袁俊建 柴 偉

(河北省滄州市中心醫(yī)院肝膽胰外一科,滄州 061000)

胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy,PD)是治療胰頭部、壺腹部、膽總管遠端以及十二指腸等部位惡性腫瘤的最佳術式。隨著腹腔鏡技術的日益精進,國內外各大醫(yī)療中心均已開展腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD),安全性、有效性已得到證實。然而LPD術后胰漏(postoperative pancreatic fistula,POPF)發(fā)生率仍較高。合理選擇胰腸吻合方式可降低POPF發(fā)生率。既往腹腔鏡下各種胰腸吻合方法報道眾多,目前沒有一種吻合方式作為腹腔鏡下操作的統(tǒng)一標準,不同患者胰腺質地、厚度,胰管直徑個體差異性大,造成同樣吻合方法在鏡下操作難度和吻合效果不盡相同,其中胰腸吻合是手術關鍵技術之一,腹腔鏡下縫合難度系數高,不易學習掌握。我們根據胰腸吻合及鏡下縫合的特點,改進縫線不易拉緊,吻合對合不嚴密,便于鏡下操作與縫合,降低縫合難度,分層縫合逐步收緊縫線,減少縫線對胰腺組織的切割。2020年1月～2022年7月我院在汲取301式縫合及洪氏一針法的基礎上在62例LPD術中采用改進胰管空腸黏膜吻合,報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組62例,男42例,女20例。年齡43～78歲,(63.2±8.0)歲。BMI 20.3～28.9,24.52±2.69。38例腹痛、進行性皮膚鞏膜黃染,伴皮膚瘙癢;12例上腹部脹滿不適、納差,進行性消瘦;11例大便潛血陽性;1例無癥狀,體檢腹部CT示十二指腸乳頭肥大。胃鏡檢查提示十二指腸乳頭附近新生物,直徑約12 mm,病理診斷十二指腸腺癌11例;腹部CT結合超聲內鏡提示十二指腸壺腹部占位11例(最大直徑1～2 cm);胃鏡檢查提示遠端胃癌,腹部CT提示胃竇侵犯胰頭十二指腸區(qū)域1例;CT和MRCP檢查診斷膽總管下段占位18例(最大直徑0.5～1.5 cm),胰頭占位21例(最大直徑0.8～3 cm)。術前血總膽紅素20.0～440.3 μmol/L(我院正常值3.4～20 μmol/L),平均162.32 μmol/L;血白蛋白20～30 g/L 8例(我院正常值35～55 g/L);血紅蛋白80～100 g/L(我院正常值110～160 g/L)11例,術前均糾正至正常范圍內。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。15例術前血總膽紅素>300 μmol/L行膽囊穿刺置管引流減黃治療,待血總膽紅素<200 μmol/L后手術治療。合并糖尿病17例,原發(fā)性高血壓5例,冠心病1例。有腹部手術史2例。

病例選擇標準:胰頭腫瘤直徑≤3 cm;膽管下端腫瘤或壺腹周圍癌,十二指腸腫瘤≤3 cm,無肝臟、腹膜及網膜等轉移,腹腔動脈、下腔靜脈、門靜脈及 腸系膜上動靜脈等無受侵征象,無遠處轉移。

1.2 方法

所有患者均完善術前常規(guī)實驗室檢查及心肺功能檢測,術前評估均可耐受全麻手術。全麻,平臥分腿位。采用常規(guī)五孔法,氣腹壓力為10～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。3D腹腔鏡(德國Karl Storz 3D高清電子腹腔鏡)下胰十二指腸切除術按照根治手術流程[1]進行,具體胰腸吻合操作如下:①超聲刀逐步離斷胰腺,接近胰管附近,改為剪刀銳性離斷,避免胰管閉合找尋困難,離斷胰后殘端面縫扎或電凝止血,胰腺殘端游離1 cm。②胰管引流管置入:胰液引流管采用的是輸液管,將軟塑料管拉長以便于置入胰管,回縮后正好貼合撐起胰管,對于胰管直徑較細的患者,采用頭皮針的軟塑料管。引流管剪3～4個側孔,插入前會剪一斜形口以便更容易插入。③固定胰管引流管,按洪氏一針法固定胰管內引流管,即自胰管12點進針,6點出針貫穿縫合固定。輕微牽拉引流掛無脫出,如縫合困難,可以繞線捆扎胰管及引流管(圖1)。④距胰腺斷面0.5～1.0 cm中間處縫合胰腺殘端組織,沿胰腺斷面水平方向貫穿胰腺間斷“U”縫合2～3針,俗稱“打樁縫合”(圖2),縫合后輕輕牽拉引流管,檢查是否縫合上胰管引流管。⑤應用4-0 Prolene線,長25～28 cm,在胰腺斷端上緣緊貼打樁縫合線外側進針、貫穿胰腺全層出針,對應空腸漿肌層后側進針、腹側出針,線尾由助手經trocar體外牽引;連續(xù)胰腺斷端后壁空腸漿肌層后壁縫合,依據胰腺上緣與胰管開口間距離一般縫合2～3針。第1針入出針時在打樁線外側,縫合胰腺后壁時每一針均跨越打樁線外側,貼近胰管時保持胰管略放射狀縫合,不必追求2針縫合平面完全平行。繼續(xù)胰管開口與胰腺下緣間距離縫合,至此完成胰腺斷端后壁及空腸后壁漿肌層自上而下的連續(xù)縫合,一般縫合2～3針。全程無需收緊縫線,后壁縫合完成后與助手一同緩慢收緊縫線(圖3,4)。⑥用電凝鉤在胰管對應的空腸對系膜側腸壁適當大小開口,開口應用5-0可吸收縫線進行全層荷包縫合(圖5),置入胰管支撐管后收緊荷包縫線并打結。⑦由胰腺下緣自上而下連續(xù)縫合胰腺斷端前壁及空腸前壁漿肌層,每次胰腺腹側入針時跨越打樁縫合線,縫至胰腺上緣,再次緩慢收緊縫線,與線尾打結,完成胰腺縫合(圖6～9)。改進胰腸吻合冠狀位縫合效果(圖10)。

圖1 洪氏一針法固定胰管 圖2 貫穿胰腺打樁縫合 圖3 縫合胰腺上緣前壁 圖4 縫合胰腺上緣后壁 圖5 荷包全層縫合空腸切口 圖6 縫合胰腺下緣前壁 圖7 完成胰腸吻合圖8 胰腺后壁連續(xù)縫合 圖9 胰腺前壁連續(xù)縫合 圖10 胰腸吻合冠狀位C形包裹

術后抗生素抗感染,患者體溫及血常規(guī)均正常停用抗生素。術后均留置三腔胃管,術后第2天均開放胃腸道,給予糖鹽水,營養(yǎng)支持,采用腸外與腸內營養(yǎng)相結合,腸蠕動恢復后逐步過渡至經口進食。術后常規(guī)給與生長抑素連續(xù)3 d靜脈點滴。常規(guī)復查術后第1、2、3、5、7天腹腔引流淀粉酶情況。術后7 d復查腹部CT,如無包裹性積液,淀粉酶<300 U/L,引流量<20 ml/d,拔除腹腔引流管。

1.3 觀察指標

POPF診斷標準參照《國際胰漏研究組標準》[2],即術后≥3 d腹腔引流液中淀粉酶濃度高于正常血清淀粉酶濃度上限3倍及以上,并導致臨床并發(fā)癥從而改變臨床治療方案或需要介入和手術治療。胃排空障礙、膽漏、胰腺術后出血診斷標準按照《胰腺術后外科常見并發(fā)癥診治及預防的專家共識(2017)》[3]。

2 結果

62例均在完全腹腔鏡下完成標本切除,消化道重建,無中轉開腹。手術時間(247.1±30.2)min,胰腸吻合時間(12.6±4.7)min。術中出血量(189±66)ml,術中無輸血病例。術中由同一術者統(tǒng)一評估胰腺的質地軟硬程度,術后切除標本測量胰腺切面主胰管直徑,30例主胰管2～3 mm,32例3～5 mm;45例胰腺厚度1.5～2.0 cm,17例2.1～2.5 cm。

術后胰漏A級(生化漏)59例,B級3例(表1)。胰腺周圍引流管引流量20～100 ml/d,平均30 ml/d,延長帶管時間,超聲引導下腹腔積液再次穿刺引流。術后并發(fā)癥Clavien-Dindo分級:Ⅰ級40例,Ⅱ級18例,Ⅲ級4例。除胰漏外其他并發(fā)癥11例:胃腸排空延遲4例(6.4%),膽漏3例(4.8%),腹腔感染1例(1.6%),術后出血1例(1.6%),肺部感染2例(3.2%)。術后住院時間(12.3±4.7)d。術后未發(fā)生腹腔出血及死亡病例。術后病理:胰頭癌13例,胰腺肉瘤1例,胰腺局灶導管上皮非典型增生1例,腫塊性胰腺炎5例,膽管癌17例,膽管腺瘤1例,十二指腸癌11例,十二指腸間質瘤1例,十二指腸壺腹部癌10例,胰管黏液性乳頭狀瘤(主胰管型)1例,胃癌侵犯胰頭部1例。62例胰腸吻合口均順利愈合。術后1周腹部彩超檢查均未發(fā)現胰腺殘端周圍包裹性積液。62例術后隨訪3～12個月,每3個月復查肝功能、上腹部增強CT,均無腹瀉、急慢性胰腺炎、胰管結石等胰腺外分泌功能受阻礙的臨床表現。

表1 術后引流液淀粉酶 U/L

3 討論

LPD是腹部外科最復雜手術中之一,局部解剖復雜,毗鄰重要血管眾多,手術過程繁瑣,術后并發(fā)癥多。手術主要包括瘤體的切除和消化道重建2個重要部分,胰腸吻合(pancreaticojejunostomy,PJ)既是消化道重建的難點,也是決定手術效果的關鍵。PJ的改進近年來也層出不窮,國內外報道已有50多種,但還沒有一種方法能夠完全避免胰漏的發(fā)生。POPF是LPD術后發(fā)生率最高和后果最嚴重的并發(fā)癥,也是決定胰腺切除術后預后的重要因素。PJ的方式又是決定胰漏發(fā)生率的重要因素,目前主流的PJ方式主要有:套入式胰腸吻合、捆綁式胰腸吻合、胰管空腸黏膜吻合[4],其中有代表性的是華中陳氏胰腸吻合術、上海姜氏吻合術、浙江洪氏一針法胰腸吻合法、北京301式胰腸吻合法、西北岳式降落傘胰腸吻合法,各有所長,外科醫(yī)生常常需要根據病人的胰腺質地、胰腺斷面大小以及胰管直徑等情況選擇合理的吻合方式,改良方法多達30余種,沒有一種吻合方式是通用的。本組是在汲取301式縫合和洪氏一針法基礎上在LPD中聯合應用,取得不錯的臨床效果。

3.1 主流胰腸吻合方式比較

目前,主流胰腸吻合有 3 種吻合方式,即胰管-空腸黏膜吻合、捆綁式胰腸吻合和套入式胰腸吻合。胰管-空腸黏膜吻合為目前倡導的吻合,無論哪種吻合方法,在腹腔鏡下吻合都到一定限制,耗時、操作困難、學習曲線長的困境。

301式縫合由北京301醫(yī)院劉榮等[5]提出的PJ法:胰腸吻合耗時短、步驟簡單,操作易行。連續(xù)縫合張力均勻,有助于組織對合嚴密,避免反復打結,對LPD和PD均非常實用。對基層醫(yī)院或腹腔鏡技術掌握尚不熟練者,術中縫線牽拉力度,助手牽拉暴露組織副損傷,吻合效果仍有較高的要求。

浙江洪氏一針PJ法由浙江大學邵逸夫醫(yī)院洪德飛所創(chuàng),屬于胰管腸黏膜吻合法[6]。他認為主流的導管對黏膜吻合愈合機理是空腸漿肌層及胰腺斷面組織形成的粘連性愈合而非生長性愈合,把胰管支撐管變?yōu)檎嬲囊纫阂鞴?將胰液引流管套入到小腸荷包內,類似于胰管小腸黏膜吻合術,起到促進胰管與空腸黏膜愈合的作用,提出“瘺管愈合學說”。根據胰漏愈合學說進行改進的 PJ方式。要求胰管內引流,通過貫穿縫合妥善固定胰管引流管,將空腸黏膜與胰管通過引流管為媒介對攏在一起,不直接縫合空腸黏膜與胰管。胰液通過胰管順利引流人空腸,有效防止腸液與胰腺創(chuàng)面接觸,從而減少胰腺創(chuàng)面出血,降低B、C級胰漏的發(fā)生率。

3.2 胰管空腸黏膜吻合方式的優(yōu)點

此方式在于可以在一定程度上避免胰液及腸液對于胰腺殘端的腐蝕作用,降低術后胰腺斷端出血的發(fā)生率;套入式吻合、捆綁式吻合均需要手指感覺縫線的松緊度,該操作無法在全腔鏡手術下實施,胰管空腸黏膜吻合方式避免該弊端。在操作步驟上較于其他2種吻合方式相對較繁瑣,為盡量簡化操作步驟,降低吻合難度,利于在鏡下實施,從而縮短胰腸吻合時間,增加該術式的可復制性,同時需要保證吻合的安全性,減少術后并發(fā)癥的發(fā)生率,我們基于此進行胰腸吻合法改進。結合自身的臨床經驗,提出一種改進的PJ方法。此方法應用洪氏一針法將胰管、空腸與胰液引流管形成人工瘺管后,采用301式縫合技術,使胰腺斷面被空腸“C”形包繞,胰腺斷面與空腸漿膜層貼合的更為緊密,減少兩者間的無效腔,減少副胰管、次級胰管滲出的胰液對胰腺斷面及空腸漿膜層的腐蝕。

胰管對空腸黏膜吻合由于吻合口黏膜對黏膜,所以滿足正常生理狀態(tài),更有利于愈合,且胰腺斷面未浸泡于腸液中,避免受其侵蝕而出現吻合口漏、出血等并發(fā)癥。但這種 PJ 方式也有自身不足之處,僅將主胰管與空腸進行吻合,副胰管、次級胰管尚未解決,滲出的胰液聚集在胰腺斷面與空腸間的無效腔不斷侵蝕吻合口,造成吻合口難以愈合。該方式受胰管直徑影響,直徑>3 mm 吻合效果較好,直徑≤3 mm 時,術中難以分離出胰管,艱難分離后行 PJ 難度很大,并且術后易造成吻合口相對狹窄及引流不暢,從而增加 POPF 的風險。如果胰腺質地過軟,縫合時牽拉胰腺易導致撕脫,影響吻合效果。

3.3 改進胰腸吻合技術的要點

我們借鑒301式縫合技術和洪氏一針法理念,結合自身的臨床經驗,提出一種改良的 PJ方法,總結經驗如下。⑴使用4-0 Prolene單針縫線連續(xù)縫合:Prolene線本是雙針縫線,本法剪去一端縫針,限制長度避免縫線打結影響順滑性,減輕收緊縫線的困難和線結對組織的損傷,具有一定彈性,抗拉性強,摩擦力小,避免縫線過緊導致的組織撕裂和縫線過松導致的胰液、腸液外滲。連續(xù)縫合優(yōu)勢:①張力可以均勻分配每一針縫線,利于組織對合嚴密,尤其是胰腺組織比較脆弱者避免造成組織切割。②連續(xù)縫合便于術者把握縫合的針距和邊距,省去縫合打結的步驟,既節(jié)省時間,又便于術者熟悉手感。③縫線不可吸收,對周圍組織反應小,不會受消化液的影響降低吻合口的縫合質量。⑵縫合打樁線:此項操作是改良吻合方式的不可或缺的步驟,作用在于:①壓迫胰腺斷面部分副胰管、次級胰管及血管,減少胰液滲出及血管滲血;②縫合胰腺斷面與空腸時,可幫助分解縫合時橫向拉力,可避免胰腺組織滑脫及撕扯;③變相壓縮改變局部胰腺質地,從而解除胰腺質地軟病例的限制;④在置入胰管引流管時線結起到提拉作用,有助于胰腺斷面的暴露,便于引流管插入。根據我們的經驗,橫斷胰腺斷面的滲血可用雙極電凝燒灼止血或縫扎止血,縫合胰腺組織過程中也會有裸露的血管滲血,我們在胰腸吻合前采取此處理方法,基本無出血,即使輕微出血也無需處理,待縫線收緊后都能自行停止。⑶胰腺斷面空腸縫合,總結為“1線1結”:即用1根Prolene線全程縫合,縫合完畢與自身線尾打1個結;“2層縫合2次收線”:即胰腺斷面及空腸前后壁兩層連續(xù)縫合,先縫合后壁后收緊縫線,再次縫合前壁再收緊縫線,胰腺斷面分兩次縫合直視下有效貫穿胰腺并跨越打樁縫合線外側,縫合邊距時空腸漿肌層出針距離要略寬于胰腺斷面1/2,便于縫合后空腸包埋于胰腺斷面。另外,前后壁兩側連續(xù)縫合時跨度交界線,部分區(qū)域重疊縫合,便于空腸與胰腺斷面充分貼合?；谝认俚?層縫合,遂解除對胰腺厚度對縫針貫穿胰腺的限制,而且縫合后壁時可以基于打樁線為標志,每一針都在直視下縫合,保證了提高縫合質量。吻合結束后,裁剪部分網膜組織予以吻合口周圍包繞,利于形成包裹,減少滲出胰液滲出對周圍擴散,進而減少因 POPF 而引發(fā)的出血、感染等并發(fā)癥。羅海峰等[7]報道術后第1天腹腔引流液淀粉酶含量≥600 U/L是影響胰十二指腸切除術后胰漏發(fā)生的獨立危險因素。我們在術后第1、2、3天測定引流液量20～50 ml,淀粉酶數值區(qū)間大部分在100 U/L,充分證明胰管引流管引流通暢以及胰腺斷面組織對合嚴密,減少胰漏發(fā)生。

3.4 改進胰腸吻合法體會

①降低胰腺質地對手術操作的影響,解除軟質胰腺對縫合時穩(wěn)定性的限制,變相壓縮改變局部胰腺質地,從而解除胰腺質地軟病例的限制,術中易于縫合固定,減少胰腺術后外分泌對胰腸吻合口效果的影響。②Prolene線為單股不可吸收聚丙烯縫合線,對于胰液膽汁混合液接觸后抗張強度高,對周圍組織反應小,不會因消化液浸泡后張力降低導致吻合口對合不良。③既可以壓迫胰腺斷面部分減少胰液滲出及血管滲血,又可以縫合胰腺斷面與空腸時,可幫助分解縫合時橫向拉力,可避免胰腺組織滑脫及撕扯,同時保持很好抗張力。④吻合貫穿組織少,每一針都在直視下完成,縫合術野顯露良好,無視覺死角,避免縫合過程中血管損傷。⑤連續(xù)縫合便于保持縫合效率及節(jié)奏,只需保持合適的邊距和針距,前壁后壁分別收緊一次,保證縫線與組織間的張力均勻分布,從而確保吻合的嚴密和可靠。⑥綜合301式縫合技術和洪氏一針法的優(yōu)點,保證術后胰漏發(fā)生前提下,便于更多青年醫(yī)生掌握,降低難度系數,縮短學習曲線。

本組62例LPD胰腸吻合過程中除助手輔助收線和打結外,全程均由術者獨立完成,無需過多輔助和視野暴露,術中胰腸吻合操作時間(12.6±4.7)min,與劉榮等[5]報道的“單針全層PJ法”、張建生等[8]報道的“降落傘式雙荷包胰管空腸吻合”、劉建華等[9]報道“雙針PJ法”、王廣偉等[10]報道的“降落傘式縫合法”的胰腸吻合時間相近。術后發(fā)生B級胰漏3例(4.8%),與上述文獻報道相當,證明改進PJ方式是安全可靠的。另外,3D腹腔鏡為我們提供獨特的視角圖像及放大效果,提供更多視覺信息,便于分清楚組織器官距離關系,良好的三位視覺及深度感知,更加利于鏡下縫合,有效縮短PJ時間。

沒有任何一種吻合方式放之四海而皆準,臨床應用中應具體情況具體分析,爭取做到個體化吻合方式,我們采用的胰腸吻合法,汲取“301式縫合”和“陳氏縫合技術”優(yōu)點,操作相對較簡單,不增加PJ手術時間,吻合安全可靠,臨床可復制性強,在3D腹腔鏡下操作尤其適用于青年醫(yī)師應用和掌握,值得在完全腹腔鏡胰十二指腸切除術中推廣應用。