梁鍵鋒，馮明初，羅平平，陳燕璇，王靜，封慕茵

（中山市中醫(yī)院，廣東中山 528400）

基底細(xì)胞癌（Basal cell carcinoma，BCC）起源于表皮基底層的角質(zhì)形成細(xì)胞，是最常見的皮膚惡性腫瘤，也是人類最常見的癌癥之一[1]。手術(shù)切除是主要的治療方法。雖然病灶通常只在局部浸潤性生長而很少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但某些亞型的BCC 由于其不完全切除和復(fù)發(fā)的傾向更大，生物學(xué)行為上表現(xiàn)出更高的侵襲性。目前臨床上主要通過活組織檢查來確定BCC 的病理亞型，從而判斷病灶的侵襲性，但活組織檢查僅對病灶局部而非整體的侵襲性作出判斷，而大約1/3 的BCC 為混合亞型，病灶內(nèi)不同的位置有不同的侵襲性[2]。如果能通過一種無創(chuàng)的新技術(shù)在治療前對BCC 的侵襲性作出初步判斷，這無疑將會為臨床治療方案的制定提供很大幫助。

隨著超聲技術(shù)的進步，高頻超聲的細(xì)微分辨率越來越高，應(yīng)用高頻超聲探查包括BCC 在內(nèi)的皮膚腫瘤，可以清晰顯示腫瘤的內(nèi)部回聲結(jié)構(gòu)、浸潤深度、周圍結(jié)構(gòu)是否存在侵犯以及腫瘤血流分布等情況，這些詳細(xì)的術(shù)前評估參數(shù)為個性化治療方案的制定提供了重要的參考依據(jù)[3]。本研究旨在分析BCC 的超聲征象與侵襲性亞型之間的關(guān)系，探討高頻超聲預(yù)判BCC 侵襲性的可行性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2017 年1 月—2020 年12 月在我院皮膚科經(jīng)手術(shù)病理確診的95 例BCC 患者的臨床資料（術(shù)前超聲檢查以及術(shù)后病理診斷）進行回顧性分析。其中男53 例，女42 例，年齡48～82 歲，平均（68.4±10.6）歲，病程1～5 年，平均（2.4±0.8）年?；颊呔蚱つw腫物或皮損就診，伴或不伴病變出血。

1.2 超聲儀器與檢查方法 治療前對臨床懷疑是BCC 的病變行術(shù)前超聲檢查，使用東芝Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5～18 MHz?；颊唧w位以充分暴露病變?yōu)橐耍诓∽儽砻嫣畛浜窦s1 cm 的耦合劑，探頭置于耦合劑表面探測病變，不直接接觸病變。常規(guī)觀察病變浸潤層次、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、后方回聲變化等，測量病變的最大直徑（按病變最大直徑是否>1 cm 分組[4]）、最大浸潤深度以及最大切面平均高回聲點計數(shù)[5]。彩色血流顯像觀察病變內(nèi)部及周圍的血流分布情況，對病灶內(nèi)部血流進行Alder 血流分級，并測量病變內(nèi)部最大血流速度、阻力指數(shù)等。

1.3 病理分析 病理標(biāo)本通過手術(shù)切除獲得。標(biāo)本經(jīng)過常規(guī)HE 染色后，由2 名經(jīng)驗豐富的病理科醫(yī)生對標(biāo)本進行BCC 的確診并劃分其病理學(xué)亞型，如果2 名醫(yī)生的結(jié)果不同，則通過協(xié)商來達(dá)成共識。隨后根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）《皮膚基底細(xì)胞癌臨床實踐指南》[6]的建議，將硬化型、浸潤型、微結(jié)節(jié)型及鱗狀細(xì)胞BCC 則歸類為侵襲性BCC，而結(jié)節(jié)型、淺表型以及其他有非侵襲性生長模式（如角化型、漏斗型和Pinkus 纖維上皮瘤）的BCC則歸類為非侵襲性BCC，混合型則按最具侵襲性的亞型分組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，BCC 的超聲征象在2 組間的差異采用χ2檢驗進行分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

95 個BCC 病例中歸類為非侵襲性BCC 的有80 例，其中淺表型11 例見圖1，結(jié)節(jié)型50 例見圖2，歸類為侵襲性BCC 的有15 例，其中硬化型2 例，混合型19 例；浸潤型7 例見圖3，微結(jié)節(jié)型2 例，混合型4 例。2 組的超聲征象重疊較明顯，病灶形態(tài)（χ2=0.022，P=0.882）、最大直徑（χ2=3.571，P=0.059）、平均高回聲點計數(shù)（χ2=2.660，P=0.103）、后方回聲變化（χ2=2.057，P=0.357）以及Alder 血流分級（χ2=2.797，P=0.094）差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與非侵襲性BCC 相比，侵襲性BCC 更容易浸潤至皮下組織（χ2=5.189，P=0.023），病灶內(nèi)部更容易出現(xiàn)液性暗區(qū)（χ2=10.672，P=0.001），見表1。

表1 皮膚BCC 的超聲征象與侵襲性的相關(guān)性 例（%）

圖1 淺表型BCC 的肉眼觀圖（A）、二維超聲圖（B）及組織病理學(xué)染色圖（C）

圖2 結(jié)節(jié)型BCC 的肉眼觀圖（A）、二維超聲圖（B）及組織病理切片圖（C）

圖3 浸潤型BCC 的肉眼觀圖（A）、二維超聲圖（B）及病理病理學(xué)染色圖（C）

3 討論

BCC 通常于頭面部局部浸潤性生長，引起局部容顏損害，而很少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療的重點是對原發(fā)病灶的處理。局部復(fù)發(fā)是BCC 治療的主要挑戰(zhàn)，過高估計腫瘤面積會導(dǎo)致不必要的美容問題，而不完全切除腫瘤會使其結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而產(chǎn)生更具攻擊性的生物學(xué)行為。不同組織學(xué)亞型BCC 的侵襲性也有一定差異[7]，病理學(xué)上，淺表型和結(jié)節(jié)型是最常見的非侵襲性BCC，在本研究中淺表型及結(jié)節(jié)型分別占所有非侵襲性BCC 的13.8%（11/80）和62.5%（50/80）。光鏡下可見淺表型BCC 的特征是非典型基底樣細(xì)胞增生，形成一個平行于表皮表面的軸，柵欄狀排列的腫瘤細(xì)胞和臨近的間質(zhì)間有收縮間隙。結(jié)節(jié)型BCC 的特征是在乳頭狀或網(wǎng)狀真皮中有離散的大小不一的基底樣細(xì)胞癌巢，癌巢周邊的腫瘤細(xì)胞呈柵欄狀排列，癌巢與間質(zhì)間有收縮間隙，在部分癌巢或鄰近間質(zhì)中可能會有鈣化[8]。相對于癌巢及基質(zhì)排列規(guī)律的淺表型及結(jié)節(jié)型BCC，作為侵襲性BCC 中最常見的病理亞型，浸潤型BCC [本研究中占所有侵襲性BCC 的46.7%（7/15）]光鏡下的結(jié)構(gòu)則相對無規(guī)律可尋了。光鏡下浸潤型BCC 由大小不一、形狀不規(guī)則的癌巢組成。癌巢內(nèi)腫瘤細(xì)胞有絲分裂活動頻繁，細(xì)胞壞死常見，癌巢輪廓呈尖銳的角狀，廣泛深入到癌周間質(zhì)中，癌巢周圍少見收縮間隙[8]。Jacobs 等[9]研究顯示，非圓形癌巢、較小的周圍柵欄狀結(jié)構(gòu)和腫瘤的侵襲性之間存在顯著的關(guān)系。因為這樣排列的腫瘤細(xì)胞更具侵襲性，更容易突破真皮，這也證實了本研究侵襲性BCC 在超聲圖像上更多表現(xiàn)為浸潤至皮下病變的結(jié)論（χ2=5.189，P=0.023）。而本研究的另一結(jié)論為侵襲性BCC 病灶內(nèi)部更容易出現(xiàn)液性暗區(qū)（χ2=10.672，P=0.001），這可能與侵襲性BCC 癌巢內(nèi)腫瘤細(xì)胞有絲分裂活動頻繁，細(xì)胞壞死常見有關(guān)，另外Lesack 等[10]的研究表明，相對于淺表型和結(jié)節(jié)型BCC，浸潤型BCC 有較厚的間質(zhì)和較小的腫瘤半徑，相應(yīng)地腫瘤與間質(zhì)比值較小。Dixon 等[11]則發(fā)現(xiàn)，纖維間質(zhì)與侵襲性較低的BCC 相關(guān)，而侵襲性較強的BCC 間質(zhì)中更常見黏液樣變性，較大的比例腫瘤間質(zhì)以及間質(zhì)中更常見的黏液樣變性均有可能在超聲圖像上表現(xiàn)為液化暗區(qū)。另外本研究中非侵襲性與侵襲性BCC 最大切面平均光點回聲計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.660，P=0.103），這與Wortsman等[5]的結(jié)果不符，這可能與觀察者對高回聲光點的識別存在一定的關(guān)系。雖然目前對于BCC 直徑大小的分類尚無共識，臨床上對腫瘤直徑是否影響B(tài)CC的侵襲性也存在爭議，但當(dāng)使用Luz 等[4]所建議的最大直徑1 cm 作為臨界點區(qū)分大直徑與小直徑BCC 時，2 組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.571，P=0.059）。這可能說明BCC 的最大直徑與侵襲性之間不一定存在相關(guān)性，腫瘤大小的測量數(shù)據(jù)中，代表浸潤層次的最大浸潤深度可能比最大直徑更有意義。

本研究表明，通過術(shù)前高頻超聲觀察病灶是否浸潤至皮下組織，病灶內(nèi)部是否存在液性暗區(qū)可以對BCC 的侵襲性作出初步判斷，避免了皮膚活檢引起病灶邊界不清影響后續(xù)治療等問題。但本研究有一定局限性，入選病例中侵襲性BCC 例數(shù)較少且病理類型不全，可能造成結(jié)果偏倚。應(yīng)用高頻超聲鑒別侵襲性與非侵襲性BCC 還有待大樣本研究進一步證實或修正。

綜上所述，應(yīng)用高頻超聲有助于鑒別侵襲性與非侵襲性BCC，為治療方案的制定提供關(guān)鍵信息。