鄒瞭南 陳鈺榕 駱昱煜 何耀彬 黎國(guó)偉 陳國(guó)濱 馬偉杰 陳志強(qiáng)

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 廣東省中醫(yī)院肛腸外科,廣州 510120)

腹膜后腫瘤是一種少見(jiàn)的發(fā)生在腹膜后間隙的軟組織腫瘤,瘤體一般大于10 cm[1,2]。傳統(tǒng)腹膜后腫瘤切除手術(shù)切口大,為顯露往往需要切斷腹壁肌肉,而且位置深,涉及重要臟器多,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,技術(shù)難度大,尤其是在肥胖等病例中操作尤為困難。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展,腹腔鏡下腹膜后腫瘤切除術(shù)成為腹膜后腫瘤手術(shù)的優(yōu)先選擇[3,4]。以往在結(jié)腸系膜的解剖中,結(jié)腸系膜附著點(diǎn)發(fā)現(xiàn)有一層菲薄的結(jié)締組織,沿著這層天然的分隔,能夠輕松將腸系膜和腹壁進(jìn)行分離解剖,也就是Toldt的筋膜理論[5],但直至腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)興盛的今天才得到進(jìn)一步的重視和應(yīng)用。篠原尚等[6]提出的“膜的解剖”,Coffey等[7]提出的“系膜解剖”、“腸系膜器官論”,龔建平等[8]提出的外科“膜”解剖理念和“第五轉(zhuǎn)移”,對(duì)手術(shù)層面及各間隙的游離技巧進(jìn)行了詳細(xì)的闡述,優(yōu)化手術(shù)步驟,使腹部臟器切除進(jìn)入“膜”外科時(shí)代[9]?；谖覀兗韧罅康母骨荤R腹腔手術(shù)(胃腸肝膽胰)的臨床實(shí)踐及對(duì)“膜”理論指導(dǎo)下的手術(shù)解剖理解,我們體會(huì)以尋找“膜間隙”與“融合筋膜”平面為基礎(chǔ)的腹膜后腫瘤切除術(shù),解剖標(biāo)志明顯,層次清晰,出血量少,切除率高。2012年3月～2023年3月我們?cè)凇澳ぁ崩碚撝笇?dǎo)下切除20例腹膜后腫瘤,報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組20例,男11例,女9例。年齡31～76歲,平均57歲。腹部不適4例,發(fā)現(xiàn)腹部腫物伴血壓升高1例,查體發(fā)現(xiàn)腹部腫物6例,其余9例均為體檢腹部CT提示腹膜后腫瘤。6例腹膜后惡性腫瘤切除后復(fù)發(fā)(1例術(shù)后第3次復(fù)發(fā)入院,術(shù)后病理為脂肪肉瘤;其余5例均為術(shù)后第1次復(fù)發(fā)入院,術(shù)后病理分別為脂肪肉瘤3例,腺癌1例,平滑肌肉瘤1例)。術(shù)前B超、CT或MR檢查提示腹膜后間隙實(shí)性占位,腫瘤直徑≤5 cm 5例,>5～10 cm 4例,>10～15 cm 5例,>15 cm 6例。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅱ級(jí)12例,Ⅲ級(jí)8例。合并癥:2例糖尿病,4例原發(fā)性高血壓,3例心腦血管疾病。1例有腦梗死史,11例有腹部手術(shù)史。

開(kāi)腹手術(shù)病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①腹腔腫瘤瘤體較大(>10 cm);②與周?chē)M織粘連不清;③侵犯腹膜后大血管;④反復(fù)多次腹部手術(shù)史。腹腔鏡手術(shù)病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前檢查提示腹膜后腫瘤包膜完整、邊界清晰;②未侵犯腹膜后大血管;③無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;④有腹腔操作空間條件,如無(wú)嚴(yán)重腹腔粘連、瘤體較小(<10 cm)。

1.2 方法

1.2.1 開(kāi)腹腹膜后腫瘤切除術(shù)(12例) 氣管插管全身麻醉,平臥位。6例取腹部正中切口,6例因腫瘤巨大(>15 cm)取臍為中心的大“十”字形切口,大小以腫瘤暴露良好為準(zhǔn)。進(jìn)入腹腔,按膜解剖理念尋找腫瘤四周所在腹膜反折處。切開(kāi)腹膜反折處,進(jìn)入Toldt’s間隙,游離所需分離的融合筋膜平面,強(qiáng)調(diào)重視腫瘤外圍所存在的“系膜床”,保護(hù)腫瘤所在的臟層筋膜,合并或不合并聯(lián)合臟器切除,達(dá)到腫瘤完整、整塊R0切除為宗旨(圖1)。腫瘤前壁往往推擠腎臟、結(jié)腸、小腸等臟器組織,術(shù)中如見(jiàn)推擠腎臟者應(yīng)充分分離腹膜后腫瘤周?chē)M織,往往會(huì)打開(kāi)腎周筋膜。瘤體未侵襲腎臟者可以沿腹前壁的腹膜下筋膜深層延續(xù)到腹后壁(即腎前筋膜)與瘤體臟層筋膜之間“膜橋”結(jié)構(gòu),亦或者瘤體侵襲腎臟者可以沿腹前壁的腹膜下筋膜淺層延續(xù)到腹后壁(即腎后筋膜)與瘤體臟層筋膜之間“膜橋”結(jié)構(gòu),通過(guò)術(shù)者切開(kāi)分離后“膜橋”結(jié)構(gòu)漸漸顯現(xiàn),最終在腎周筋膜與腎周脂肪之間的無(wú)血管膜間隙平面完成該部分腫瘤根治。術(shù)中如見(jiàn)推擠結(jié)腸、小腸,應(yīng)尋找結(jié)腸、小腸的系膜固有筋膜,系膜固有筋膜與瘤體臟層筋膜之間亦是潛在、無(wú)血管、易擴(kuò)展的疏松結(jié)締組織(即分離系膜與系膜床的“神圣平面”),而且結(jié)腸、小腸的Toldt’s筋膜是連續(xù)性結(jié)構(gòu),可根據(jù)瘤體實(shí)際侵犯推擠范圍,在此筋膜間隙中繼續(xù)游離到根治瘤體所需距離完成該部分腫瘤根治。

圖1 開(kāi)腹腹膜后腫瘤切除術(shù) A.CT示腹膜后巨大腫瘤,腫瘤與下腔靜脈、右側(cè)髂總動(dòng)脈、右腎、右側(cè)輸尿管、膀胱右側(cè)壁分界不清;B.顯露腹膜后巨大腫瘤;C.完成瘤體切除后顯露腹主動(dòng)脈、輸尿管及腰大肌等 圖2 腹膜后嗜鉻細(xì)胞瘤的腹部CT表現(xiàn) A.增強(qiáng)CT動(dòng)脈期示胰頭后方、十二指腸降段及水平段后方見(jiàn)一巨大軟組織影,腫塊密度欠均勻,病灶包膜光整,血供豐富,動(dòng)脈期實(shí)性CT值約55 HU,囊性CT值約25 HU;B,C.冠狀面、矢狀面CT 圖3 腹腔鏡下腹膜后腫瘤切除術(shù) A.trocar位置;B.黃白交界線(腹膜返折線);C.以腹膜返折線為手術(shù)切開(kāi)入路,“融合筋膜”間隙為分離平面;D.顯露十二指腸降段及胰頭部;E.腹膜后主要血管懸吊,如下腹靜脈和右腎靜脈;F.顯露腹膜后間隙,位于橫膈以下、盆隔以上、腹后壁和后腹膜之間;G.腹膜后腫瘤;H.術(shù)中結(jié)扎瘤體營(yíng)養(yǎng)血管;I.瘤體切除后瘤床 圖4 腹膜后嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后病理 A.瘤體大體標(biāo)本;B.顯微鏡下腫瘤細(xì)胞圓形或卵圓形,細(xì)胞漿豐富,胞漿內(nèi)見(jiàn)較多小顆粒,弱嗜堿性(HE染色 ×200);C.顯微鏡下腫瘤細(xì)胞核圓形或卵圓形,核異型性較明顯,易見(jiàn)小核仁(HE染色 ×400)

1.2.2 腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術(shù)(8例) 均在“膜”理論指導(dǎo)下經(jīng)前腹腔入路進(jìn)行手術(shù)。氣管插管全身麻醉,平臥分腿位。術(shù)者、助手、持鏡手站位根據(jù)腫瘤位置而定,trocar分布采用改良五孔法,原則上,對(duì)于上腹部腫瘤,觀察孔位于下腹部正中線距離腫瘤最近邊緣至少10 cm的腹壁;對(duì)于下腹部腫瘤,觀察孔位于上腹部正中線距離腫瘤最近邊緣至少10 cm的腹壁,主、副操作孔的布局以腫瘤在體表在投影為圓形呈弧形放置。氣腹壓力維持在12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。以腹膜后腫瘤在胰頭后方、十二指腸降段及水平段后方為例(圖2、3A),充分暴露腹膜后腫瘤手術(shù)區(qū)域。助手右手提起回盲部,左手提起小腸系膜根內(nèi)側(cè)緣,向頭側(cè)、腹側(cè)牽拉,充分暴露近端小腸系膜,尋找小腸系膜背側(cè)“膜橋”,即小腸系膜背側(cè)與后腹膜愈著形成的“腹膜反折線”。以“腹膜反折線”為入口,切開(kāi)并進(jìn)入融合筋膜間隙(Toldt’s間隙)(圖3B,C),鑒于Toldt’s筋膜是連續(xù)性結(jié)構(gòu)特點(diǎn),術(shù)者能充分并容易拓展Toldt’s間隙,向內(nèi)側(cè)至腸系膜上靜脈側(cè)緣,向外側(cè)至生殖血管、升結(jié)腸側(cè)韌帶后方,向上分離至十二指腸降段及胰頭部(圖3D),充分顯露右腎、下腔靜脈、右側(cè)腎上腺及肝腔靜脈間隙。游離顯露肝下至腎門(mén)水平段下腔靜脈、雙側(cè)深靜脈,并分別予血管吊帶懸吊(圖3E)。將升結(jié)腸及其系膜、胰頭十二指腸向內(nèi)側(cè)、左側(cè)翻轉(zhuǎn),暴露出該腫瘤區(qū)域的完整封口(即腹膜后腫瘤的腹側(cè)面),從尾側(cè)開(kāi)始沿腫瘤包膜四周的融合筋膜游離腫瘤,并沿途分別結(jié)扎右側(cè)生殖血管及滋養(yǎng)血管,可見(jiàn)斜向右側(cè)生殖血管及滋養(yǎng)血管的皺褶(即腸間隙腹側(cè)膜橋),沿該皺褶向內(nèi)分離,可有效剝離血管等組織以及保護(hù)重要臟器及血管,如右側(cè)輸尿管、右側(cè)腎動(dòng)靜脈、下腔靜脈,沿包膜外完整切除腫瘤(圖3F～I(xiàn)),也要保證系膜完整性,避免腹膜后腫瘤淋巴結(jié)遺漏在腸系膜側(cè)(即避免該區(qū)域腹膜后腫瘤“第五轉(zhuǎn)移”)。

1.3 隨訪

采用門(mén)診和電話相結(jié)合的方式隨訪有無(wú)復(fù)發(fā)或新發(fā)病灶,每3～6個(gè)月至少隨訪1次,隨訪內(nèi)容包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、腫瘤標(biāo)志物及胸腹部增強(qiáng)CT,隨訪截止時(shí)間2023年6月。

2 結(jié)果

20例在“膜”理論指導(dǎo)下均順利完成手術(shù)。8例腹腔鏡手術(shù)時(shí)間中位數(shù)143(68～230)min,術(shù)中出血量中位數(shù)75(10～300)ml;2例聯(lián)合器官切除(單側(cè)腎上腺切除1例,子宮切除1例);全部R0切除;1例術(shù)中出現(xiàn)一過(guò)性血壓升高,血壓176/91 mm Hg,硝普鈉靜脈注射降壓后血壓可控制波動(dòng)在97～105/59～66 mm Hg,無(wú)術(shù)后并發(fā)癥;術(shù)后中位住院時(shí)間6(2～9)d。12例開(kāi)腹手術(shù)時(shí)間中位數(shù)269(85～515)min,術(shù)中出血量中位數(shù)375(50～3500)ml;5例聯(lián)合器官切除(結(jié)腸、小腸切除2例,腎、腎上腺切除2例,子宮、附件切除1例);R0切除11例;術(shù)后中位住院時(shí)間10(6～16)d;1例術(shù)后13 d因急性腦血管事件而死亡。腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后均未入住ICU,4例開(kāi)腹手術(shù)后入住ICU。術(shù)后病理診斷:脂肪肉瘤6例,平滑肌肉瘤2例,腺癌1例,嗜鉻細(xì)胞瘤5例(圖4),平滑肌瘤1例,腺肌瘤1例,畸胎瘤1例,節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤1例,副神經(jīng)節(jié)瘤1例,神經(jīng)鞘瘤1例。9例惡性除1例脂肪肉瘤術(shù)后行腹腔熱灌注化療和1例脂肪肉瘤術(shù)后定期化療外,其余7例術(shù)后未行放、化療。除1例死亡外,余19例隨訪3～60個(gè)月,中位數(shù)12個(gè)月,1例脂肪肉瘤術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)再次行開(kāi)腹手術(shù)治療,余患者無(wú)瘤生存。

3 討論

外科解剖學(xué)家Toldt提出膜解剖理論已近百年之久,但直至腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)興盛的今天才得到進(jìn)一步的重視和應(yīng)用。隨著Toldt’s筋膜被重新認(rèn)識(shí)和廣義化,無(wú)論直腸癌全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision,TME)還是結(jié)腸癌的全結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision,CME),學(xué)者們將關(guān)注點(diǎn)從過(guò)去的器官及血管網(wǎng)解剖轉(zhuǎn)移到系膜的解剖上,開(kāi)始重新審視除器官和血管網(wǎng)以外的第3種解剖學(xué)元素——“膜”解剖。膜間是沒(méi)有或少有血管的,從而走向“微出血”甚至“零出血”,完整的系膜切除和更少的副損傷以及術(shù)后更低的腫瘤復(fù)發(fā)率。如今在“膜”解剖理念指導(dǎo)下,對(duì)手術(shù)層面及各間隙的游離技巧進(jìn)行了詳細(xì)的闡述,優(yōu)化手術(shù)步驟,腹部臟器切除進(jìn)入“膜”外科時(shí)代,使“膜”與“系膜”解剖理論得到史上前所未有的重視與臨床應(yīng)用,豐富的外科解剖內(nèi)涵,推動(dòng)著腹部外科的發(fā)展。

腹膜后間隙是一個(gè)在壁層腹膜與橫筋膜之間潛在的、疏松的充滿結(jié)締組織間隙,而腹膜后腫瘤絕大部分為膨脹性生長(zhǎng)推擠,少部分為浸潤(rùn)生長(zhǎng)[10],即使瘤體巨大,周邊仍存在“膜”樣間隙,歐洲膜解剖專(zhuān)家Coffey將整個(gè)腹膜后腔定義為廣義的Toldt’s筋膜間隙[11]。因此,在“膜”理論指導(dǎo)下,對(duì)于腹膜后腫瘤切除,無(wú)論是傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)均可以找到手術(shù)游離所需要的“膜”間隙,而腎周間隙的脂肪組織內(nèi)有纖細(xì)的纖維分隔,稱(chēng)為橋隔(bridging septa)[12],與我們臨床手術(shù)實(shí)踐是相符合的。在胃腸道手術(shù)中,腹膜反折是橋接成人腸系膜或腸管表面與腹壁的間皮,Coffey認(rèn)為T(mén)oldt筋膜以及腹膜反折是連續(xù)的,目前認(rèn)為兩側(cè)腎周間隙是潛在相通的,因此,更加佐證在對(duì)于尋找腹膜反折結(jié)構(gòu)相當(dāng)于腹膜后腫瘤手術(shù)中解剖腹膜下間隙的臨床實(shí)踐。另外,腎筋膜其實(shí)是多層膜結(jié)構(gòu),是具潛在擴(kuò)展性的平面或間隙?，F(xiàn)如今用筋膜間平面理論很好的解釋腹膜后疾病,主要鑒于筋膜間平面借助橋隔與腎周間隙相通,而結(jié)直腸手術(shù)的核心是腹膜反折切開(kāi)和系膜筋膜平面的分離,而腹膜后腫瘤手術(shù)操作也可以借鑒筋膜間平面理論。

開(kāi)腹手術(shù)切除仍是腹膜后腫瘤最佳及最主要的治療手段[13]。尋找正確的手術(shù)層面(手術(shù)入路)最為關(guān)鍵,羅成華等[14]認(rèn)為關(guān)于腹膜后腫瘤的手術(shù)入路,需始終牢記側(cè)方入路的原則。李成鵬等[15]報(bào)道采用Cattell-Braasch入路。這些入路是尋找腫瘤四周的“膜”間隙、“膜”平面,從而達(dá)到R0切除目的,而“膜”間隙、“膜”平面的尋找和游離就是“膜”解剖的核心理念之一。在“膜”理論指導(dǎo)下腹膜后腫瘤切除手術(shù),追求的是微創(chuàng)最大化,無(wú)論是開(kāi)腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù),都遵循沿融合筋膜平面游離,追求瘤體完整切除、瘤體R0切除的同時(shí),盡可能沿融合筋膜間隙進(jìn)行游離,盡可能減少組織創(chuàng)傷[16～18]。

腹膜后腫瘤往往瘤體巨大,傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)方仍具有優(yōu)勢(shì),為良好暴露完整切除瘤體,需要取大或超大“十”字形切口,甚至不惜橫斷多層肌肉,創(chuàng)傷十分大,術(shù)后疼痛劇烈,增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)慢,增加住院時(shí)間及住院費(fèi)用[19,20]。本組12例開(kāi)腹手術(shù)在膜解剖指導(dǎo)下R0切除率為91.7%(11/12),驗(yàn)證了在膜解剖指導(dǎo)下能夠更好地完整切除腫瘤。

考慮到腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、康復(fù)更快等優(yōu)點(diǎn),我們開(kāi)始嘗試全腹腔鏡下腹膜后腫瘤切除術(shù)或腹腔鏡聯(lián)合開(kāi)腹手術(shù)。對(duì)于一些瘤體大小、部位適宜的病例,邊界較清晰,且腹腔粘連不嚴(yán)重,無(wú)明顯重要臟器也無(wú)大血管侵犯的腫瘤,手術(shù)團(tuán)隊(duì)操作熟練,暴露良好,可行全腹腔鏡下行腹膜后腫瘤切除術(shù),在隱蔽、創(chuàng)傷小的腹部甚至是自然腔道取出標(biāo)本。對(duì)于一些瘤體大小適中,形態(tài)較好,雖擠壓重要血管、神經(jīng)及器官,但有腹腔操作空間,也可以嘗試微創(chuàng)與開(kāi)腹手術(shù)聯(lián)合使用,先腹腔鏡解剖游離瘤體周邊組織和臟器,再在關(guān)鍵部分取精準(zhǔn)、大小適宜的腹部切口進(jìn)行解剖、切除并取出腫瘤標(biāo)本。對(duì)于多次手術(shù)、瘤體巨大缺乏腹腔空間以及術(shù)中情況復(fù)雜(如術(shù)中嚴(yán)重粘連、術(shù)中組織結(jié)構(gòu)嚴(yán)重缺失),需要銳性分離或聯(lián)合臟器切除,直接開(kāi)腹大切口手術(shù)較為適宜。

綜上,“膜”理論指導(dǎo)下進(jìn)行腹膜后腫瘤切除術(shù),游離平面清晰、瘤體易完整切除、手術(shù)可重復(fù)性高,可提高腹膜后腫瘤R0切除率。腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)腹手術(shù)選擇在腹部合適的位置取出標(biāo)本,盡可能避開(kāi)重要肌肉、血管、神經(jīng)等密集分布的腹壁組織,從而減少出血、創(chuàng)傷及疼痛,實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷最小化。