于歡歡，唐緒妹，張?chǎng)?，周?/p>

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800）

血液腫瘤指發(fā)生在血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，受環(huán)境、遺傳等多種因素影響，具有患病率較高、并發(fā)癥多、治療困難的特點(diǎn)[1]。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是一種常見(jiàn)的導(dǎo)管置入方式，可以減少藥物帶來(lái)的刺激，避免反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的生理和心理不適，因此常用于血液腫瘤患者的化療[2]。雖然PICC較為安全，但臨床應(yīng)用過(guò)程中仍有可能發(fā)生感染、血栓、穿刺點(diǎn)滲血、導(dǎo)管堵塞、皮膚損傷等置管相關(guān)并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)有20%～40%的PICC患者發(fā)生過(guò)程度不一的相關(guān)并發(fā)癥[3]。血液腫瘤患者由于用藥的特殊性及免疫力下降等，增加了靜脈血栓和血流感染等PICC并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。為減少PICC并發(fā)癥相關(guān)死亡事件、改善患者預(yù)后，制訂完善、有效、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)念A(yù)防措施非常必要。目前，尚缺少關(guān)于預(yù)防血液腫瘤患者PICC并發(fā)癥的證據(jù)總結(jié)類研究。因此，本研究篩選國(guó)內(nèi)外關(guān)于血液腫瘤患者PICC并發(fā)癥預(yù)防的相關(guān)文獻(xiàn)，運(yùn)用循證方法提取整理相關(guān)最佳證據(jù)，旨在為臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 根據(jù)“6S證據(jù)模型[5]”檢索建庫(kù)至2022年6月30日血液腫瘤患者PICC并發(fā)癥預(yù)防的相關(guān)文獻(xiàn)。以（“血液腫瘤”O(jiān)R“血液系統(tǒng)癌癥”）AND（“PICC”O(jiān)R“經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管”O(jiān)R“并發(fā)癥預(yù)防”O(jiān)R“血管導(dǎo)管”O(jiān)R“靜脈導(dǎo)管”O(jiān)R“輸液治療”）為中文檢索式，(“blood tumor”O(jiān)R“blood cancer”) AND(“PICC”O(jiān)R“peripherally inserted central catheter”O(jiān)R“prevention of complication”O(jiān)R“vascular catheter”O(jiān)R“venous catheter”O(jiān)R“infusion therapy”)為英文檢索式，檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)脈通、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）、國(guó)際指南協(xié)作、蘇格蘭校際指南、WHO網(wǎng)站、BMJ（Best Practice）、Up To Date、Embase、PubMed、Web of Science、Cochrane Library等網(wǎng)站及數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 采用PICO模式確立本研究問(wèn)題。研究對(duì)象P（participant）：行PICC治療的血液腫瘤患者；干預(yù)措施I（intervention）：預(yù)防PICC相關(guān)并發(fā)癥的措施；備選措施C（comparison）：預(yù)防PICC相關(guān)并發(fā)癥的常規(guī)措施；結(jié)局指標(biāo)O（outcome）：患者PICC相關(guān)并發(fā)癥，如靜脈血栓發(fā)生率、血流感染發(fā)生率。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①包含PICC治療的血液腫瘤患者；②研究?jī)?nèi)容為PICC相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防措施；③文獻(xiàn)類型包括指南、專家共識(shí)、最佳實(shí)踐、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)。排除信息不全的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) ①指南：采用臨床指南研究與評(píng)估系統(tǒng)Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)得分分為3級(jí)：A級(jí)為6個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分均≥60%，可直接推薦；B級(jí)為得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè)，但有得分＜60%的領(lǐng)域；C級(jí)為得分＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè)[6]。②系統(tǒng)評(píng)價(jià)：采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)估工具（Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMSTAR）[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該工具共11個(gè)條目，采用“是”“否”“不清楚”及“不適用”進(jìn)行判定。③干預(yù)性研究：采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心干預(yù)性研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016）[8-9]進(jìn)行評(píng)價(jià)，類實(shí)驗(yàn)研究包含9個(gè)評(píng)價(jià)條目，隨機(jī)對(duì)照研究包含13個(gè)評(píng)價(jià)條目，均采用“是”“否”“不清楚”及“不適用”進(jìn)行判定。④專家共識(shí)：采用JBI專家意見(jiàn)和專家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該工具共6個(gè)條目，采用“是”“否”“不清楚”及“不適用”進(jìn)行判定。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)人員均接受過(guò)系統(tǒng)的循證護(hù)理培訓(xùn)，指南由4名人員獨(dú)立作出評(píng)價(jià)，其他文獻(xiàn)類型均由2名人員評(píng)定。若意見(jiàn)不一致，則咨詢第三方共同討論解決；若證據(jù)不一致，則按照循證證據(jù)、證據(jù)質(zhì)量、發(fā)表時(shí)間決定。

1.4 證據(jù)匯總 提取篩選后的文獻(xiàn)內(nèi)容，具體信息包括文獻(xiàn)的作者、發(fā)表年份、來(lái)源、文獻(xiàn)類型和主題，并對(duì)文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行分析、概括。由研究組成員進(jìn)行證據(jù)匯總，出現(xiàn)分歧時(shí)，由小組人員開(kāi)會(huì)共同商議決定。采用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)（2014）對(duì)納入證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)并分級(jí)，根據(jù)不同研究設(shè)計(jì)類型分為5個(gè)等級(jí)[11]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 初步獲取673篇文獻(xiàn)，剔除不符合要求的文獻(xiàn)662篇，最終納入文獻(xiàn)11篇，其中指南3篇、系統(tǒng)評(píng)價(jià)3篇、干預(yù)性研究2篇、專家共識(shí)3篇。篩選流程見(jiàn)圖1，文獻(xiàn)具體信息見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征（N=11）

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究3篇指南推薦等級(jí)均為A級(jí)；3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)各條目均為“是”，質(zhì)量佳；3篇專家共識(shí)整體質(zhì)量較好，詳見(jiàn)表2～4。類實(shí)驗(yàn)性研究高丹等[18]條目6“隨訪完整，如不完整報(bào)告失訪并采取措施”；結(jié)果是“不適用”，其他條目均是“是”，研究質(zhì)量較好。隨機(jī)對(duì)照研究陳敏等[19]條目2“采取分組隱藏”、條目6“對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者采取盲法”結(jié)果均是“不清楚”，條目4“對(duì)研究對(duì)象采取盲法”、條目5“對(duì)干預(yù)者采取盲法”結(jié)果均是不適用，條目9“將所有入組對(duì)象納入結(jié)果分析”結(jié)果是“否”，其他條目均是“是”，研究質(zhì)量較好。以上文獻(xiàn)準(zhǔn)予納入。

表2 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（N=3）

表3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（N=3）

表4 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（N=3）

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果 共匯總PICC評(píng)估與管理、置管前預(yù)防、置管中預(yù)防、置管后預(yù)防和健康教育5個(gè)方面的31條證據(jù)，匯總結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 血液腫瘤患者PICC相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防的最佳證據(jù)匯總

3 討論

3.1 PICC的評(píng)估和管理 PICC作為中長(zhǎng)期靜脈輸液技術(shù)之一，其性價(jià)比高、操作便利，在血液腫瘤患者的治療中被廣泛應(yīng)用[23]。但PICC置管并發(fā)癥也不容忽視，護(hù)理人員操作不熟練、流程不規(guī)范可能引發(fā)患者置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[24]。最佳證據(jù)強(qiáng)調(diào)需要組建專業(yè)的PICC置管小組，以此降低由操作原因帶來(lái)的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12-17,20-21]。張娟等[25]通過(guò)建立護(hù)理專業(yè)小組降低了置管并發(fā)癥發(fā)生率，說(shuō)明對(duì)相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)可提高操作熟練度，使護(hù)理流程更為標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，不僅有利于PICC置管的管理，也可以促進(jìn)初級(jí)護(hù)理人員快速地精進(jìn)技術(shù)、掌握護(hù)理技巧。血液腫瘤患者由于身體狀況、病情、病史的影響，發(fā)生PICC置管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也各不相同。因此，評(píng)估患者發(fā)生PICC置管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)并給予針對(duì)性的護(hù)理至關(guān)重要[12,14,20]。血液腫瘤患者體內(nèi)促進(jìn)骨髓巨核細(xì)胞生成的體液因子水平較高，因此相比其他腫瘤患者更易發(fā)生血栓。在PICC置管中需高度重視血栓并發(fā)癥的發(fā)生，證據(jù)建議可以根據(jù)常見(jiàn)并發(fā)癥使用對(duì)應(yīng)的專業(yè)量表評(píng)估其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如使用Maneval血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)價(jià)患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。江文等[26]研究顯示，評(píng)估患者情況需要根據(jù)穿刺步驟循序漸進(jìn)，從總體到局部的評(píng)估可以全面、清晰地把握患者病情。在評(píng)估患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)需要把握重點(diǎn)指標(biāo)，如患者凝血因子水平、服用抗凝藥物史等，可能影響置管后血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；血液腫瘤患者普遍白細(xì)胞水平較高，且可能合并其他病癥，白細(xì)胞水平、體溫、合并糖尿病等指標(biāo)與患者感染風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)；而反復(fù)插管及穿刺則會(huì)同時(shí)提高感染和血栓風(fēng)險(xiǎn)[27]。研究顯示，血液腫瘤患者在置管1 d到半年后均可能發(fā)生血栓，即血液腫瘤患者血栓發(fā)生并不僅限于置管早期[28]。推薦護(hù)理人員應(yīng)持續(xù)觀察患者情況，落實(shí)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，提高護(hù)理精準(zhǔn)性，并防止患者情況惡化[12,14,20]。

3.2 置管前的預(yù)防措施 本研究根據(jù)置管時(shí)期整理最佳證據(jù)，便于臨床人員實(shí)踐時(shí)參考，其中置管前的預(yù)防措施非常重要。研究報(bào)道發(fā)生置管血栓并發(fā)癥的一般時(shí)間是置管后10～20 d[29]，盡早預(yù)防可以最大限度降低血栓或其他并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。血管腫瘤患者靜脈穿刺時(shí)應(yīng)選擇較粗血管，以降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。在選擇導(dǎo)管時(shí)，也應(yīng)在不影響療效情況下選擇最小的管徑，導(dǎo)管直徑越大或管腔越多，在血管中占據(jù)的體積就越大，可能影響血液流動(dòng)，增加血栓發(fā)生概率[12-13,21-22]。

3.3 置管中的預(yù)防措施 在PICC置管中，醫(yī)護(hù)人員的規(guī)范操作非常重要。首先，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保持置管過(guò)程無(wú)菌。研究報(bào)道用于穿刺點(diǎn)附近皮膚消毒的消毒液種類與置管相關(guān)感染并發(fā)癥的發(fā)生率有關(guān)，多篇權(quán)威文獻(xiàn)將氯己定乙醇溶液列為首選消毒劑[12,14,20,22]。以往研究證明，氯己定乙醇溶液持續(xù)性消毒能力明顯高于其他種類消毒劑，其抗菌譜較廣且抗菌作用強(qiáng)，可明顯降低感染發(fā)生率，如無(wú)明顯禁忌證者可使用濃度0.5%以上的氯己定乙醇溶液作為皮膚消毒液[30]。其次，反復(fù)穿刺會(huì)加大局部創(chuàng)口面積，增加炎癥反應(yīng)，并且損傷血管內(nèi)皮[31]。因此，護(hù)理人員應(yīng)提前評(píng)估患者最佳穿刺部位，避免無(wú)意義的傷害。這對(duì)護(hù)理人員的技術(shù)水平提出了要求，也映證了護(hù)理操作人員專項(xiàng)培訓(xùn)的必要性[12]。PICC穿刺過(guò)程中不確定因素較多，當(dāng)患者血管條件差時(shí)穿刺更加困難，而穿刺時(shí)間長(zhǎng)對(duì)患者血管情況不利，且盲穿可能誤傷血管和神經(jīng)，引起血腫等不良事件。因此，建議有條件的醫(yī)院穿刺時(shí)可使用超聲和心電圖等影像學(xué)技術(shù)輔助[12,16,18,21-22]。項(xiàng)小燕等[32]使用超聲技術(shù)引導(dǎo)成人股靜脈下PICC置管，成功率高且沒(méi)有發(fā)生置管相關(guān)并發(fā)癥。吳賢琳等[33]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示心電圖技術(shù)可以提高定位準(zhǔn)確性，增加置管的一次成功率，避免反復(fù)調(diào)整增加患者痛苦及并發(fā)癥發(fā)生率。

3.4 置管后的預(yù)防措施

3.4.1 敷料 置管完成后，應(yīng)準(zhǔn)確記錄導(dǎo)管具體信息，如操作日期、參數(shù)及責(zé)任人等，確?？勺匪荩岣邍?yán)謹(jǐn)性[12]。置管后相關(guān)維護(hù)措施可影響患者并發(fā)癥發(fā)生情況，其中敷料選擇尤為重要。敷料使用可防止置管后導(dǎo)管脫出并保護(hù)穿刺創(chuàng)口，但不透氣的材質(zhì)可能導(dǎo)致細(xì)菌滋生，增加感染概率。因此，建議敷料應(yīng)使用透氣性好的材質(zhì)[12,14,20,22]。近年來(lái)，一些新型材質(zhì)如軟聚硅酮泡沫及藻酸鈣敷料被證明可以減少穿刺點(diǎn)滲血，藻酸鹽吸收效果較好，其止血性能優(yōu)于普通敷料，可減少出血量、降低污染風(fēng)險(xiǎn)[15]。證據(jù)表明，敷料應(yīng)及時(shí)更換以避免可能的污染[12,14,20]；但在無(wú)明顯污染指征且未超過(guò)證據(jù)推薦天數(shù)時(shí)，敷料不宜頻繁更換，更換次數(shù)太多可能增加不必要的穿刺點(diǎn)暴露風(fēng)險(xiǎn)與皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)，以及增加醫(yī)護(hù)工作負(fù)擔(dān)與患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[34]。在更換敷料時(shí)可使用無(wú)菌醫(yī)用黏膠，以降低皮膚因外力損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但同樣需考慮到經(jīng)濟(jì)成本。

3.4.2 沖封管 應(yīng)盡量減少使用附加裝置，以免增加感染風(fēng)險(xiǎn)，并在使用管路等相關(guān)裝置后規(guī)范消毒并重視沖封管[12,16,20,22]，避免導(dǎo)管堵塞。導(dǎo)管堵塞多為藥物沉淀或靜脈回血造成，據(jù)統(tǒng)計(jì)導(dǎo)管堵塞是造成非計(jì)劃拔管的主要原因之一，嚴(yán)重耗費(fèi)醫(yī)療資源、延誤患者治療時(shí)機(jī)[35]。證據(jù)推薦可用推-停-推的脈沖式方法沖管，這樣有利于清洗管中殘留的蛋白類物質(zhì)，對(duì)于導(dǎo)管堵塞風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，可以適當(dāng)添加抗凝劑（肝素）沖管[36]。采用正壓封管可防止血液回流，使用含有肝素的封管液可延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間，臨床獲益明顯，但需注意患者是否有肝素禁忌證以及可能的出血風(fēng)險(xiǎn)[37]。血液腫瘤患者較健康者抗生素耐藥性強(qiáng)，使用抗菌藥物有可能加劇耐藥程度，不利于患者后續(xù)治療，因此不宜使用抗菌溶液常規(guī)封管[38]。

3.4.3 置管時(shí)間 PICC作為中長(zhǎng)期留置導(dǎo)管，在無(wú)明顯指征時(shí)不宜頻繁更換，以免增加外部感染風(fēng)險(xiǎn)，但證據(jù)也顯示導(dǎo)管留置時(shí)間不應(yīng)超過(guò)6個(gè)月[12,16-17,22]。血液腫瘤患者凝血功能與免疫功能較為不穩(wěn)定，導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但導(dǎo)管材質(zhì)、患者狀態(tài)等均會(huì)對(duì)導(dǎo)管的最佳留置時(shí)間造成影響，且個(gè)體差異較大。因此，臨床上應(yīng)對(duì)患者做出綜合評(píng)估后做出決策[39]。

3.4.4 功能活動(dòng) 血液腫瘤患者常常出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體液流失量大易造成血液凝滯，血栓風(fēng)險(xiǎn)較健康者高。因此，對(duì)于有條件患者建議進(jìn)行肢體活動(dòng)以促進(jìn)血液循環(huán)，多喝水以防止血液凝滯生成血栓，但血液腫瘤患者一般不建議常規(guī)使用抗凝藥物預(yù)防治療[14,21-22]。血液腫瘤患者凝血功能一般存在障礙，部分患者存在出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，使用預(yù)防性抗凝無(wú)明顯獲益，甚至可能增加其他出血性不良事件的風(fēng)險(xiǎn)[40]。

3.5 健康教育 PICC置管時(shí)間較長(zhǎng)，患者依從性差或不重視可能導(dǎo)致導(dǎo)管得不到合適的維護(hù)，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。患者患病后多出現(xiàn)焦慮、無(wú)措心理，且在治療間歇期若未得到外界支持可能會(huì)消極應(yīng)對(duì)治療，忽視導(dǎo)管維護(hù)。因此，證據(jù)建議不僅要為患者講解導(dǎo)管維護(hù)注意事項(xiàng)，更要聯(lián)合患者家屬一起進(jìn)行健康教育[12,14,20]。良好的健康教育可遵循延續(xù)護(hù)理的理念，緊密聯(lián)系醫(yī)患關(guān)系，幫助患者減輕焦慮、恐懼情緒，提高依從性并降低并發(fā)癥發(fā)生率[41]。在健康教育形式和內(nèi)容上，還需持續(xù)創(chuàng)新與改進(jìn)，值得后續(xù)研究進(jìn)一步探索。

4 小結(jié)

本研究從整體評(píng)估與管理、置管前預(yù)防、置管中預(yù)防、置管后預(yù)防和健康教育5個(gè)方面總結(jié)了血液腫瘤患者PICC相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防的最佳證據(jù)，為臨床預(yù)防PICC相關(guān)并發(fā)癥提供了參考依據(jù)，旨在提高患者治療效果、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？紤]到時(shí)間、個(gè)體、地域之間的差異性，臨床實(shí)踐中應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況不斷探索，相關(guān)措施也需進(jìn)一步研究細(xì)化。