陳小兵 肖萌萌 苗成利 羅成華

(北京大學(xué)國際醫(yī)院腹膜后腫瘤外科,北京 102206)

原發(fā)性腹膜后腫瘤是指源于腹膜后間隙的脂肪、疏松結(jié)締組織、筋膜、肌肉、血管、神經(jīng)組織、淋巴組織以及胚胎殘留組織發(fā)生的各類腫瘤。該類腫瘤患病率低,僅占全身腫瘤0.07%～0.20%,其中良性不足1/3,惡性超過2/3[1]。腹膜后良性腫瘤種類多,與重要神經(jīng)、血管關(guān)系密切,治療方案以開放手術(shù)切除為主,但手術(shù)切口大,可能發(fā)生切口疝、液化等情況,術(shù)后恢復(fù)較慢。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷精進(jìn)以及對腹膜后腫瘤的深入了解,腔鏡手術(shù)逐步應(yīng)用于該領(lǐng)域,手術(shù)創(chuàng)傷小,切口愈合快。目前大宗的臨床數(shù)據(jù)和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)參考不多,本研究回顧性分析2015年1月～2022年10月我科50例常見原發(fā)性腹膜后良性腫瘤的臨床資料,比較開放與腔鏡手術(shù)的圍手術(shù)期指標(biāo),探討不同術(shù)式的治療效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):①首次行腹膜后腫瘤切除手術(shù),且由同一團(tuán)隊(duì)完成;②術(shù)前CT/MRI超檢查提示腫瘤未侵犯大血管、神經(jīng)、輸尿管等重要器官;③腫瘤直徑≤8 cm。排除標(biāo)準(zhǔn):①復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤;②有腹部手術(shù)史;③腹膜后多發(fā)腫瘤;④臨床資料不全者。

按上述標(biāo)準(zhǔn),共納入50例常見原發(fā)性腹膜后良性腫瘤,男21例,女29例。年齡20～74歲,(43.5±14.0)歲。BMI 16.4～35.4,(23.8±3.5)。33例常規(guī)體檢時(shí)腹部超聲示腹部包塊,腹部CT/MRI診斷為腹膜后占位;17例因腰腹痛就診,腹部CT/MRI診斷腹膜后占位。50例術(shù)前均行腹部CT或MRI檢查,腫瘤長徑2.2～8.0 cm,(5.6±1.4)cm;腫瘤位于右側(cè)腹膜后間隙20例,左側(cè)腹膜后間隙24例,盆腔6例。合并原發(fā)性高血壓9例,糖尿病3例,冠心病2例。術(shù)前告知患者腹膜后腫瘤開放與腔鏡手術(shù)利弊及風(fēng)險(xiǎn),強(qiáng)烈要求微創(chuàng)治療的患者選擇腔鏡治療,開放手術(shù)30例(開放組),腔鏡手術(shù)20例(腔鏡組)。手術(shù)入路術(shù)者根據(jù)腫瘤具體位置及患者情況選擇。2組一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性,見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 開放組 經(jīng)腹部正中切口29例:氣管插管全身麻醉,平臥或平臥分腿位。腫瘤位于右側(cè)腹膜后間隙者,經(jīng)結(jié)腸旁溝游離升結(jié)腸、結(jié)腸肝區(qū),沿Kocher切口游離十二指腸,可顯露右側(cè)腹膜后臟器及腫瘤。腫瘤位于左側(cè)腹膜后間隙者,經(jīng)結(jié)腸旁溝游離降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、結(jié)腸脾區(qū),打開胃結(jié)腸韌帶,可顯露左側(cè)腹膜后臟器及腫瘤。位于盆腔者,直接沿腫瘤表面切開腹膜,便可顯露腫瘤及周圍臟器。1例因左側(cè)腰部可觸及腫物選擇經(jīng)腹膜外切口:氣管插管全身麻醉后,健側(cè)折刀臥位。患側(cè)第12肋緣下2 cm行斜行切口,切開肌肉后鈍性分離腹膜和腰背筋膜后便可進(jìn)入患側(cè)腹膜后間隙,顯露腹膜后臟器和腫瘤。腫瘤切除后腹盆腔常規(guī)放置引流管。

1.2.2 腔鏡組 經(jīng)腹入路18例:氣管插管全身麻醉,平臥位。臍周建立CO2氣腹,壓力13 mm Hg,并設(shè)為觀察孔。若腫瘤位于右側(cè),術(shù)者位于左側(cè),主操作孔位于左側(cè)鎖骨中線臍水平附近(根據(jù)腫瘤具體位置決定)。同理,腫瘤位于左側(cè)者,術(shù)者位于右側(cè),主操作孔位于右側(cè)鎖骨中線臍水平附近,手術(shù)方式同開腹步驟。盆腔腫瘤患者,術(shù)者位于左側(cè),主操作孔位于右側(cè)鎖骨中線臍水平偏下,切開表面腹膜后可充分暴露腫瘤及周圍臟器。2例因位于腎被摸外側(cè)選經(jīng)腹膜外入路:氣管插管全身麻醉,健側(cè)折刀臥位。于腋后線第12肋下緣切開2 cm,手指擴(kuò)開腰背筋膜后,置入無菌手套自制擴(kuò)張氣囊,注入空氣600 ml制備后腹腔。在手指引導(dǎo)下,于腋前線第11肋下和腋中線髂嵴上兩橫指切開皮膚,依次置入trocar、30°腹腔鏡,并維持后腹腔壓力13 mm Hg。辨認(rèn)腰大肌,分離腎周筋膜后可暴露腫瘤和周圍臟器。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(從切開皮膚至縫合全部切口)、術(shù)中出血量(麻醉單記錄)、術(shù)后禁食時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間(拔管標(biāo)準(zhǔn):腹盆腔引流顏色清亮,<100 ml/d)、術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn):患者能進(jìn)流食,引流管拔除)、并發(fā)癥等。術(shù)后每年電話隨訪1次,根據(jù)超聲、CT或MRI檢查了解腫瘤復(fù)發(fā)以及患者生存情況,隨訪截止2022年12月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

開放組:經(jīng)腹29例(術(shù)后病理:神經(jīng)鞘瘤19例,Castleman病9例,副神經(jīng)節(jié)瘤1例),經(jīng)腹膜外1例(術(shù)后病理為神經(jīng)鞘瘤)。2例聯(lián)合手術(shù):1例切除部分腎上腺,1例行輸尿管修補(bǔ)+血管修補(bǔ)。術(shù)后1例出現(xiàn)胃排空障礙,經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。

腔鏡組:經(jīng)腹入路18例(術(shù)后病理:神經(jīng)鞘瘤11例,Castleman病4例,副神經(jīng)節(jié)瘤3例),經(jīng)腹膜外入路2例(術(shù)后病理均為神經(jīng)鞘瘤)。經(jīng)腹入路2例聯(lián)合手術(shù):1例切除卵巢囊腫,1例肝囊腫開窗術(shù)。經(jīng)腹入路1例術(shù)后輸尿管擴(kuò)張、左腎積水,放置輸尿管支架后好轉(zhuǎn)。

與開放組比較,腔鏡組術(shù)中出血量顯著減少(P=0.037),術(shù)后禁食時(shí)間明顯縮短(P=0.004)。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表2。48例隨訪2～88個(gè)月,中位數(shù)54個(gè)月,均生存且未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

表2 2組圍手術(shù)期比較

3 討論

原發(fā)性腹膜后良性腫瘤發(fā)病率低,但種類繁多,常見類型為神經(jīng)鞘瘤、單中心型Castleman病及副神經(jīng)節(jié)瘤等,最有效的治療方式仍是完整手術(shù)切除[2～6]。副神經(jīng)節(jié)瘤雖為低度惡性腫瘤,目前治療以單純手術(shù)切除和術(shù)后定期復(fù)查為主,近幾年也有部分文獻(xiàn)[7,8]按照良性腫瘤處理,本文暫且將其列為良性腫瘤。在腔鏡沒有普及且對腹膜后腫瘤的認(rèn)識不足時(shí),我們普遍采用開放手術(shù)方式切除瘤體。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展和對腹膜后腫瘤的深入了解,醫(yī)生們逐漸開始嘗試以腔鏡微創(chuàng)的方式切除腫瘤。本研究選取單發(fā)、未累及重要臟器、首次行手術(shù)切除的病例,對不同手術(shù)方式進(jìn)行分析和探討。

在以往外科經(jīng)驗(yàn)中,腹腔鏡手術(shù)多用于直徑≤6 cm腹膜后良性腫瘤[9]。文獻(xiàn)[8]報(bào)道腫瘤長徑為14 cm的腹膜后畸胎瘤在延長切口至腫瘤短徑時(shí)亦可在腹腔鏡下順利切除。結(jié)合我科經(jīng)驗(yàn),本研究選取直徑≤8 cm腫瘤進(jìn)行手術(shù)方式分析?？梢?腫瘤長徑已不再是腹膜后腫瘤評估是否可行腹腔鏡手術(shù)的主要適應(yīng)證。邊界清楚、包膜完整、未侵犯周圍器官和血管的腫瘤即可考慮選擇腹腔鏡手術(shù)[8]。

本研究開放組術(shù)中出血量明顯多于腔鏡手術(shù)組(P=0.037),開放組3例因出血量較大輸血,原因如下:①患者術(shù)中損傷生殖血管,出血較多,予以輸血;②腫瘤位于脊柱旁,生長在左側(cè)腰大肌內(nèi),且血供豐富,含有血竇,出血較多,術(shù)中輸血;③腫瘤位于左側(cè)髂腰肌內(nèi),質(zhì)地硬,術(shù)中需聯(lián)合髂腰肌切除,創(chuàng)面滲血嚴(yán)重,不易止血,予以輸血治療。對于生長于肌肉內(nèi)的腫瘤,我們建議采用開放手術(shù)為宜。

術(shù)后禁食時(shí)間腔鏡組明顯短于開放組(P=0.004)。開放手術(shù)組腹部切口大,切口疼痛導(dǎo)致患者不愿意下地活動(dòng),胃腸道恢復(fù)慢;腹腔鏡手術(shù)對腹腔臟器牽拉推擠的影響較小,胃腸功能恢復(fù)快。腔鏡組術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間與開放組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),分析原因?yàn)楦鼓ず笫中g(shù)創(chuàng)面相對較大,局部滲液多,恢復(fù)相對較慢。

開放組1例術(shù)后出現(xiàn)胃排空障礙,考慮原因?yàn)樾g(shù)中損傷腹腔神經(jīng),從而影響胃竇運(yùn)動(dòng)功能[10],借鑒祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)針灸治療經(jīng)驗(yàn)[11],經(jīng)靜脈營養(yǎng)支持、營養(yǎng)神經(jīng)及針灸聯(lián)合治療后好轉(zhuǎn)。腹膜后區(qū)域神經(jīng)分布廣泛,切除腫瘤的同時(shí)腹腔神經(jīng)叢容易受損,導(dǎo)致正常胃腸動(dòng)力會(huì)受影響,建議術(shù)中動(dòng)作輕柔、精細(xì)解剖、保護(hù)神經(jīng)叢的完整性,從而減少胃癱的發(fā)生概率。腔鏡組1例因腫瘤緊鄰輸尿管,術(shù)中輸尿管無明顯損傷,術(shù)后2周出現(xiàn)腰痛,檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管擴(kuò)張、腎積水,放置輸尿管支架后病情緩解。分析原因考慮為術(shù)中超聲刀的局部熱效應(yīng)導(dǎo)致鄰近輸尿管損傷,對于輸尿管附近的腫瘤,建議仔細(xì)解剖出輸尿管后再行腫瘤切除,必要時(shí)術(shù)前預(yù)防性放置輸尿管支架。對于緊鄰輸尿管的腹膜后腎周脂肪肉瘤,預(yù)防性放置輸尿管支架,可有效減少術(shù)中輸尿管損傷(P=0.045)[12],對位于腎周或輸尿管附近的腹膜后其他腫瘤的手術(shù)治療亦有參考意義。

良性腹膜后腫瘤根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)率不到3%[4],本組48例隨訪,無復(fù)發(fā),可見,腹膜后良性腫瘤手術(shù)切除治療效果良好。

綜上,在常見的原發(fā)性腹膜后良性腫瘤手術(shù)切除中,腔鏡手術(shù)出血量少,對患者損傷較小,術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)較快。對于腫瘤與周圍組織臟器關(guān)系密切者,開放手術(shù)更為適宜。應(yīng)在術(shù)前充分評估腫瘤情況,選擇合適的手術(shù)方式,根治性切除腫瘤,以期患者達(dá)到長期生存狀態(tài)。