趙景文 綜述 張存鑫 呂超亮 盧公標** 審校

(濟寧醫(yī)學院臨床醫(yī)學院,濟寧 272013)

頸椎病分為神經(jīng)根型、脊髓型、椎動脈型、食管氣管型、神經(jīng)肌肉型,以神經(jīng)根型頸椎病為最多[1]。神經(jīng)根型頸椎病常導致一側上肢疼痛、麻木、肌力下降等癥狀,嚴重影響患者的生活質量。通常采用保守治療,主要包括藥物治療(抗炎鎮(zhèn)痛藥、三環(huán)類抗抑郁藥、硬膜外類固醇注射)和物理治療(按摩、針灸、頸椎牽引固定等),但均存在復發(fā)甚至加重病情的可能。20世紀40年代Scoville等提出采用頸椎后路切除突出椎間盤的手術方式治療神經(jīng)根型頸椎病,但因其脊髓損傷風險高,學習難度大,當時未能推廣。為避免對脊髓的直接損害,Cloward等[2]在20世紀60年代提出頸椎前路手術直接切除椎間盤,但是存在損傷氣管、食管、頸動脈、喉返神經(jīng)的風險。

目前普遍認為經(jīng)正規(guī)保守治療無效或癥狀反復影響生活及工作時,應采取手術治療。隨著通道及內鏡技術的發(fā)展,在通道直視下完成突出間盤、增生骨贅、肥厚韌帶的切除以及神經(jīng)根的松解成為可能,逐漸出現(xiàn)顯微鏡通道、單通道脊柱內鏡、單側雙通道內鏡等微創(chuàng)技術。許多研究證實脊柱微創(chuàng)技術是治療腰椎退行性疾病安全有效的手術方式[3,4]。然而,與腰椎不同,頸椎的結構更為精細,需要更為精細的減壓技術,于是將顯微鏡及脊柱內鏡技術與鎖孔(key-hole)技術相結合,完成對神經(jīng)根型頸椎病的治療。本文對通道輔助顯微鏡及內鏡下運用鎖孔技術治療神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)展、優(yōu)勢及其局限性進行綜述,為鎖孔技術的臨床應用及推廣提供參考。

1 頸椎后路鎖孔技術

1.1 入路

鎖孔技術的基本理念是選擇短而直的手術路徑到達病變部位,而不去顯露未受病變影響的區(qū)域。無論是在顯微鏡還是脊柱內鏡下運用鎖孔技術治療神經(jīng)根型頸椎病時,都要先明確“V”點(上下椎板與側塊的交點)[5]位置,由“V”點向內側磨除上下椎板,向外側磨除關節(jié)突內側緣,但為保持頸椎的穩(wěn)定性,磨除范圍不要超過小關節(jié)突1/2[6],暴露出黃韌帶止點或者有足夠的鏡下操作空間后,切開黃韌帶,進行突出間盤切除,解除神經(jīng)根壓迫。

1.2 有效性及安全性

20世紀40年代Scoville等在局麻下使用Meyerding拉鉤和自己設計的牽開器進行頸椎后路髓核切除術,但受限于當時的微創(chuàng)手術條件,存在空氣栓塞等并發(fā)癥以及手術視野差、學習難度高的缺點。Guo等[7]對顯微頸椎前路椎間盤切除融合術(microscopic anterior cervical discectomy and fusion,MI-ACDF)與頸椎后路經(jīng)皮鎖孔椎間孔切開術(posterior percutaneous endoscopic cervical keyhole foraminotomy,PPEKF)治療單節(jié)段單側神經(jīng)根型頸椎病進行meta分析,共納入24項研究1345例(MI-ACDF組644例,PPEKF組701例),結果顯示2組總手術有效率(94.3% vs.93.3%,P=0.625)、總并發(fā)癥發(fā)生率(7.1% vs.4.7%,P=0.198)、再手術率(1.8% vs.1.1%,P=0.312)差異均無統(tǒng)計學意義。Emami等[8]對2009～2013年46例頸椎后路經(jīng)皮鎖孔頸椎間孔切開術(minimally invasive posterior cervical foraminotomy,MI-PCF)和205例頸椎前路頸椎間盤切除融合術(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)治療神經(jīng)根型頸椎病進行回顧性對比,隨訪至少7年,末次隨訪MI-PCF組頸部疼痛和上肢疼痛的視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)均明顯低于ACDF(頸部1.6分vs.2.6分,上肢0.4分vs.1.1分,均P=0.001),2組翻修率差異無統(tǒng)計學意義(8.7% vs.7.8%,P=0.840)。以上研究證明,在神經(jīng)根型頸椎病的治療中,經(jīng)皮頸椎后路鎖孔技術可以安全有效地替代MI-ACDF。

2 不同微創(chuàng)技術下鎖孔技術的應用

2.1 通道輔助顯微鏡

Lidar等[9]報道使用MetRx管狀牽開系統(tǒng)和手術顯微鏡進行微創(chuàng)后路頸椎間盤切除術治療34例神經(jīng)根型頸椎病,神經(jīng)根疼痛VAS評分術前平均8分,術后即刻降為4.8分,術后12個月降至0.75分,并發(fā)癥為1例硬膜撕裂但未出現(xiàn)腦脊液漏,1例長期頸部疼痛。徐軍等[10]報道通道輔助顯微鏡下鎖孔技術治療11例神經(jīng)根型頸椎病,術后6個月JOA評分由術前平均11.23分提高到14.62分,與術前相比椎間高度無明顯丟失,無頸椎變形。Dalgic等[11]回顧性分析顯微鏡輔助頸椎后路髓核切除術42例,平均隨訪24.7月,末次隨訪頸部疼痛VAS評分由7.72分降為2.32分,上肢疼痛VAS評分由8.83分降為1.11分,Prolo評分由7.41分改善為9.58分。以上研究表明,通道輔助顯微鏡下采用鎖孔技術行頸椎后路髓核切除術是治療神經(jīng)根型頸椎病安全有效的手術方式,可以緩解疼痛,改善神經(jīng)功能。但是在腰椎手術中可擴張通道的建立會損傷椎旁肌肉,如果患者較胖[12]、手術時間過長,會增加椎旁肌肉缺血受損的幾率。在頸椎手術中可擴張通道的建立是否存在這些問題,值得關注。吳占勇等[13]報道頸椎后路可擴張通道下鎖孔開窗減壓髓核切除術治療神經(jīng)根型頸椎病8例,隨訪時間平均14個月,優(yōu)6例,良2例,術后3天、3個月、6個月及末次隨訪時疼痛VAS評分、JOA評分與術前相比均顯著改善(P<0.05),頸椎生理曲度C值從術前(7.56±0.99) mm提高到(10.99±1.65) mm(P<0.05),病變節(jié)段椎間高度差異無統(tǒng)計學意義[(5.26±0.32) mm和(5.33±0.28) mm,P>0.05]。雖然病例數(shù)較少,但不可否認單純可擴張通道下運用鎖孔技術也可完成對神經(jīng)根型頸椎病的治療。

2.2 單通道脊柱內鏡

Yeung[14]研制的單純同軸脊柱內鏡系統(tǒng)(Yeung Endoscopic Spine System,YESS)是現(xiàn)代經(jīng)皮脊柱內鏡技術的基礎。2007年Ruetten等[15]首次報道單通道脊柱內鏡下頸椎后路椎間盤切除術治療神經(jīng)根型頸椎病87例,隨訪2年,87.4%上肢疼痛消失,9.2%偶爾疼痛,復發(fā)率3.4%。Ji-jun等[16]報道38例常規(guī)ACDF和43例脊柱內鏡下頸椎后路間盤切除術(posterior full-endoscopic cervical discectomy,PECD)治療神經(jīng)根型頸椎病的比較,ACDF組患者年齡大于PECD組[(51.4±8.2)歲vs.(46.6±8.8)歲,P=0.012],結果顯示,PECD組住院時間短[(3.8±0.9)d vs.(5.5±1.1)d,P<0.001],但手術時間長[(95.3±13.1)min vs.(59.2±10.2)min,P<0.001],2組術后1周、6個月、12個月、18個月頸部和上肢疼痛VAS評分、頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index,NDI)差異均無顯著性(P>0.05)。Luo等[17]回顧性分析33例經(jīng)皮頸椎后路單通道脊柱內鏡鎖孔技術治療神經(jīng)根型頸椎病,手術均順利完成,平均手術時間62 min,無嚴重并發(fā)癥,平均隨訪25個月,VAS評分顯著降低[(7.6±1.6)分vs.(3.83±7.34)分,P<0.01],NDI顯著降低[(69.5±10.5)% vs.(17.54±13.40)%,P<0.01]。劉國萍等[18]報道脊柱內鏡下鎖孔技術治療29例旁中央型頸椎間盤突出癥(以神經(jīng)根性癥狀為主,且根性癥狀重于髓性癥狀),平均隨訪19.4月,按照MacNab標準,優(yōu)11例,良15例,可2例,差1例,僅1例術后四肢肌力下降,經(jīng)過康復治療,術后6個月殘留雙下肢麻木乏力不適,不影響日常生活。劉東寧等[19]對37例神經(jīng)根型頸椎病行頸椎后路經(jīng)皮脊柱內鏡椎間盤切除術,平均隨訪21.7月,改良MacNab標準優(yōu)24例,良11例,可2例,優(yōu)良率94.6%,且頸椎過伸過屈位X線片未顯示明顯頸椎失穩(wěn)。這些結果表明,單通道脊柱內鏡頸椎后路椎間盤切除術安全有效,可以作為治療神經(jīng)根型頸椎病的一種選擇。

單通道脊柱內鏡技術鏡下視野小,無法擴大手術范圍,非常依賴術前精準定位及穿刺。但在針對單純椎間盤突出時,單通道脊柱內鏡技術具有以下優(yōu)勢:①可在局麻下完成手術,手術耐受程度高;②手術時間短,切口小;③經(jīng)椎間孔入路的單通道脊柱內鏡技術對椎間孔的減壓更加徹底。因此,單通道脊柱內鏡下運用鎖孔技術治療神經(jīng)根型頸椎病是安全且有效的。

2.3 單側雙通道內鏡技術

2013年Soliman[20]首次報道對43例腰椎間盤突出癥在俯臥位下運用沖洗內鏡行椎間盤切除術(irrigation endoscopic discectomy,IED)。2017年Heo等[21]首次將這種技術命名為單側雙通道內鏡技術(unilateral biportal endoscopic technique,UBE),并逐漸開展內鏡下融合、雙側減壓等操作。Park等[22]采用UBE技術治療14例神經(jīng)根型頸椎病,平均隨訪14.8月(12～18個月),NDI由27.0±2.5降至6.8±1.4(P<0.05),頸部和上肢疼痛VAS評分明顯下降[頸部由(6.2±0.8)分降至(2.4±0.9)分,上肢由(7.0±1.1)分降至(2.2±0.6)分]。Kang等[23]報道頸椎后路椎間孔切開術(posterior cervical foraminotomy,PCF),其中32例采用脊柱內鏡(percutaneous full-endoscopic technique,PE),33例采用UBE,結果顯示2組頸部、上肢疼痛VAS評分和NDI均明顯下降,僅在術后第2天頸部疼痛VAS評分PE組優(yōu)于UBE組[(2.55±0.96)分vs.(3.04±0.79)分,P=0.005],其余時點(術后1、3、6、12個月)2組差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);UBE手術時間較短[(70.79±12.00)min vs.(78.61±14.47)min,P=0.036],2組引流量、血清肌酸激酶(CPK)和C反應蛋白(CRP)、再手術率及并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2020年Song等[24]報道單側雙通道內鏡下行頸椎后路傾斜椎間孔切開術(posterior cervical inclinatory foraminotomy,PCIF)治療神經(jīng)根型頸椎病7例。2021年Kim等[25]報道后路單側雙通道內鏡技術進行雙側減壓治療C5～C7水平頸椎管狹窄癥1例。2022年Zhu等[26]報道使用自主發(fā)明的“Zhang通道”輔助行單側雙通道內鏡雙側減壓治療6例脊髓型頸椎病,改良MacNab標準評價均為優(yōu)。

以上研究顯示單側雙通道技術治療頸椎病安全有效,并且具有鏡下視野廣、操作靈活的特點。與單通道內鏡技術相比,單側雙通道內鏡技術的優(yōu)勢在于能夠更容易地進行雙側減壓,對脊髓型頸椎病以及頸椎椎管狹窄癥的治療更具有優(yōu)勢。在運用鎖孔技術治療神經(jīng)根型頸椎病中,單側雙通道技術與經(jīng)皮脊柱內鏡技術具有相似的療效,雖然單側雙通道擁有更廣的鏡下視野及更靈活的操間,但是手術創(chuàng)傷要比單通道鏡更大。

3 頸椎后路鎖孔技術的優(yōu)勢及局限

3.1 頸椎后路鎖孔技術與微創(chuàng)頸椎前路手術的比較

唐曉東等[27]回顧性對比分析56例單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病,其中后路經(jīng)皮內鏡髓核切除術(posterior percutaneous endoscopic discectomy,PPECD)27例,ACDF組29例,平均隨訪(30.48±4.91)月和(32.76±4.53)月,PPECD組在手術時間[(69.07±12.64)min vs.(78.97±11.21)min,P=0.003]、術中出血量[(11.11±5.43)ml vs.(57.07±19.98)ml,P=0.000]、臥床時間[(13.44±2.06)h vs.(26.52±1.87)h,P=0.000]、住院時間[(5.26±1.75)d vs.(7.28±1.49)d,P=0.000]均較ACDF組明顯減少,PPECD術后1 d頸痛VAS[(1.63±0.49)分vs.(2.45±0.51)分,P=0.000]和上肢痛VAS[(1.74±0.45)分vs.(2.28±0.53)分,P=0.000]較ACDF更低,2組術后1、3個月及末次隨訪的頸痛和上肢痛VAS、NDI組間差異無顯著性(P>0.05),2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性(P>0.05)。Santangelo等[28]對263例單節(jié)段ACDF和138例單節(jié)段PCF進行回顧性比較,2組再手術率(5.1% vs.5.1%)、再手術時間(247 d vs.319 d)和因癥狀復發(fā)再手術率(1.7% vs.2.9%)等方面差異均無顯著性,但ACDF住院時間長(1.65 d vs.1.35 d,P=0.041),再住院率高(20.8% vs.10.9%,P=0.014)。以上研究證明,頸椎后路鎖孔技術與ACDF手術相比具有創(chuàng)傷小、出血少、手術時間短、住院時間短的優(yōu)勢。

雖然ACDF具有創(chuàng)傷大、手術時間長等缺點,但伴有頸椎不穩(wěn)者仍需要采用ACDF。付豪等[29]對2例多節(jié)段脊髓型頸椎病、神經(jīng)根型頸椎病及退行性頸椎滑脫行單側雙通道脊柱內鏡下頸椎后路椎間孔切開減壓(unilateral biportal endoscopic posterior cervical foraminotomy,UBE-PCF)聯(lián)合ACDF,認為對于伴退行性頸椎滑脫的多節(jié)段混合型頸椎病,ACDF聯(lián)合UBE-PCF能選擇性處理不同節(jié)段病變,最大程度保留脊柱功能,但病例數(shù)少,隨訪時間短,此結論有待進一步證明。

綜上,頸椎后路鎖孔技術和ACDF都能有效治療神經(jīng)根型頸椎病。微創(chuàng)頸椎前路手術更適合有節(jié)段不穩(wěn)的神經(jīng)根型、脊髓型或混合型頸椎病,以及壓迫來自前方偏中央,以脊髓癥狀為主的頸椎病;而頸椎后路鎖孔技術治療無節(jié)段不穩(wěn)的中央管外側的頸椎間盤突出引起的以根性癥狀為主的頸椎病更具有優(yōu)勢。復雜的頸椎病可能需要采用前后路聯(lián)合手術。

3.2 通道與內鏡下運用鎖孔技術的比較

與顯微鏡通道下的鎖孔技術相比,單純通道下的鎖孔技術存在光線差、視野小、術中易損傷神經(jīng)根等缺點,但學習難度低,治療費用低,在無顯微鏡及內鏡技術的地區(qū)可以成為一種微創(chuàng)術式的選擇。顯微鏡通道因有獨立的光源及成像系統(tǒng),視野更加清晰,更有助于明確術中出血點及神經(jīng)根的位置;但因為采用空氣介質及肌間隙入路,易造成術后感染及椎旁肌肉損傷。單通道脊柱內鏡技術只需要在術前完成精準的定位和穿刺,不用再對椎旁肌肉或肌間隙進行分離,避免對椎旁肌肉的損傷,并且采用水介質,在一定程度上可以減少出血、感染的風險。與單通道脊柱內鏡相比,單側雙通道內鏡技術的操作通道與觀察通道分開,具有視野更大、操作更靈活的優(yōu)點,尤其在進行雙側減壓時具有優(yōu)勢;但是對肌肉的破壞會相對增加。

3.3 鎖孔技術治療神經(jīng)根型頸椎病的生物力學分析

神經(jīng)根型頸椎病的主要原因是椎間盤退變導致椎間盤高度丟失,引起力學結構改變。如頸椎的負荷平衡被破壞,頸椎做屈伸運動時,垂直于椎體的軸向壓縮力和與椎間隙平行的向前剪應力發(fā)生改變,引起小關節(jié)突及周圍韌帶增生。Ren等[30]使用5例PPECD、5例ACDF術后頸椎病以及5例非手術患者CT數(shù)據(jù)建立C1～C7節(jié)段三維有限元模型,3組前屈、后伸、旋轉活動度無統(tǒng)計學差異(P>0.05),側屈時ACDF組活動度明顯大于非手術組[3組分別為(23.114±4.197)°、(28.608±4.849)°、(16.596±2.546)°,P<0.05];2個術后模型在不同活動條件下的穩(wěn)定性均較非手術組差,但PPECD組穩(wěn)定性接近非手術組,ACDF組的穩(wěn)定性最差,尤其是在側彎和后伸時;ACDF組所承受的應力集中且主要分布在手術節(jié)段椎間融合器內,非手術組和PPECD組施加的應力分散在整個頸椎,應力極值相對較小;ACDF組Cobb角變化最大[3組分別為(1.272±0.335°)、(2.886±0.577)°、(1.039±0.232)°,P<0.05]。Yuchi等[31]建立C5/6有限元分析模型,對其進行修改后,得到PCF有限元模型、經(jīng)皮全內鏡下頸椎前路髓核摘除術(percutaneous full-endoscopic anterior cervical discectomy,PEACD)的有限元分析模型,所有模型在屈曲、伸展、軸向旋轉、側彎過程中承受73.6 N的預緊力和1.8 Nm的力矩,PCF模型的關節(jié)活動度與完整模型相比有輕微的變化(0.28%),而PEACD模型的關節(jié)活動度與完整模型相比有顯著增加(20.49%);這2種手術模型的椎間盤壓力變化趨勢與相應運動狀態(tài)下的關節(jié)活動度相似;PEACD模型小關節(jié)在伸展、側彎和軸向彎曲過程中的接觸壓力分別比完整模型增加20.53%、33.38%和17.46%,PCF在伸展和側彎過程中分別增加33.53%和16.16%,而在軸向旋轉過程中則下降0.97%;PCF模型的小關節(jié)接觸面積在伸展、側彎和軸向旋轉時分別增加85.71%、1.54%、2.17%,而PEACD模型在伸展和軸向旋轉時分別增加157.14%、36.96%,在側彎時則減少13.85%。以上研究均表明頸椎后路鎖孔技術治療神經(jīng)根型頸椎病對頸椎穩(wěn)定性破壞小,這可能與鎖孔技術對小關節(jié)突、后縱韌帶復合體、椎旁肌肉等結構破壞小,有效保留前縱韌帶及頸椎間盤等結構有關。

4 小結

神經(jīng)根型頸椎病是最常見的頸椎退行性疾病之一,在保守治療效果不佳的情況下,在顯微鏡或脊柱內鏡輔助下的鎖孔技術因其創(chuàng)傷小、恢復快、療效好的特點逐漸得到認可。但是一系列臨床研究顯示,應用鎖孔技術治療神經(jīng)根型頸椎病依然存在不足:顯微鏡輔助下的鎖孔技術不能避免椎旁肌肉損傷的風險;單通道脊柱內鏡存在視野小的缺陷;單側雙通道內鏡技術對肌肉破壞較大。在保證小關節(jié)穩(wěn)定的情況下,如何擴大操作空間及減壓范圍尚無統(tǒng)一意見。沒有一種手術方案是完美的,需要根據(jù)患者的病情及術者擅長的技術,選擇合適的手術方案。隨著脊柱微創(chuàng)技術的發(fā)展,鎖孔技術治療神經(jīng)根型頸椎病會有更進一步的提高。