胡謝佳 喻曉芬

達芬奇機器人手術系統(tǒng)（DVSS）以3D高清可視系統(tǒng)擴展手術視野，彌補傳統(tǒng)腹腔鏡平面視野缺陷，使術野更清晰、真實；多向仿真機械手腕操作及過濾主刀醫(yī)生手部震顫彌補傳統(tǒng)腹腔鏡器械靈巧度缺陷，使操作更穩(wěn)定、分離更精細、縫合更精準，有利于更好地保護重要解剖結(jié)構(gòu)，重建臟器生理功能，已經(jīng)廣泛應用于泌尿外科手術領域［1-2］。第三代DVSS輔助腹腔鏡下尿路手術時，床旁移動平臺由患者尾側(cè)置入，手術體位采用患者雙下肢外展60°～70°的分腿臥位，為充分利用重力作用及器官間隙與潛在腔隙暴露手術視野，術中需最大限度調(diào)整手術床的頭低足高傾斜度。DVSS輔助腹腔鏡手術中二氧化碳氣腹、強迫手術體位、手術操作、麻醉及疾病性質(zhì)等多種因素可增加血液粘稠度、損傷靜脈內(nèi)膜、延緩下肢靜脈血液回流，誘發(fā)下肢深靜脈血栓（DVT）［3］。DVT是引起繼發(fā)肺血栓栓塞癥（PTE）的主要血栓來源，一旦發(fā)生PTE，如果診治不及時，患者預后極其兇險，是院內(nèi)非預期死亡的重要原因，因此積極采取綜合預防措施非常重要［4］。本研究采用招募健康志愿者的方式，比較DVSS輔助腹腔鏡下尿路手術兩種體位對股靜脈血流動力學的影響，為其在臨床應用中提供可行性和實用性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)本院倫理委員會審查并批準，測試前志愿者均詳細了解實驗方案并簽署知情同意書，符合《赫爾辛基宣言》要求。納入標準：（1）自愿參加并配合研究需要者；（2）雙下肢活動正常者；（3）體質(zhì)指數(shù)在正常范圍（18.5～23.9kg/m2）者。排除標準：（1）主訴有慢性靜脈功能不全、深靜脈血栓形成史或左側(cè)下肢靜脈曲張手術史、腿部潰瘍、腫瘤、手術史者；（2）下肢靜脈彩超檢查，存在血管狹窄、深靜脈血栓或反流嚴重者；（3）伴有基礎疾病包括高血壓、糖尿病、血管炎等者。（4）頭低足高臥位持續(xù)時間未達到實驗要求者。共招募健康志愿者96名，包括醫(yī)生、護士、實習生、轉(zhuǎn)運工人、保潔工人等各崗位人員，其中男57例，女39例；年齡23～58歲，平均（36.7±10.3）歲；體質(zhì)指數(shù)19.1～23.9 kg/m2；平均（22.4±1.0）kg/m2。

1.2 方法 采用自身對照研究。（1）測試前，告知志愿者研究目的及實驗流程，以便取得志愿者配合，并保持測試環(huán)境安靜，1名通過培訓的研究者實施體位安置，1名通過培訓的研究者調(diào)查志愿者的舒適度。（2）實驗用手術床的頭板與背板銜接處，背板與腿板銜接處，左腿板與右腿板能活動；體位用品：角度測量器、膝枕、頭枕各1個，肩擋及肩擋固定器、馬鐙形多功能腿架（OTJ-001，天津）及固定器各2個，約束帶2根，棉墊6塊，45 cm×25 cm×12 cm海綿軟枕1個。（3）體位安置前評估志愿者髖關節(jié)、膝關節(jié)活動范圍，是否有青光眼等高眼壓病史。（4）平臥位：志愿者頭部置頭枕，頭和頸椎處于水平中立位，上肢掌心朝身體兩側(cè)，肘部微屈中單固定，膝下墊膝枕，膝關節(jié)上5 cm約束帶固定，松緊以容納1指為宜。（5）頭低足高截石位：在平臥位的基礎上，雙側(cè)肩部置棉墊后用肩托固定，大腿根部齊背板邊緣，髖關節(jié)平面放置馬鐙形多功能腿架，托腿板調(diào)整至合適角度后將志愿者腓腸肌置于墊有睹喱墊的托腿板上，要求雙下肢外展60°～70°，膝關節(jié)彎曲110°～120°，詢問志愿者的舒適度，直至志愿者主訴舒適，約束帶妥善固定膝關節(jié)下3～5 cm處，雙側(cè)腘窩及約束帶與皮膚接觸處安置棉墊在低平截石位的基礎上，將手術床調(diào)節(jié)成頭低足高25°～28°后頭背板抬高10°～12°，體位安置完畢用量角器測量體位角度，確保體位角度正確。（6）頭低足高小腿下垂式反弓分腿臥位（以下簡稱：反弓分腿臥位）：在志愿者枕頸部安置45 cm×25 cm×12 cm的海綿軟枕，雙肩緊貼枕頭邊緣，膝關節(jié)置手術床腿板與背板銜接可活動關節(jié)處，頭、頸椎及雙上肢安置與平臥位相同，兩塊活動腿板平行外展30°～35°，使兩下肢成60°～70°夾角，膝關節(jié)下3～5 cm處用約束帶妥善固定，雙側(cè)腘窩及約束帶與皮膚接觸處安置棉墊，調(diào)整手術床為頭低足高25°～28°，頭背板抬高10°～12°，雙腿板向下調(diào)節(jié)使膝關節(jié)屈曲120°～130°，要求大腿保持水平，以膝關節(jié)為支點，小腿自然下垂，即成為反弓分腿臥位，體位安置完畢用量角器測量體位角度，確保體位角度正確 。

1.3 超聲檢查 采用美國ATL公司生產(chǎn)的超聲診斷儀（HDll000），用4.0 Mhz超聲探頭，在接近下肢卵圓窩和恥骨結(jié)節(jié)外下方3.5 cm，于大隱靜脈匯入股靜脈處近側(cè)端，通過二維超聲橫切測量左側(cè)股靜脈內(nèi)徑（D），后調(diào)整探頭至指定方位（與血流夾角52°），應用脈沖多普勒檢查測股靜脈血流速度（V）。

1.4 評價指標及資料收集方法 （1）依序測定志愿者平臥位、頭低足高截石位、反弓分腿臥位各15 min時左側(cè)股靜脈內(nèi)徑及血流速度，利用公式Q=Vπ（D/2）2計算出左側(cè)股靜脈單位時間的血流量（Q）。（2）舒適度：自行設計舒適度數(shù)字評分表，分為3級。0級：無不適；1級：不舒適，腰背部有輕微酸痛感或有肢體受牽拉感，但能夠忍受；2級：嚴重不適，腰背部酸痛較重，甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、心悸、肢體麻木等癥狀。志愿者測試血流動力學指標后，入示教室，1名固定研究者采用統(tǒng)一指導語向志愿者解釋調(diào)查目的、意義及問卷填寫方法，志愿者獨立填寫，若志愿者對問卷條目存在疑問，由研究者采用統(tǒng)一指導語講解，若志愿者獨立填寫存在困難，由研究者不加任何暗示地朗讀，志愿者獨立做出選擇，當場回收，共發(fā)放調(diào)查問卷96份，回收有效問卷96份，有效回收率100.00%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；計量資料以（）表示，組間比較采用方差分析（ANOVA），使用Bonferroni’s進行多組比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3種體位左側(cè)股靜脈血流動力學變化比較 見表1。

表1 3種體位左側(cè)股靜脈血流動力學變化比較［（），n=96］

表1 3種體位左側(cè)股靜脈血流動力學變化比較［（），n=96］

注：與反弓分腿臥位比較，*P＜0.001

體位股靜脈內(nèi)徑（mm）平均血流速度（cm/s）平均血流量（mL/s）平臥位7.45±0.22*23.38±1.59*10.16±0.61*頭低足高截石位7.37±0.26*23.95±1.69*10.18±0.49*反弓分腿臥位7.11±0.2027.59±1.9411.00±1.04

2.2 3種體位舒適度比較 見表2。

表2 3種體位舒適度比較［n（%），n=96］

3 討論

靜脈血流滯緩、血液高凝狀態(tài)以及靜脈壁損傷是DVT形成的三要素，下肢是最常見的DVT發(fā)生部位，下肢DVT因其較高的致殘率、致死率是圍術期重點防治的并發(fā)癥之一［5］。手術造成血液成分的改變，可激活發(fā)生VTE的三要素［6］，手術患者術后發(fā)生下肢DVT的風險高達20%～70%［7］，有效的早期預防，可使DVT發(fā)生率降低30%～80%［8-9］，其中基礎預防是預防DVT的基礎形式和有效方法［10］。護理行為可直接影響患者DVT的發(fā)生率和治愈率［11］。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，志愿者反弓分腿臥位時股靜脈內(nèi)徑較平臥位、頭低足高截石位明顯變細，平均血流速度及平均血流量增加，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。頭低足高臥位時，在重力作用下，下肢靜脈血流速度加快，血流量增加，股靜脈直徑變細，截石位時髖關節(jié)外展、外旋，可能牽拉甚至擠壓股靜脈，造成股靜脈直徑變細，血流速度變慢，血流量減少，血液回流受阻，血液瘀滯，繼之股靜脈直徑擴張，股靜脈直徑擴張可使血管發(fā)生微撕裂，導致膠原纖維暴露［12］，為下肢靜脈血栓形成提供條件；反弓分腿臥位時大腿保持水平，髖關節(jié)處于生理功能位，避免了大腿處形成角度對髖關節(jié)和大腿肌肉、骨骼造成牽拉，同時腿部得到了良好支撐，有效地分散了腿部的重量，以膝關節(jié)為支點，避免了腓腸肌支撐腿部所有重量所致的腓腸肌壓力增加等缺陷；另一方面，平臥位時腰背部及肢體處于生理功能位，因此志愿者均未感到不適，頭低足高截石位依靠肩托受力點組織對抗重力作用下產(chǎn)生的體位向頭側(cè)滑脫的力量，肩托部受力點組織受壓增加了不舒適感，反弓分腿臥位依托小腿下垂與軀干形成反弓狀態(tài)，避免頭低位重力作用產(chǎn)生體位向頭側(cè)滑脫的可能，同時雙肩緊貼安置在枕頸部枕頭的邊緣，利用患者自身力量固定了肩部枕頭，進一步對抗重力作用產(chǎn)生體位向頭側(cè)滑脫的力量，避免了因肩托部受力點組織長時間受壓導致的不舒適感。機器人輔助腹腔鏡下尿路手術術中人工氣腹使腹內(nèi)壓力增加，直接壓迫下腔靜脈及兩側(cè)髂靜脈，雙下肢及盆腔靜脈血液回流受阻；另一方面機器人輔助腹腔鏡下尿路手術在全身麻醉下實施，全身麻醉可導致周圍靜脈擴張，術中使用肌松藥物，使肌肉松弛，收縮功能喪失，靜脈回流明顯減慢，靜脈血液瘀滯。本研究結(jié)果顯示，在機器人輔助腹腔鏡下尿路手術中采用反弓分腿臥位較頭低足高截石位，能在一定程度上緩解人工氣腹及全身麻醉導致的下肢靜脈血液回流受阻。

在機器人手術中，保證患者體位安全是手術室護理人員的重要職責［13］。機器人手術體位既要保持人體正常的生理彎曲及生理軸線，維持各肢體、關節(jié)的生理功能體位，防止過度牽拉、扭曲及血管神經(jīng)損傷［14］，又不能阻礙機器人通道、觀察機械臂的移動，同時需滿足醫(yī)師的手術要求，不能造成患者的損傷或機械臂的損害等，既是機器人手術體位安置的要求，也是預防DVT的基本預防措施之一。本研究結(jié)果來自于健康志愿者，其與手術患者在生理狀況、身體機能等方面存在一定差異，同時，本次研究的志愿者BMI在正常范圍內(nèi)，因此，DVSS輔助腹腔鏡下尿路手術的肥胖患者，反弓分腿臥位的安全性有待研究。本研究團隊下一步將針對以上問題，進行進一步的研究，以期為反弓分腿臥位在機器人輔助腹腔鏡下尿路手術術中提供更加充足的數(shù)據(jù)支持和臨床應用資料。