚擴(kuò)張器并發(fā)癥較多[1]。近幾十年來，局部皮瓣修復(fù)技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐。其中，雙葉皮瓣是一種取自軟組織缺損部位附近正常皮膚組織的較好的修復(fù)缺損術(shù)式，有操作簡單、術(shù)后瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，因而應(yīng)用范圍日益廣泛[2-3]。本院2019 年1 月—2021 年1 月采用雙葉皮瓣修復(fù)頭皮腫瘤術(shù)后大面積缺損患者26例，臨床療效良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 頭皮腫瘤患者26 例，男性19 例，女性7 例；年齡49～75 歲，平均（65.24±2.56）歲。均排除局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)前均取活檢明確診斷，病理類型：角化棘皮瘤4 例，皮脂腺痣3 例，鮑溫氏病6例，基底細(xì)胞癌8 例，鱗狀細(xì)胞癌5 例。其中5 例為外院手術(shù)后復(fù)發(fā)，3 例為外院激光治療后復(fù)發(fā)，其余18 例為初次治療患者。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)缺損區(qū)大小和部位不同設(shè)計(jì)不同旋轉(zhuǎn)方向雙葉皮瓣，遵循的原則是蒂在頭皮的外側(cè)，即順應(yīng)血管的走行方向，并依據(jù)頭皮在各個(gè)方向上的松弛程度，調(diào)整雙葉瓣的2 個(gè)瓣寬度和角度，皮瓣1 寬度小于缺損區(qū)寬度的25%左右，皮瓣2 寬度小于皮瓣1 寬度的25%左右，見圖1。常規(guī)2.5%碘酊消毒術(shù)區(qū)頭皮，并以75%乙醇脫碘。以0.5%利多卡因加腎上腺素（1∶20 萬）配成局麻藥，于術(shù)區(qū)行局部浸潤麻醉，待麻醉滿意后沿皮損切口線于帽狀腱膜下完整切除全部皮損。在帽狀腱膜與顱骨膜間掀起雙葉皮瓣，旋轉(zhuǎn)皮瓣、調(diào)整蒂部，見圖2，并在帽狀腱膜層做間距1 cm 與張力方向垂直的多刃切口，以使皮瓣更為舒展，覆蓋頭皮缺損。嚴(yán)格止血后，以4/0 可吸收線間斷縫合傷口，見圖3，并于低位放置橡皮引流條。術(shù)后傷口加壓包扎，外置彈力網(wǎng)罩固定。視引流量多少，一般術(shù)后2 d 拔除引流條，術(shù)后10 d 拆線。典型病例見圖4～6。注意：①對良性皮膚腫瘤患者，切除范圍應(yīng)超過病灶所侵犯的層次，到正常的組織層為止；②對惡性皮膚腫瘤患者行術(shù)中快速冰凍病理檢查，切緣陰性后再修復(fù)腫瘤創(chuàng)面；③切除病變組織以后，對缺損的創(chuàng)面徹底止血，并使用生理鹽水對其創(chuàng)面清洗，更換使用過的手術(shù)紗布、用具等，避免患者發(fā)生腫瘤移植轉(zhuǎn)移現(xiàn)象[4]。

圖1 設(shè)計(jì)雙皮瓣

圖2 掀起雙皮瓣，旋轉(zhuǎn)雙皮瓣

圖3 雙皮瓣覆蓋創(chuàng)面

圖4 術(shù)前根據(jù)缺損大小設(shè)計(jì)雙皮瓣

圖5 術(shù)后第1 次換藥，雙皮瓣完全成活

圖6 拆線后2 周，外觀良好

2 結(jié)果

26 例患者雙葉皮瓣全部成活，頭皮外形修復(fù)滿意，術(shù)區(qū)頭發(fā)生長良好，外觀美觀。其中1 例患者出現(xiàn)術(shù)后切口感染，經(jīng)換藥15 d 后愈合，考慮與患者合并糖尿病，血糖控制不佳有關(guān)。其余患者切口均甲級愈合。

全部患者隨訪12 個(gè)月，復(fù)發(fā)1 例，系枕部鱗狀細(xì)胞癌外院手術(shù)后復(fù)發(fā)，在本院二次手術(shù)，雙葉皮瓣修復(fù)術(shù)后6 個(gè)月局部再次復(fù)發(fā)，患者轉(zhuǎn)診于天津市腫瘤醫(yī)院進(jìn)一步診治，且在醫(yī)院復(fù)查2 年，未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。其余25 例患者（96.2%）未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

鄰近雙葉皮瓣是一種特殊形式的皮瓣，由2 個(gè)成一定角度的皮瓣組成，而共基于一個(gè)蒂。該皮瓣最大的特點(diǎn)是旋轉(zhuǎn)角度大，理論上各瓣之間的夾角可以設(shè)計(jì)到90°，這樣缺損區(qū)和第二葉皮瓣的夾角將達(dá)到180°[5]，2 個(gè)瓣依次旋轉(zhuǎn)充分利用了缺損區(qū)周圍及其較遠(yuǎn)部位橫向和縱向2 個(gè)軸線上可利用組織。既可以使利用的組織量最大，又盡可能減少了貓耳畸形的發(fā)生。本研究采用鄰近雙葉皮瓣修復(fù)頭皮缺損有獨(dú)特的優(yōu)勢，可以比較輕松地修復(fù)寬度達(dá)7 cm 的頭皮缺損，而不需要二次修整。雙葉皮瓣最大優(yōu)點(diǎn)在于，其以一個(gè)完整的皮瓣，在張力不大的情況下，完全覆蓋整個(gè)缺損區(qū)，避免了向心性皮瓣轉(zhuǎn)移后在缺損區(qū)中央存在較多切口和最大張力的缺點(diǎn)?；谏鲜鰞?yōu)點(diǎn)，本組26 例患者雙葉皮瓣全部成活，頭皮外形修復(fù)滿意。但1 例患者出現(xiàn)術(shù)后切口感染，考慮該與患者合并糖尿病，血糖控制不佳有關(guān)，故應(yīng)積極控制血糖，以保證手術(shù)成功。1 例枕部鱗狀細(xì)胞癌患者術(shù)后6 個(gè)月局部復(fù)發(fā)，有研究顯示，發(fā)生于頭頸部的鱗狀細(xì)胞癌比軀干及四肢部位的病灶更易復(fù)發(fā)[6]。頭頸部的鱗狀細(xì)胞癌侵襲率達(dá)2%～5%。局部病灶的復(fù)發(fā)率高達(dá)3%～7%，侵襲性病變的復(fù)發(fā)率則達(dá)到10%～50%[7]。并且一旦發(fā)生局部復(fù)發(fā)，病變將更深、更廣、更難以切除。因此，在對頭頸部鱗狀細(xì)胞癌患者進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)更應(yīng)小心謹(jǐn)慎，明確切除范圍。

鄰近雙葉皮瓣的操作要點(diǎn)：①因頭皮彈性差，選擇皮瓣的位置盡量選擇缺損附近較松弛的位置設(shè)計(jì)皮瓣，以盡量減少術(shù)后傷口張力；②年齡較大患者，皮膚相對松弛，更容易切取和縫合皮瓣；③雙葉皮瓣因皮瓣相對較大而蒂部相對較小，這一特點(diǎn)導(dǎo)致血運(yùn)障礙發(fā)生的可能性增加，這也是在國際上關(guān)于雙葉皮瓣的報(bào)告多用于修復(fù)鼻部創(chuàng)面缺損的原因[3，8-9]。故而，在設(shè)計(jì)時(shí)，盡量增大蒂部，調(diào)整角度，避免蒂部折疊、成角，術(shù)中要注意皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)狀態(tài)，避免使用腎上腺素。

鄰近雙葉皮瓣修復(fù)常見適應(yīng)證：①修復(fù)有深層重要組織、器官暴露的創(chuàng)面；②修復(fù)局部血運(yùn)差的創(chuàng)面；③修復(fù)可能需要二期對深層組織器官進(jìn)行再手術(shù)的創(chuàng)面；④覆蓋和襯里全部缺損的創(chuàng)面；⑤再造；⑥雙葉移位皮瓣可以轉(zhuǎn)移45°～180°，經(jīng)設(shè)計(jì)后的雙葉皮瓣可用于整復(fù)較大的缺損。

鄰近雙葉皮瓣修復(fù)腫瘤創(chuàng)面的注意事項(xiàng)：①強(qiáng)調(diào)徹底切除腫瘤，不怕創(chuàng)面對合不上，以擴(kuò)大切除為原則。良性腫瘤切除的范圍應(yīng)在病損周圍0.1～0.3 cm 的正常組織內(nèi)；基底細(xì)胞癌切除周邊擴(kuò)大至正常組織的0.5～1.0 cm，深度達(dá)深筋膜甚至骨膜；鱗狀細(xì)胞癌切除的范圍應(yīng)在病損周圍0.5～2.0 cm 的正常組織內(nèi)，深度以能廣泛徹底切除為度；②術(shù)中切下的組織立即送病理檢查，術(shù)后密切隨訪；③皮瓣移植后不用結(jié)扎的方式防止皮瓣下積血積液，而要放置皮下引流，以保證皮瓣血運(yùn)。

鄰近雙葉皮瓣修復(fù)起源于國外，取鄰近雙葉皮瓣進(jìn)行術(shù)區(qū)皮瓣缺損修復(fù)，其與缺損部位皮瓣更為相近，有助于快速恢復(fù)血供及皮膚功能，提升皮瓣修復(fù)美觀度，獲得良好修復(fù)效果[10-11]。曾宏斌等[12]研究顯示，與對照組相比行鄰近雙葉皮瓣修復(fù)的研究組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均縮短，術(shù)中出血量減少，并發(fā)癥發(fā)生率降低（5.71%），術(shù)后6 個(gè)月恢復(fù)良好率達(dá)91.43%，其皮瓣修復(fù)效果顯著優(yōu)于對照組。本研究表明；鄰近雙葉皮瓣修復(fù)缺損效果良好主要與以下原因有關(guān)：①此種修復(fù)方法應(yīng)用2 個(gè)共蒂皮瓣，其旋轉(zhuǎn)角度大，能夠有效利用皮瓣缺損邊緣組織，避免過度牽扯周圍組織、器官移位，促進(jìn)皮瓣成活、修復(fù)[13]；②鄰近雙葉皮瓣修復(fù)在設(shè)計(jì)階段充分考慮蒂部皮膚狀況，避免擠壓蒂部皮膚，有助于促進(jìn)皮膚血運(yùn)恢復(fù)、加快面部缺損修復(fù)[14]；③鄰近雙葉皮瓣修復(fù)所用皮瓣與缺損皮瓣顏色、厚度、血運(yùn)狀況、功能均最為相近，更能夠獲得理想的皮膚愈合平整度、血運(yùn)狀況，避免或減輕瘢痕、結(jié)構(gòu)或色澤異常情況，提升修復(fù)效果[15]?；谏鲜龇治?，鄰近雙葉皮瓣修復(fù)的應(yīng)用價(jià)值顯著優(yōu)于局部皮瓣修復(fù)，有良好的應(yīng)用前景。但鄰近雙葉皮瓣修復(fù)也存在一些不足之處，如操作不當(dāng)會(huì)引發(fā)繼發(fā)缺損；若所用皮瓣大而蒂部小可能影響血運(yùn)。因此，在采用鄰近雙葉皮瓣修復(fù)方案時(shí)，應(yīng)規(guī)范皮瓣設(shè)計(jì)，充分考慮血運(yùn)狀況，規(guī)范無菌操作，嚴(yán)格控制感染，以保證其臨床效果。另外，還需要進(jìn)一步開展大樣本、多中心研究驗(yàn)證鄰近雙葉皮瓣修復(fù)的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，在頭皮腫瘤切除術(shù)后缺損修復(fù)中應(yīng)用鄰近雙葉皮瓣修復(fù)方法效果顯著，能夠減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升缺損修復(fù)效果，值得在臨床推廣使用。